【摘要】目的 分析采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥（LSS）的臨床療效，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取蘇州科技城醫(yī)院2018年1月至2023年12月收治的78例單節(jié)段LSS患者，按照抽簽法隨機(jī)將其分為兩組，對照組（39例，采用傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療）和觀察組（39例，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療）。兩組患者均于術(shù)后隨訪

6個月。觀察比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后6個月影像學(xué)參數(shù)、腰椎功能，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者切口長度、手術(shù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥總發(fā)生率更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者椎間隙高度均升高，觀察組較對照組更高，Cobb角均降低，觀察組較對照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者日本骨科協(xié)會（JOA）評分均升高，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分均降低（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療單節(jié)段LSS患者可有效改善椎間隙高度與腰椎曲度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥 ; 經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù) ; 安全性

【中圖分類號】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.20.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.018

腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis， LSS）是臨床常見的腰椎疾病，臨床中采取保守治療，能夠有效緩解水腫和肌肉痙攣，在近期療效方面較為顯著，但是遠(yuǎn)期療效無法達(dá)到預(yù)期。近年來，臨床中LSS采取手術(shù)治療的效果較為理想，常用術(shù)式有全椎板切除術(shù)、椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）等。全椎板切除術(shù)能夠?qū)⒉∽兯韬诉M(jìn)行有效切除，起到快速減壓的作用，但是該術(shù)式因在術(shù)中無法充分顯露解剖結(jié)構(gòu)，極易對血管和神經(jīng)造成損傷[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF經(jīng)皮膚作小切口創(chuàng)建工作通道，在內(nèi)窺鏡的視野下，能夠逐級打磨關(guān)節(jié)突，將髓核進(jìn)行有效摘除，手術(shù)無需采取全身麻醉，在局部麻醉下即可進(jìn)行，手術(shù)過程中不會對椎管造成嚴(yán)重的牽拉，有利于減輕椎管刺激，減少出血量[2]?；诖耍狙芯恐荚诜治霾捎媒?jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療單節(jié)段LSS患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州科技城醫(yī)院2018年1月至2023年12月收治的78例單節(jié)段LSS患者，按照抽簽法隨機(jī)分組，對照組（39例）患者中男性23例，女性16例；年齡43～75歲，平均（62.47±4.45）歲；病程0.6～8年，平均（2.96±0.81）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L4、L4/L5、L5/S1分別為11例、21例、7例。觀察組（39例）患者中男性22例；女性17例；年齡42～76歲，平均（62.58±4.62）歲；病程0.8～8年，平均（3.02±0.85）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L4、L4/L5、L5/S1分別為10例、21例、8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014版）》[3]中LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)和臨床體征檢查確診；⑶病情反復(fù)發(fā)作，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腰椎部位存在外傷和手術(shù)史；⑵合并腰椎滑脫超過2個節(jié)段；⑶合并腰椎其他疾病。本研究經(jīng)蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同

意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療，患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，腹部處于懸空狀態(tài)，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中采用移動式C形臂X射線機(jī)[西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：ARCADIs Varic]對病變椎間隙部位進(jìn)行精確定位，并在此部位作手術(shù)切口，長度在5 cm左右，沿著棘突將皮膚組織進(jìn)行逐層切開處理，確保目標(biāo)階段的椎板和關(guān)節(jié)突部位得以完全顯現(xiàn)，將病變節(jié)段椎板下緣部位實施切除操作，形成骨窗，使用神經(jīng)剝離器，對黃韌帶進(jìn)行剝離操作，將神經(jīng)根分離，找準(zhǔn)突出髓核，并對其進(jìn)行摘除，對于肥厚黃韌帶，則需要切除，剔除椎體后增生骨贅及小關(guān)節(jié)突，在透視視野下，對硬膜囊進(jìn)行觀察，在其自主搏動恢復(fù)的情況下，神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)，則能夠?qū)η锌诓课粚嵤_洗，然后將引流管置入，對切口進(jìn)行

