【摘要】目的 對(duì)比分析Lvis支架與Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者栓塞效果、預(yù)后效果的影響及安全性。方法 回顧性分析青海紅十字醫(yī)院2020年9月至2023年9月收治的147例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療，根據(jù)所使用的不同支架分為Enterprise支架組（72例，動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)74枚）和Lvis支架組（75例，動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)78枚）。比較兩組患者術(shù)后即刻Raymond分級(jí)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)和出院后6個(gè)月改良Rankin量表（mRS）評(píng)分。結(jié)果 Lvis支架組患者術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)占比高于Enterprise支架組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比低于Enterprise支架組（P<0.05）；兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率，出院時(shí)和出院后6個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 與Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤相比，Lvis支架在術(shù)后即刻的栓塞效果更佳，但兩種支架手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后短期預(yù)后情況相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤 ; 彈簧圈栓塞 ; Lvis支架 ; Enterprise支架 ; Raymond分級(jí) ; 并發(fā)癥 ; 預(yù)后

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.20.0064.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.021

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，致病因素復(fù)雜，具有極高的致死、致殘率，其發(fā)病率為2%～7%，在40～60歲人群中較為常見(jiàn)[1]。如果顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)血管造影證實(shí)瘤頸寬度≥4 mm或瘤頸/瘤體≥1∶2，則為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。伴隨介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤取得了良好的治療效果，但單用彈簧圈栓塞治療易出現(xiàn)栓塞物移動(dòng)、瘤頸殘留等問(wèn)題，無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)預(yù)期[2]。近年來(lái)，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，在一定程度上解決了這一難題，Enterprise支架與Lvis支架是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的兩種支架系統(tǒng)，其中Enterprise支架是一種閉環(huán)自膨式激光雕刻支架，具有順應(yīng)性與柔軟性良好、回收方便等特點(diǎn)，可完全在導(dǎo)管腔內(nèi)前行，為快速通過(guò)迂曲血管提供了便利，最終達(dá)到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病變部位實(shí)現(xiàn)瘤頸重建；Lvis支架是一種自膨式鎳鈦編織支架，優(yōu)點(diǎn)是低剖面可視化，金屬覆蓋率較高，有助于改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血液分流效果，促進(jìn)載瘤動(dòng)脈的內(nèi)膜重構(gòu)[3]，但關(guān)于兩種支架的對(duì)比研究較少，其安全性和有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。故本研究旨在分析顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療中使用Lvis支架與Enterprise支架輔助栓塞的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析青海紅十字醫(yī)院2020年9月至2023年9月收治的147例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療，根據(jù)所使用的不同支架分為Enterprise支架組（72例，動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)74枚）和Lvis支架組（75例，動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)78枚），Enterprise支架組患者中男性41例，女性31例；年齡33～78歲，平均（57.21±9.43）歲；動(dòng)脈瘤直徑2～18 mm，平均（5.78±1.43）mm；動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)65枚，后循環(huán)9枚；Hunt-Hess分級(jí)[4]：Ⅰ～Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)15例。Lvis支架組患者中男性43例，女性32例；年齡32～76歲，平均（56.52±9.12）歲；動(dòng)脈瘤直徑2～18 mm，平均（5.70±1.51）mm；動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)66枚，后循環(huán)12枚；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)16例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腦脊髓血管外科學(xué)（第1版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)三維數(shù)字減影腦血管造影（3D-DSA）檢查診斷為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤；⑵動(dòng)脈瘤瘤頸寬度≥4 mm或瘤頸/瘤體≥1∶2；⑶符合血管內(nèi)介入治療指征；⑷均在發(fā)病72 h內(nèi)接受治療；⑸均行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴夾層動(dòng)脈瘤、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；⑵合并顱外傷、惡性腫瘤、凝血功能障礙；⑶伴有嚴(yán)重感染性疾病、多臟器功能衰竭；⑷合并其他腦血管PDfHH3Kta66P/bxSskNiEg==病變或復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤；⑸合并精神障礙。