Summary of the best evidence for the management of perioperative feeding intolerance in children with congenital heart disease

YUE Mingye1，2，WANG Shuang1，2，DENG Yonghong1，HU Yuting1，GAO Xinglian1，XIONG Lijuan1*1.Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430000 China;2.School of Nursing，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology*Corresponding Author XIONG Lijuan，E-mail：xhyy@163.com

Abstract Objective：To retrieve，evaluate，and summarize the best evidence for the management of perioperative feeding intolerance in children with congenital heart disease（CHD）.Methods：Relevant literature on risk factors，prevention，assessment，monitoring，and intervention of perioperative feeding intolerance in CHD children was systematically retrieved from domestic and foreign evidence-based resource databases，guideline websites，and official websites of relevant professional associations from the establishment of the database to October 25，2023.Two personnel who had participated in the evidence-based nursing course training conducted the literature screening，quality evaluation，evidence extraction，and evidence integration.Results：A total of 16 articles were included，including 4 guidelines，6 systematic reviews，3 expert consensus，1 expert opinion，1 randomized controlled trial，and 1 cohort study.Finally，35 pieces of evidence were extracted from 5 aspects：risk factors，prevention，monitoring and evaluation，feeding plan formulation，and intervention for feeding intolerance.Conclusions：This study provides clinical medical staff with the best evidence for the management of perioperative feeding intolerance in CHD children.It is recommended that the best evidence should be applied selectively according to the clinical environment and the wishes of the children′s parents.

Keywords congenital heart disease;feeding intolerance;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索、評價和總結(jié)先天性心臟病患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受管理的最佳證據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索國內(nèi)外循證資源數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)及相關(guān)專業(yè)協(xié)會官網(wǎng)涉及先天性心臟病患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險因素、預(yù)防、評估、監(jiān)測和干預(yù)等的相關(guān)文獻，檢索時限為建庫至2023年10月25日。由2名參加過循證護理課程培訓(xùn)的人員進行文獻篩選、質(zhì)量評價、證據(jù)提取和整合。結(jié)果：共納入16篇文獻，包括4篇指南、6篇系統(tǒng)評價、3篇專家共識、1篇專家意見、1篇隨機對照試驗研究和1篇隊列研究。最終提取喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素、預(yù)防、監(jiān)測與評估，喂養(yǎng)方案制定以及干預(yù)5個方面，共35條證據(jù)。結(jié)論：本研究為臨床醫(yī)護人員提供了先天性心臟病患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受管理的最佳證據(jù)，建議根據(jù)臨床環(huán)境及患兒家長的意愿選擇性應(yīng)用最佳證據(jù)。

關(guān)鍵詞 先天性心臟??；喂養(yǎng)不耐受；證據(jù)總結(jié)；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.005

喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）通常是指腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）不能被正常地消化吸收而導(dǎo)致的一系列胃腸道癥狀和體征，包括胃潴留、腹脹、惡心、嘔吐、反流、腹瀉或便秘等，是先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）患兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施中常見的難題，易導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷，進而影響營養(yǎng)攝入達標。由于血流動力學(xué)異常、心臟手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜和肌松藥物的副作用、正壓通氣導(dǎo)致的內(nèi)臟灌注減少、血管活性藥物的使用等，CHD患兒因喂養(yǎng)不耐受而中斷喂養(yǎng)的發(fā)生率高達32.2%［1］。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生不僅影響營養(yǎng)攝入達標，而且與ICU停留時間、機械通氣時間和死亡率增加有關(guān)［2-3］。因此，加強CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的管理，對于促進患兒早期康復(fù)具有重要意義。本研究旨在總結(jié)當(dāng)前CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受管理的最佳證據(jù)，以期為臨床實踐提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 確立問題

根據(jù)PIPOST構(gòu)建清晰化循證問題。目標人群 （population，P）：CHD患兒；干預(yù)措施（intervention，I）：圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險因素、監(jiān)測、評估、預(yù)防及干預(yù)措施等；用證人員 （professional，P）：醫(yī)護人員；結(jié)局 （outcome，O）：喂養(yǎng)不耐受；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：CHD病區(qū)及監(jiān)護室；證據(jù)類型（tape of evidence，T）：臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識/意見以及原始研究。本項目已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊（注冊號：ES20233765）。