縫合。

觀察組患者采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療，患者進(jìn)行局部麻醉，取俯臥位，調(diào)整姿勢，確保腰椎曲度減小，在X線透視下，對椎間盤上緣腰椎棘突中線部位進(jìn)行定位并標(biāo)記，定位穿刺點：選擇后背正中棘突中線和病變椎間隙下位椎板上終板的相交部位，并對兩者的交點進(jìn)行標(biāo)記，與病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部連線和交點標(biāo)記位置進(jìn)行連線，在連線后需要與連線相反的方向進(jìn)行線條延伸，并選擇合適穿刺點，分別為L4/L5節(jié)段、L5/S1節(jié)段，2個節(jié)段的位置分別為10～12 cm、12～14 cm，對于體形肥胖患者，則應(yīng)在此距離上進(jìn)行適當(dāng)增加旁開距離，約為1.5 cm，而選擇穿刺位置為L5/S1節(jié)段，則應(yīng)在髂嵴上方稍高部位。在X線透視獲取的視野下，明確關(guān)節(jié)突后緣連線。術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理，使用1%利多卡因從穿刺部位注射，實施局部浸潤麻醉，在穿刺過程中，達(dá)到目標(biāo)間隙下位椎體上緣關(guān)節(jié)突肩部后，則需要將利多卡因推注其中，劑量為15 mL。此后則需要將導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲的走向，作手術(shù)切口，長度控制在0.7 cm左右，后將三級球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（江蘇常美醫(yī)療器械有限公司，型號：TB-28）置入，對位置檢查觀察，在達(dá)到滿意部位后，則應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管拔出，使用環(huán)鋸在關(guān)節(jié)突位置，進(jìn)行逐級打磨操作，對椎間孔實施擴(kuò)張?zhí)幚恚蝗缓髣t需要將工作套管、脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)器械（常州融創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司，型號：SSQX-JZ-A1）按照順序置入，內(nèi)窺管相連接之后，對椎管部位展開全面探查，并將突出髓核進(jìn)行摘除處理，而對于剩余的髓核組織，則應(yīng)當(dāng)采用射頻消融方式進(jìn)行處理，并采取根管成形術(shù)，對于椎間孔、側(cè)隱窩狹窄患者，則應(yīng)將增生黃韌帶進(jìn)行切除。在手術(shù)過程中，需要對手術(shù)側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行觀察，確定其保持在松弛狀態(tài)，同時觀察硬膜囊，在自主搏動處于正常狀態(tài)后，則應(yīng)當(dāng)將套管撤除，并對切口進(jìn)行縫合處理。術(shù)后均予以兩組患者常規(guī)預(yù)防性抗感染、鎮(zhèn)痛、促神經(jīng)恢復(fù)等對癥治療。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床相關(guān)指標(biāo)。觀察比較兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。⑵影像學(xué)參數(shù)。分別于術(shù)前和術(shù)后6個月采用移動數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司，型號：RG-Ⅲ-MDR）對椎間隙高度和Cobb角進(jìn)行測量。⑶腰椎功能。分別于術(shù)前和術(shù)后6個月采用日本骨科協(xié)會（JOA）[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評估兩組患者腰椎功能，JOA評分包括自覺癥狀、臨床體征、日常生活活動、膀胱功能4個方面，分值為0～29分，分值越高表示患者腰椎功能恢復(fù)越好；ODI評分包括疼痛、單項功能和個人綜合能力3個維度，共10個條目，每個條目5分，分值為0～50分，分值越高表示患者脊柱受損程度越高。⑷并發(fā)癥。觀察比較兩組患者硬膜撕裂、肢體麻木、切口感染的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率

之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者切口長度、手術(shù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者椎間隙高度均升高，觀察組較對照組更高，Cobb角均降低，觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腰椎功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者JOA評分均升高，ODI評分均降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