本研究經(jīng)青海紅十字醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均給予維持水與電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集等治療。介入治療時(shí)患者取平臥位，全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入動(dòng)脈鞘引管，常規(guī)全身靜脈肝素化。行3D-DSA檢查明確動(dòng)脈瘤位置、大小、瘤頸寬度等，選擇適當(dāng)?shù)牟僮鹘嵌扔糜谟^(guān)察彈簧圈填塞和支架的釋放。使用微導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)，先在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置支架導(dǎo)管，并在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)安置頭端塑性好的栓塞導(dǎo)管。根據(jù)動(dòng)脈瘤血管造影的結(jié)果選擇合適的支架及彈簧圈，填塞時(shí)使用的第1枚彈簧圈的直徑應(yīng)大于瘤頸，使其在瘤腔內(nèi)能緊貼瘤壁盤(pán)成籃狀，然后依次填入大小合適的彈簧圈，確保彈簧圈不會(huì)穿透進(jìn)入載瘤動(dòng)脈中。隨后采用已準(zhǔn)備好的Lvis支架或Enterprise支架輔助進(jìn)行栓塞，并通過(guò)支架導(dǎo)管把該支架送達(dá)到預(yù)定的位置上。接下來(lái)采用半釋放或后釋放技術(shù)緩慢釋放支架以覆蓋住動(dòng)脈瘤頸部位，在此過(guò)程中需留意避過(guò)彎折的地方，以防因支架展開(kāi)不夠充分，接著用更小規(guī)格的彈簧圈完成精細(xì)的栓塞工作。最后，再次行血管造影，證實(shí)載瘤動(dòng)脈依舊保持暢通無(wú)阻，支架處在理想位置且顱內(nèi)血管顯像結(jié)果一切正常后，方可撤離所有相關(guān)的導(dǎo)管和導(dǎo)絲。術(shù)后予以抗凝治療、飲食指導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。囑患者出院后定期復(fù)查，電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴術(shù)后即刻栓塞效果。根據(jù)血管造影下Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞效果進(jìn)行評(píng)估[6]，Ⅰ級(jí)表示完全栓塞，不顯影；Ⅱ級(jí)表示次全栓塞，瘤頸顯影，Ⅲ級(jí)表示不完全栓塞，瘤頸和瘤腔均顯影。⑵并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者住院期間發(fā)生腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再出血、支架內(nèi)血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑶預(yù)后。使用改良Rankin量表（mRs）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月預(yù)后情況，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[7]。⑷典型病例Lvis支架、Enterprise支架影像學(xué)圖片分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較行秩和檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后即刻Raymond分級(jí)比較 Lvis支架組患者術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)占比高于Enterprise支架組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比低于Enterprise支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 Lvis支架組患者發(fā)癥總發(fā)生率低于Enterprise支架組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 Lvis支架組患者出院時(shí)和出院6個(gè)月的mRS評(píng)分0～2分占比均高于Enterprise支架組，3～6分占比均低于Enterprise支架組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者Lvis支架、Enterprise支架影像學(xué)圖片分析 患者1，男性，48歲，突發(fā)頭痛1 d入院，自發(fā)性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，進(jìn)一步行3D-DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，行Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤。首枚彈簧圈填入后，使用Lvis支架半釋放狀態(tài)，覆蓋瘤頸，見(jiàn)圖1-A；通過(guò)Lvis支架穿網(wǎng)眼技術(shù)繼續(xù)填塞彈簧圈，動(dòng)脈瘤栓塞完全，支架對(duì)瘤頸覆蓋良好，載瘤動(dòng)脈通暢，見(jiàn)圖1-B?；颊?，女性，50歲，

行頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步3D-DSA明確為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤，采用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)置入彈簧圈后，通過(guò)支架微導(dǎo)管送入Enterprise支架跨瘤頸釋放，見(jiàn)圖2-A；在Enterprise支架保護(hù)下置入最后1枚彈簧圈，進(jìn)一步填塞瘤頸，動(dòng)脈瘤完全栓塞，支架對(duì)瘤頸覆蓋充分，血管重塑可靠，見(jiàn)圖2-B。

