【摘要】目的 分析Stanford A型主動脈夾層（TAAD）患者術后譫妄（POD）的影響因素并構建早期預警模型，為臨床預防POD的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2019年7月至2023年7月收治的231例TAAD患者的臨床資料，依據(jù)其術后7 d內(nèi)有無POD分為POD組（83例）和非POD組（148例）。統(tǒng)計患者術后7 d譫妄的發(fā)生情況，比較兩組患者的臨床資料并進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果建立風險預測評分模型，比較POD組與非POD組預警模型評分，并采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗評估預警模型在POD預判中的價值。結果 231例

TAAD患者術后7 d內(nèi)譫妄的發(fā)生率為35.93%（83/231），POD持續(xù)時間1～15 d，平均（5.47±3.92）d；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡>57.21歲、術前血乳酸（BLA）>2.21 mmol/L，深低溫停循環(huán)（DHCA）時間>33.59 min，心臟重癥監(jiān)護室（CCU）住院時間>8.27 d、術后合并其他并發(fā)癥均為TAAD患者發(fā)生POD的危險因素，效應值均有統(tǒng)計學意義（OR=1.058、5.484、1.194、2.644、5.497，均P<0.05）；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果建立風險預測評分模型，獲得本預警模型評分標準：年齡>57.21歲、DHCA時間

>33.59 min、CCU住院時間>8.27 d均評為1分，術前BLA>2.21 mmol/L、術后合并其他并發(fā)癥均評為2分，總分為0～7分，不符合取

0分，符合則取其對應分值。POD組患者預警模型評分顯著高于非POD組（P<0.05）。ROC曲線結果顯示，預警模型評分曲線下面積為0.926（95%CI：0.893～0.959，P<0.05），該模型臨界值3.5分、敏感度0.880、特異性0.797、約登指數(shù)0.677，H-L檢驗表明預測值和觀察值之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.983，P>0.05），證實其工作效能良好。結論 年齡>57.21歲、術前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時間>33b8d70262d495a4c58cc6abcb02edb4a1.59 min，CCU住院時間>8.27 d、術后合并其他并發(fā)癥均是TAAD患者發(fā)生POD的危險因素，據(jù)此構建TAAD患者POD早期預警模型具備較佳預測效能，可有效區(qū)分出低危與高危患者。

【關鍵詞】 Stanford A型 ; 主動脈夾層 ; 術后譫妄 ; 預警模型

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.20.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.038

Stanford A型主動脈夾層（type A aortic dissection， TAAD）指夾層累及到患者主動脈弓或升主動脈，是一種疾病急驟的致命性疾病，且患者預后差。伴隨主動脈相關外科手術技術的不斷發(fā)展，手術能夠通過全主動脈弓置換、支架植入等措施恢復血管功能，挽救患者生命，但術后相關并發(fā)癥依舊為TAAD術后患者院內(nèi)病死的獨立危險因素[1]。術后譫妄（postoperative delirium， POD）指患者經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄，由于TAAD患者手術耗時較長，手術期間需行主動脈阻斷，腦組織氧供不足可能會導致神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，使TAAD患者產(chǎn)生POD風險相比其他手術類型顯著增加[2-3]。當前，心臟外科實施TAAD發(fā)生POD的早期預警模型構建有限，納入TAAD病例占比較少、相關預測因子適用性較低，導致現(xiàn)有模型預測TAAD患者POD時結果出現(xiàn)偏倚。因此需要構建更加有效的預警模型?；诖耍狙芯渴占?31例TAAD患者并構建POD早期預警模型，以期準確且迅速確定其是否出現(xiàn)POD，為臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析佛山市第一人民醫(yī)院2019年7月至2023年7月收治的231例TAAD患者的臨床資料，納入標準：⑴符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[4]中TAAD的相關診斷標準；⑵行CT血管造影后確診；⑶符合手術相關指征。排除標準：⑴術前譫妄；⑵臨床資料不全；⑶藥物濫用；⑷重大器官功能存在障礙；⑸合并精神疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 分組方法 POD符合《重癥患者譫妄管理專家共識》[5]中POD的相關診斷標準，精神狀態(tài)產(chǎn)生急性波動或改變；意識水平變化或思維紊亂。依據(jù)其術后7 d內(nèi)有無POD，分為POD組（83例）和非POD組（148例）。