LSS是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受到壓迫或刺激而產(chǎn)生功能障礙及一系列癥狀。目前，臨床治療LSS的常用術(shù)式有經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF和全椎板切除術(shù)等，均能對病變髓核進(jìn)行有效切除，并減輕椎管壓迫，能夠在短時間內(nèi)減壓。通過全椎板切除術(shù)，將椎板、骨刺等可對脊髓或神經(jīng)產(chǎn)生壓迫的物質(zhì)去除，能夠有效緩解脊髓壓迫，從而減輕腰椎疼痛癥狀，但是該術(shù)式容易對脊髓神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[6]。經(jīng)內(nèi)鏡下TILF治療LSS可通過內(nèi)鏡更清晰地觀察到病變部位，更徹底切除單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，且視野清晰，創(chuàng)傷較小，能有效避免神經(jīng)根與硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯露，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生

風(fēng)險[7]。

本次研究顯示，與對照組比，觀察組患者切口長度、手術(shù)時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少，這提示在單節(jié)段LSS中采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療能夠縮短手術(shù)和住院時間，手術(shù)切口更小，出血量更少。分析其原因為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF經(jīng)皮膚作小切口，在內(nèi)鏡的視野下，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)突進(jìn)行細(xì)致打磨，將髓核進(jìn)行摘除，對麻醉的要求較小，可在局部麻醉下完成操作，并且在手術(shù)過程中，能夠減輕對椎管的牽拉刺激，減輕對機(jī)體組織的損傷，使得術(shù)中的出血量得以減少，從而加快了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。本次研究顯示，術(shù)后6個月觀察組患者椎間隙高度較對照組更高，Cobb角較對照組更低，這表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療單節(jié)段LSS對患者腰椎功能改善更佳。這是由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF在操作過程中，能夠獲取更加清晰的視野，在髓核的摘除時，對組織的損傷較小，能夠保留椎間盤的完整，對后期腰椎結(jié)構(gòu)恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[9]。

本次研究顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者JOA評分均升高，ODI評分均降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF與傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療LSS患者均可有效緩解脊柱受損程度，進(jìn)而提升腰椎功能。分析其原因為，LSS的病因較為復(fù)雜，包括了骨贅形成、黃韌帶肥厚、椎體關(guān)節(jié)增生等，臨床對于該病的治療，首先需要解除椎體壓迫，經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF和椎板切除術(shù)均能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，可使受壓神經(jīng)徹底減壓，減輕臨床癥狀，對腰椎功能恢復(fù)有利[10]。本次研究顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，這提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療LSS患者的安全性更高。這是由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF的創(chuàng)傷性更小，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)更快，能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，采用TLLRShI+mH0/oIq3P3Q7JKA==LIF治療LSS患者可有效改善椎間隙高度與腰椎曲度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，且安全性高，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

王善坤， 楊利斌， 柳申鵬， 等. 經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中采用可視化椎間孔成形技術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥[J]. 脊柱外科雜志， 2022， 20（5）： 317-321.

劉兵兵， 任志楠， 張盼可， 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄的療效對比[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2022， 22（7）： 553-558.

腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識組. 腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014年）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（35）： 2724-2725.

劉東旗， 申才佳， 張敬堂. 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根管狹窄患者療效、VAS及JOA評分的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 21（24）： 70-72.

王姝南， 田甜， 孟令華. 運用ODI評分系統(tǒng)對腰椎術(shù)后患者實施個體化護(hù)理實踐[J]. 中國矯形外科雜志， 2017， 25（5）： 477-

480.

劉鋆宣， 李星晨， 徐玉生， 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下與傳統(tǒng)后路腰椎融合術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效對比[J]. 骨科， 2022， 13（6）： 481-487.

吳志強(qiáng)， 陳長賢， 劉春華， 等. 全脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2023， 38（7）： 738-740.

王善坤， 柳申鵬， 楊利斌， 等. 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2022， 37（5）： 512-514.

樓超， 俞偉楊， 陳劍， 等. 經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療腰椎融合術(shù)后鄰椎腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨傷， 2022， 35（5）： 448-453.

陳道裕， 李進(jìn)， 俞濤， 等. 經(jīng)皮腰椎全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的臨床療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2022， 11（9）： 659-663.

作者簡介：彭頌，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱骨病，四肢關(guān)節(jié)。