1.2 檢索方法

通過計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫及與主題相關(guān)的學(xué)會和各指南網(wǎng)站，按照“6S”證據(jù)金字塔模型由上至下檢索：BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫(yī)脈通、加拿大安大略護理學(xué)會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、美國危重癥護理學(xué)會（American Association of Critical-Care Nurses，ACCN）、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）、美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、世界胃腸病學(xué)組織（World Gastroenterology Organization，WGO）、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、上海市循證護理中心，檢索時限為建庫至2023年10月25日。按照主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，并輔以手工檢索。中文檢索詞為：“嬰兒／幼兒／兒童／患兒／兒科” “先心?。忍煨孕呐K?。呐K病／心臟手術(shù)／心臟術(shù)后” “營養(yǎng)支持／腸內(nèi)營養(yǎng)/喂養(yǎng)不耐受／腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受／腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性／胃腸不耐受／喂養(yǎng)并發(fā)癥／胃腸道癥狀／嘔吐／腹脹／胃潴留／胃殘余量／胃殘留量／腹瀉”。英文檢索詞為：“infant/child*/newborn*/neonate*/baby/babies/kid/kids/pediatric*/paediatric*”“CHD/congenital heart defect*/congenital heart disease/congenital heart malformation*/heart abnormality/cardiac disease/cardiac surgery/”“nutrition* support/enteral nutrition/feeding intolerance/feeding complication/gastrointestinal intolerance/nutrition* intolerance/enteral intolerance/vomiting/abdominal distension/gastric residual volume*/diarrhea*”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象年齡＜18歲；2）研究內(nèi)容包括喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素、預(yù)防、評估、監(jiān)測及干預(yù)等管理措施；3）中、英文發(fā)表文獻；4）文獻類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、原始研究。排除標準：1）無法獲得全文的文獻；2）經(jīng)文獻質(zhì)量評價后質(zhì)量較低的研究；3）已更新的指南、國外指南譯文、指南簡化版、指南解讀版；4）重復(fù)發(fā)表的文獻；5）文獻類型為會議報告、案例報告、文獻綜述、研究方案或計劃書；6）研究對象為早產(chǎn)兒。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 文獻質(zhì)量評價標準

指南采用英國2017年更新的臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ［4］進行評價。系統(tǒng)評價、專家共識/意見、原始研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的文獻質(zhì)量評價標準進行評價［5］。臨床決策按專家共識的標準進行質(zhì)量評價。

1.4.2 文獻質(zhì)量評價過程

文獻質(zhì)量評價由參加過循證護理課程培訓(xùn)的人員獨立完成，指南由3名研究員進行評價，其他文獻由2名研究員進行評價，對文獻納入或評價意見存在分歧時，經(jīng)討論、協(xié)商解決，若不能達成一致，由具有循證護理研究背景的人員進行裁決。

1.5 證據(jù)的提取、整合與分級

1.5.1 證據(jù)的提取與翻譯

納入文獻的證據(jù)提取和翻譯由2名研究員獨立進行。提取原始證據(jù)的文獻標題、作者、發(fā)表時間、來源、研究類型及推薦條目，推薦條目以原始內(nèi)容描述。對提取內(nèi)容存在分歧時，經(jīng)討論、協(xié)商解決，若不能達成一致，由第3人裁決。英文文獻的證據(jù)須翻譯成中文證據(jù)初稿，翻譯嚴格遵循臨床專業(yè)術(shù)語用語習(xí)慣，找出不確定或有爭議之處，邀請心外科資深專家（醫(yī)學(xué)博士）對翻譯的證據(jù)進行審校，以確定最優(yōu)翻譯稿，最終形成中文版證據(jù)條目。

1.5.2 證據(jù)的整合

對提取的證據(jù)內(nèi)容進行分類整合，證據(jù)整合原則：1）推薦內(nèi)容一致時選用其中最簡單明了地表達來描述該推薦意見；2）推薦內(nèi)容互補時根據(jù)語言邏輯關(guān)系，合并為一條完整推薦意見；3）內(nèi)容獨立的條目保留原始表述；4）推薦內(nèi)容沖突時追溯證據(jù)來源，找出沖突原因，選擇證據(jù)級別高、年代新的內(nèi)容；5）推薦內(nèi)容涉及多個方面時將該條目進行拆分。

1.5.3 證據(jù)的分級

根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心指定的干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014）［6］，按原始文獻研究類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，Level 1為最高級別，Level 5為最低級別。根據(jù)FAME原則（可行性、適應(yīng)性、臨床意義、有效性）確定證據(jù)推薦級別，即A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。對于來源于指南的證據(jù)，直接沿用原有的證據(jù)分級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索共獲得1 243篇文獻，去除重復(fù)文獻后閱讀標題和摘要獲得104篇文獻，閱讀全文并進行質(zhì)量評價后最終納入16篇文獻，包括指南4篇［7-10］，系統(tǒng)評價6篇［11-16］，專家共識3篇［17-19］，專家意見1篇［20］，隨機對照試驗（RCT）1篇［21］，隊列研究1篇［22］。納入文獻的基本信息見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