3 討論

介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選療法，與開(kāi)顱夾閉術(shù)相比，該術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。介入栓塞治療早期使用彈簧圈栓塞術(shù)，通過(guò)微導(dǎo)管系統(tǒng)將鉑線(xiàn)圈送入瘤體內(nèi)，利用彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤的瘤腔進(jìn)行填塞，以阻斷動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血液循環(huán)，促使瘤內(nèi)血栓形成，瘤頸內(nèi)膜化，以此達(dá)到瘤腔栓塞的目的，其有效性與安全性已被廣泛認(rèn)可[8]。但顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤因其形態(tài)學(xué)特征，動(dòng)脈瘤的瘤頸部位缺少有效的支撐且填塞密度不夠，彈簧圈無(wú)法在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)固，導(dǎo)致單純彈簧圈栓塞術(shù)無(wú)法達(dá)到完全填塞的效果，且易發(fā)生彈簧圈逃逸或脫出動(dòng)脈瘤腔，易導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血區(qū)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失[9]。隨著近年來(lái)技術(shù)的不斷更新，支架輔助彈簧圈栓塞逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸或復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中，其可防止彈簧圈逸出動(dòng)脈瘤腔或逸入載瘤動(dòng)脈。

有研究指出，支架在介入栓塞術(shù)中不僅可以機(jī)械阻擋彈簧圈，有效地避免彈簧圈脫出或逃逸，還具有血流導(dǎo)向的功能，可在血流經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)促進(jìn)瘤體內(nèi)血流由渦流向?qū)恿鬓D(zhuǎn)變，致使進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流速度衰減，從而改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，達(dá)到動(dòng)脈瘤完全閉塞的效應(yīng)[10]。此外，支架還能為瘤頸口處新生血管內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)提供附著點(diǎn)，以促進(jìn)動(dòng)脈瘤閉塞，進(jìn)一步提高栓塞效果。Lvis的網(wǎng)孔直徑僅1 mm，小于Enterprise支架網(wǎng)眼直徑，適用于更小的彈簧圈進(jìn)行填充，增加填塞的致密效果；加之Lvis支架相比Enterprise支架在瘤頸處擁有更高的金屬覆蓋率及良好的順應(yīng)性，血流導(dǎo)向效果更好，有利于加快動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成和載瘤動(dòng)脈的重建，從而獲得更好的栓塞效果[11]。本研究結(jié)果顯示，Lvis支架組患者術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)站占比高于Enterprise支架組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比低于Enterprise支架組，這表明在對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者彈簧圈栓塞治療中應(yīng)用Lvis支架輔助的術(shù)后即刻栓塞效果更佳。

本研究結(jié)果還顯示，Lvis支架組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于Enterprise支架組，Lvis支架組患者出院時(shí)和出院6個(gè)月的mRS評(píng)分0～2分占比均高于Enterprise支架組，

3～6分占比均低于Enterprise支架組，但并發(fā)癥總發(fā)生率、mRS評(píng)分占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明使用Lvis支架與Enterprise支架輔助栓塞的安全性相當(dāng)，且預(yù)后效果均良好。分析其原因在于，Enterprise支架屬于激光雕刻閉環(huán)支架，自膨性、順應(yīng)性和柔韌性較佳，易通過(guò)血管彎曲處并準(zhǔn)確釋放，但常出現(xiàn)瘤頸處彈簧圈封堵不佳的情況，且Enterprise支架的金屬覆蓋率低[12]。Lvis支架以鎳鈦合金編織而成，是一種自膨脹式閉環(huán)支架，具有較高的徑向支撐力和良好的貼壁性，但是Lvis支架釋放過(guò)程復(fù)雜，在血管內(nèi)徑較小且迂曲拐彎處可能出現(xiàn)支架打開(kāi)困難的情況；此外，Lvis支架的金屬覆蓋率比較高，血小板可在支架內(nèi)聚集，支架內(nèi)容易形成血栓，因此在圍手術(shù)期警惕血栓性并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)應(yīng)用替羅非班處理[13]。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療中使用Lvis支架或Enterprise支架輔助栓塞，可避免彈簧圈突入至載瘤動(dòng)脈引發(fā)栓塞事件，并能夠增強(qiáng)彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)的固定性，使其不易移位、解旋及脫出，可保證栓塞致密性，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[14]。

綜上，與Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤相比，Lvis支架在術(shù)后即刻的栓塞效果更佳，而兩種支架的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)后情況相當(dāng)。因此，在今后臨床中應(yīng)靈活選擇支架，制定個(gè)體化治療方案，以提高治療安全性。

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作者簡(jiǎn)介：李志鋒，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病。