1.3 研究方法 ⑴臨床資料：收集并統(tǒng)計兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（心臟壓塞、糖尿病、馬方綜合征、高血壓）、是否飲酒等。⑵實驗室相關指標檢測：術前采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，部分血樣抗凝處理，經(jīng)離心（離心半徑為10 cm，以3 000 r/min離心10 min）后分離血清或血漿低溫待檢，采用全自動凝血分析儀（江蘇瑞格益科生物技術有限公司生產(chǎn)，蘇械注準20242221028，型號：RC6000）對血漿D-二聚體進行測定，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20242220337，型號：CL-2600i）對血清血乳酸（BLA）與B型尿鈉肽進行測定；⑶手術相關指標：統(tǒng)計所有患者主動脈阻斷、體外循環(huán)、深低溫停體循環(huán)（DHCA）與心臟重癥監(jiān)護室（CCU）住院時間，術后合并其他并發(fā)癥（肝、腎功能嚴重不全及急性呼吸功能異常等）等的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標 ⑴統(tǒng)計患者術后7 d譫妄的發(fā)生情況。⑵統(tǒng)計兩組患者的臨床資料并進行單因素分析。⑶通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，確定表1中差異有統(tǒng)計學意義的連續(xù)變量診斷術后POD的最佳臨界值；⑷以患者術后7 d發(fā)生譫妄設為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選POD發(fā)生的影響因素。⑸POD危險因素實施二分類變量的轉換后為預警模型賦值，獲得預警模型評分標準，比較POD組與非POD組預警模型評分，并采用ROC曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗證實其工作效能。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以

[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析篩選TAAD患者發(fā)生POD的影響因素；依據(jù)Logistic回歸分析結果構建預警模型，各危險因素權重系數(shù)β值除以最小β值的絕對值，依四舍五入法獲得最接近于整數(shù)值，并對其預警權重加以賦值；采用ROC曲線分析該模型區(qū)分度，采用H-L擬合優(yōu)度檢驗反映預警模型的效準度，當P>0.05時則預警模型校準度佳。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 納入TAAD患者231例，其術后7 d內(nèi)發(fā)生譫妄83例，發(fā)生率為35.93%（83/231），POD持續(xù)時間1～15 d，平均（5.47±3.92）d。

2.2 影響TAAD患者術后發(fā)生POD的單因素分析 POD組患者年齡、術前BLA水平均高于非POD組，DHCA時間、CCU住院時間均長于非POD組，術后合并其他并發(fā)癥發(fā)生率高于非POD組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.3 連續(xù)變量的臨界值 將單因素分析中年齡、術前BLA、DHCA與CCU住院時間4個具有統(tǒng)計學意義的計量變量均采用ROC曲線分析，獲得其診斷患者發(fā)生POD的最佳臨界值，以臨界值為分界點將連續(xù)型變量轉化為二分類變量，見表2、見圖1。

2.4 影響TAAD患者發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析 將術后7 d內(nèi)發(fā)生POD設因變量，將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡>57.21歲、術前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時間>33.59 min，CCU住院時間>8.27 d、術后合并其他并發(fā)癥均為TAAD患者發(fā)生POD的危險因素，效應值均有統(tǒng)計學意義（OR=1.058、5.484、1.194、2.644、5.497，均P<0.05），見表4。

2.5 預警模型效能分析 模型內(nèi)年齡>57.21歲β值=

0.057最低（最低β值低于1則賦值作“1”），把各危險因素β/1后，依四舍五入法獲得整數(shù)值對各風險權重賦值，獲得本預警模型評分標準：年齡>57.21歲、DHCA時間>33.59 min、CCU住院時間>8.27 d均評為1分，術前BLA>2.21 mmol/L、術后合并其他并發(fā)癥均評為

2分，總分為0～7分，不符合取0分，符合則取其對應分值，見表5。POD組預警模型評分（5.17±1.30）分顯著大于非POD組（2.46pDbTeDE2y92/UwAIYEejDI/+MyZ3fCLRj4vApwmmf8=6±1.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.819，P<0.05）。ROC曲線下面積≥0.8則考慮能在臨床使用。通過分析其ROC曲線下面積0.926（95%CI：0.893～0.959，P<0.05），該模型臨界值3.5分、敏感度0.880、特異性0.797、約登指數(shù)0.677。見圖2。H-L檢驗預測值表明預測值和觀察值之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.983，P>0.05），證實該預警模型的效準度良好。

3 討論

POD為急發(fā)性伴器質性的腦功能障礙，是TAAD術后常見的并發(fā)癥之一，POD與患者術后死亡風險、住院時間延長、住院費用增加等密切相關[6]。本研究中，TAAD患者術后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率為35.93%，這表明TAAD患者POD發(fā)生率較高，與周旺濤等[7]的研究結果基本相符。因此，應積極探討該疾病患者POD的相關因素，指導臨床醫(yī)師早期識別并預防POD的發(fā)生，以改善患者預后。