本研究共納入4篇［7-10］指南，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究共納入6篇系統(tǒng)評價［11-16］，除了Elgersma等［14］在條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”的評價結(jié)果為“否”外，其他結(jié)果均為“是”。

2.2.3 原始研究的質(zhì)量評價

納入1篇隨機對照研究和1篇隊列研究，隨機對照研究［21］條目2“是否做到了分配隱藏”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”和條目7“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”的評價均為“不清楚”， 條目4“是否對研究對象實施了盲法”的評價是“不適用”，條目10“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理失訪”的評價均為“否”，其他評價結(jié)果均為“是”。 隊列研究［22］在條目6“在研究開始時，參與者是否未出現(xiàn)該結(jié)果”的評價均為“否”，其他評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 專家共識/意見的質(zhì)量評價

本研究納入3篇專家共識［17-19］和1篇專家意見［20］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

經(jīng)過證據(jù)提取和整合，從CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素、預(yù)防、監(jiān)測與評估、喂養(yǎng)方案制定和干預(yù)5個方面匯總共35條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 早期識別和預(yù)防CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受

早期識別高風(fēng)險喂養(yǎng)不耐受患兒，重視其預(yù)防是減少患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的有效措施。既往研究顯示，CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生受多種因素影響，包括年齡、疾病狀態(tài)、手術(shù)、機械通氣、胃腸道功能狀態(tài)、特殊藥物的使用以及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素等［1，12，23］?？梢酝ㄟ^建立風(fēng)險預(yù)測模型［23］和使用胃腸道近紅外光譜［22］ 篩選高風(fēng)險患兒。對于圍術(shù)期發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的高風(fēng)險CHD患兒，臨床可實施合理、有效的預(yù)防措施。在CHD患兒圍術(shù)期快速康復(fù)策略中［8，18］，術(shù)中保溫、微創(chuàng)和輕柔操作可減輕胃腸功能受損，術(shù)后盡早活動以及圍術(shù)期選擇對患兒胃腸功能影響小的麻醉藥物和多模式鎮(zhèn)痛方案，可促進患兒術(shù)后胃腸功能盡快恢復(fù)，降低患兒術(shù)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險。有證據(jù)顯示，術(shù)前充分補液是降低患兒術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險的有效策略［8］，但對于病情危重的CHD患兒，過量補液存在極大風(fēng)險，證據(jù)應(yīng)用時需充分考量其適宜性。在患兒術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防策略中，除了通過降低患兒本身的基線風(fēng)險外，還可以使用藥物預(yù)防，以地塞米松和昂司丹瓊效果為佳，但昂司丹瓊不推薦未滿月的患兒使用［8］。

3.2 明確CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測內(nèi)容

對CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受進行監(jiān)測與評估是實施喂養(yǎng)不耐受癥狀干預(yù)的基礎(chǔ)。國內(nèi)外關(guān)于CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測與評估尚無統(tǒng)一標準。目前，研究推薦喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測/內(nèi)容包括：1）存在高胃殘留量（gastric residual volume，GRV）和/或胃腸道癥狀；2）因胃腸道癥狀而中斷腸內(nèi)營養(yǎng)；3）無法達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標攝入量。GRV是監(jiān)測評估喂養(yǎng)不耐受的重要指標，臨床常規(guī)使用注射器回抽胃內(nèi)容測定GRV，但會受患兒體位、胃管尖端位置、胃管直徑等影響，使用床旁超聲測量胃竇面積評估GRV被認為比較準確［24］，但臨床適用性欠佳。王雨晴等［25］認為，聯(lián)合使用胃潴留和嘔吐作為監(jiān)測指標可提高診斷危重患兒喂養(yǎng)不耐受的能力。考慮到CHD患兒喂養(yǎng)不耐受癥狀的個體差異性，嬰兒CHD腸內(nèi)營養(yǎng)臨床護理實踐指南［7］推薦綜合采用胃殘余量、腹圍、腸鳴音及其他胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹瀉等）監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的喂養(yǎng)不耐受。針對CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測，應(yīng)綜合考慮上述監(jiān)測指標，避免依賴單一指標來判斷喂養(yǎng)不耐受。一方面要做到盡早識別其能量攝入結(jié)局不佳，以便盡早干預(yù)；另一方面又要盡量避免誤診，以免患兒喂養(yǎng)不足。未來需要進一步研究確定CHD患兒喂養(yǎng)不耐受評估的各項指標的具體臨界值，開發(fā)針對性的監(jiān)測評估工具或量表，以便進行直觀、可量化的監(jiān)測評估。

3.3 規(guī)范CHD患兒圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案

喂養(yǎng)方案制定包括喂養(yǎng)對象評估、喂養(yǎng)時機、營養(yǎng)制劑選擇、腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動-推進-維持全過程。規(guī)范制定喂養(yǎng)方案有利于建立標準化的護理程序，降低腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中所面臨的障礙，減少醫(yī)護人員操作的個體差異，有助于盡早達到目標能量、減少不合理喂養(yǎng)中斷，提高能量攝入［9，26］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心臟中心沒有制定標準的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案［27］。因此，推薦有條件的機構(gòu)組建包括營養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科營養(yǎng)支持團隊，共同參與制定CHD患兒的喂養(yǎng)方案，以促進及時的營養(yǎng)評估、最佳營養(yǎng)輸送和方案調(diào)整，減少圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。對導(dǎo)管依賴型CHD（如肺動脈閉鎖、左心發(fā)育不全綜合征、主動脈弓離斷等）患兒，胃腸道供血欠佳，一些機構(gòu)由于對喂養(yǎng)并發(fā)癥的擔(dān)憂，術(shù)前不愿意喂養(yǎng)患兒。然而延遲喂養(yǎng)會導(dǎo)致腸黏膜萎縮和通透性增加，增加患兒感染和術(shù)后喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。相關(guān)系統(tǒng)評價顯示，沒有足夠的證據(jù)表明，術(shù)前喂養(yǎng)會對CHD患兒圍術(shù)期結(jié)局產(chǎn)生嚴重的不良影響，如壞死性小腸結(jié)腸炎、住院時間延長和喂養(yǎng)不耐受。因此，推薦對于導(dǎo)管依賴型CHD患兒，可以給予滋養(yǎng)性腸內(nèi)喂養(yǎng)，以避免腸道曠置［11，13］。滋養(yǎng)性喂養(yǎng)，也稱少量腸內(nèi)喂養(yǎng)，通常被定義為10～20 mL/（kg·d）。以低濃度低容量喂養(yǎng)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患兒年齡、體重、心功能和喂養(yǎng)耐受性逐漸增加營養(yǎng)攝入量，按制定的方案程序式啟動并推進腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中注意喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測，有助于保證安全、快速地達到喂養(yǎng)目標。目前，關(guān)于喂養(yǎng)推進速度包括推進量和推進時間間隔，以及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生后喂養(yǎng)再啟動原則等并沒有統(tǒng)一標準，仍需要更多的研究和論證。

3.4 及時實施CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受癥狀干預(yù)

對圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受癥狀及時、有效的干預(yù)有助于防止癥狀的進一步惡化和進展為更嚴重的壞死性小腸結(jié)腸炎，進而保證患兒營養(yǎng)攝入，改善患兒預(yù)后。對圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的處理應(yīng)根據(jù)CHD患兒的具體癥狀選擇相應(yīng)的處理方式并及時調(diào)整喂養(yǎng)方案；因喂養(yǎng)不耐受發(fā)生喂養(yǎng)中斷時，在排除喂養(yǎng)禁忌證后，根據(jù)臨床情況應(yīng)盡快恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，以保證患兒營養(yǎng)攝入。除了喂養(yǎng)方案的調(diào)整，還可以根據(jù)患兒癥狀使用促進胃腸道動力的藥物、止吐藥以及中藥膏貼進行干預(yù)，幫助改善胃排空和減輕喂養(yǎng)不耐受癥狀。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了35條關(guān)于CHD患兒圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受管理的最佳證據(jù)，內(nèi)容涉及圍術(shù)期喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險因素、預(yù)防、監(jiān)測與評估、喂養(yǎng)方案制定以及干預(yù)5個方面，為臨床實踐提供了循證依據(jù)。下一步本研究團隊將以循證轉(zhuǎn)化科研方法為指導(dǎo)，結(jié)合本科室現(xiàn)有環(huán)境和患兒家屬的意愿等，充分考慮每一條證據(jù)的可行性、適宜性，開展最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化實踐，以保障證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2024-06-05；修回日期：2024-10-15）

（本文編輯張建華）