本研究多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，年齡>57.21歲、術前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時間>33.59 min，CCU住院時間>8.27 d、術后合并其他并發(fā)癥是TAAD患者發(fā)生POD的危險因素。分析其原因為，伴隨年齡增大，機體腦血流調(diào)節(jié)與中樞系統(tǒng)功能逐漸減弱，術后機體短時間內(nèi)無法適應其內(nèi)外相關因素變化，從而對其腦組織相應供氧及供血構成影響，進而引發(fā)POD[8]。因此對于年齡>57.21歲的患者，需在術中有效調(diào)控其血氧平衡，圍術期盡早予以其認知相關功能干預，從而降低POD的發(fā)生率。主動脈夾層為心血管重癥，患者主動脈的內(nèi)膜與中層間彈力膜出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，導致血液流向主動脈壁的中層，逆行及順行剝離產(chǎn)生壁間假腔，且利用單一或諸多破口同主動脈的真腔相連，Stanford A型會累及其升主動脈的根部，導致血管壁遭受血流沖擊力更強，其夾層破裂率更高，提升細胞中無氧酵解現(xiàn)象，進而使BLA增加，乳酸堆積愈多則出現(xiàn)代謝性的酸中毒，抑制機體中樞神經(jīng)，導致昏迷與意識模糊等現(xiàn)象[9]。因此對術前BLA>2.21 mmol/L的患者需高度重視，對其代謝性的酸中毒加以調(diào)節(jié)；對其圍術期的酸堿平衡狀態(tài)進行監(jiān)測，探索病因，改善酸堿失衡。DHCA是一種降低機體尤其是大腦耗氧的措施，雖然低體溫可減少氧耗，對缺血 - 再灌注時期所產(chǎn)生的各類氧化劑與有毒神經(jīng)遞質釋放顯著降低，保護大腦，但長時間的連續(xù)性體溫過低會引起凝血功能障礙，術中出血量增加，導致腦缺氧，導致機體腦組織受損，增加POD發(fā)生的風險[10]。因此，術中需盡可能縮短體外循環(huán)與DHCA時間，實施有效腦保護。術后合并其他并發(fā)癥，如肝功能不全會導致毒素無法代謝出體外，從而在體內(nèi)堆積，影響神經(jīng)系統(tǒng)，導致POD的發(fā)生；急性腎功能不全患者導致患者出現(xiàn)水、電解質紊亂，影響腦部血流灌注，從而引起腦部組織損傷，急性呼吸功能異?；颊咭蛭氲难鯕鉁p少，出現(xiàn)大腦缺氧等情況，從而影響到腦部血液循環(huán)，增加POD的發(fā)生率。且上述患者病情較為嚴重，CCU住院時間也會延長，加上患者肢體約束、留置導尿、睡眠剝奪等，綜合因素都增加了POD的發(fā)生率[11]。因此，為規(guī)避并發(fā)癥，圍手術期需予以肺保護相關機械通氣，定期實施肝、腎功能監(jiān)測，盡可能縮短患者住院時間。

本研究通過以上所得預警模型評分計算得出POD組患者評分顯著高于非POD組，預警模型ROC下面積為0.913，敏感度0.928，特異性0.757，H-L檢驗表明預測值和觀察值之間差異無統(tǒng)計學意義，這提示此模型預警結果同實際出現(xiàn)率符合度顯著，實用及科學性高。此研究簡化臨床預警計算，有利于醫(yī)護人員在短時間迅速計算相應危險系數(shù)，并對患者予以個性化病情管控，如連續(xù)動態(tài)性觀測BLA值的變化，維系機體酸堿穩(wěn)定，確保有效救治前提下減少其他并發(fā)癥，縮短CCU住院耗時等；利用該預警模型可有效區(qū)分低危與高危患者，以此令低危者減少非必須治療，降低其經(jīng)濟負擔，令高危者獲取有效治療及密切監(jiān)護，降低POD發(fā)生率，實現(xiàn)醫(yī)療救助最大化。

綜上，年齡>57.21歲、術前BLA>2.21 mmol/L，DHCA時間>33.59 min，CCU住院時間>8.27 d、術后合并其他并發(fā)癥是TAAD患者發(fā)生POD的危險因素，據(jù)此構建TAAD患者POD早期預警模型具備較佳預測效能，可有效區(qū)分出低危與高?；颊?。但由于本研究為單一中心研究、樣本量較小，因此仍需通過大樣本量、多中心研究加以驗證本研究結論。

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作者簡介：林家旺，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟大血管外科治療。