[摘 " 要] " 目的：探討嬰幼兒哮喘可能的危險(xiǎn)因素。方法：選擇2020年1月——2023年1月在南通瑞慈醫(yī)院就診的嬰幼兒哮喘病例80例為觀察組，同期、同地區(qū)健康兒童82例為對照組，比較兩組一般情況、圍生期情況、居住環(huán)境、曾患疾病、用藥及哮喘家族史，采用多因素Logistic回歸模型分析嬰幼兒哮喘危險(xiǎn)因素。結(jié)果：觀察組居住地飼養(yǎng)寵物、居住地離公路近、被動(dòng)吸煙、曾患毛細(xì)支氣管炎、藥物過敏史、曾患其他過敏性疾病、父母哮喘發(fā)生率分別為27.50%、22.50%、55.00%、31.25%、36.25%、41.25%、28.75%，高于對照組的14.63%、10.98%、28.05%、17.07%、19.51%、24.39%、15.85%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組益生菌添加率（25.00%）明顯低于對照組（60.98%）（Plt;0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示被動(dòng)吸煙（β=1.537，OR=4.650，Plt;0.05）是嬰幼兒哮喘危險(xiǎn)因素。添加益生菌（β=-1.907，OR=0.148，Plt;0.001）是嬰幼兒哮喘的保護(hù)因素。結(jié)論：被動(dòng)吸煙的嬰幼兒更易發(fā)生嬰幼兒哮喘，適當(dāng)?shù)囊嫔a(bǔ)充可減少嬰幼兒哮喘的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] " 嬰幼兒哮喘；益生菌；被動(dòng)吸煙

[中圖分類號] " R725.6 " " " " " " " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B " " " " " " " [文章編號] " 1674-7887（2024）01-0091-04

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由呼吸道慢性炎癥、可逆性氣流限制和支氣管高反應(yīng)性引起[1]。近20年，我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，第3次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，我國主要城市城區(qū)兒童哮喘總患病率為3.02%，2年現(xiàn)患率為2.32%，漏診率高達(dá)30%。哮喘嚴(yán)重危害了兒童的身心健康，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。早期識(shí)別、早期干預(yù)以及規(guī)范化管理，對控制哮喘的發(fā)生、改善預(yù)后具有積極意義。本研究針對2020年1月—2023年1月在南通瑞慈醫(yī)院就診的6個(gè)月～3歲兒童家長進(jìn)行問卷調(diào)查，分析嬰幼兒哮喘潛在的危險(xiǎn)因素，以期促進(jìn)圍生期醫(yī)學(xué)健康指導(dǎo)，降低嬰幼兒哮喘發(fā)生率。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 觀察組：6個(gè)月～3歲哮喘患兒80例，其中男38例，女42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016版）[3]確診為哮喘；（2）患兒家長知情同意，能配合完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患先天性心臟病、環(huán)狀血管壓迫、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核、氣管異物、胃食管反流等基礎(chǔ)疾病。對照組：南通瑞慈醫(yī)院兒保門診同期、同地區(qū)6個(gè)月～3歲健康兒童82例，其中男40例，女42例。兩組年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 " 調(diào)查方法 " 使用嬰幼兒哮喘成因調(diào)查表，調(diào)查患兒基本信息（包括姓名、年齡、性別等）；居住環(huán)境：居住地是否裝修、冬季燃煤情況、居室有無霉斑、有無飼養(yǎng)寵物及花草、是否使用毛毯、距離公路是否小于50 m；圍生期情況：是否早產(chǎn)、有無窒息及黃疸、羊水情況、出生體質(zhì)量、分娩方式、卡介苗接種、母親生產(chǎn)時(shí)是否高齡、喂養(yǎng)方式、添加輔食、維生素AD及益生菌情況；曾患疾?。好?xì)支氣管炎、其他過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏等）、藥物過敏，被動(dòng)吸煙及父母有無哮喘等信息。調(diào)查前向患兒家長解釋調(diào)查目的，取得家長配合，所有調(diào)查資料嚴(yán)格保密，調(diào)查完成后回收問卷，調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于數(shù)據(jù)分析。問卷資料經(jīng)雙人核對，存在缺失值及異常值問卷進(jìn)行二次調(diào)查，確認(rèn)無誤后建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.3 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 " 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以■±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)；經(jīng)過組間比較篩查出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)，采用多因素Logistic回歸分析嬰幼兒哮喘危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組患兒圍生期資料比較 " 兩組患兒圍生期資料對比可見，兩組患兒僅在益生菌補(bǔ)充方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒益生菌補(bǔ)充人數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。由此可見，建立良好的腸道微生物環(huán)境對緩解氣道炎癥反應(yīng)具有積極意義。

2.2 " 兩組生活環(huán)境比較 " 在生活環(huán)境方面，觀察組患兒存在居住地飼養(yǎng)寵物、居住地離公路近、被動(dòng)吸煙等情況者明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。由此推論，長期變應(yīng)原暴露可能導(dǎo)致氣道受累持續(xù)存在，氣道反應(yīng)性增高，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘發(fā)生。

2.3 " 兩組疾病、用藥及家族史比較 " 觀察組患兒曾患毛細(xì)支氣管炎及其他過敏性疾病人數(shù)、藥物過敏人數(shù)及父母哮喘人數(shù)方面均高于對照組（均P＜0.05），見表4。表明具有哮喘家族史及過敏性疾病既往史患兒哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較一般兒童高。

2.4 " 嬰幼兒哮喘危險(xiǎn)因素分析 " 以嬰幼兒哮喘為因變量，以益生菌添加、居住地養(yǎng)寵物、居住地離公路近、被動(dòng)吸煙、曾患毛細(xì)支氣管炎、曾患其他過敏性疾病、藥物過敏史及父母有哮喘病史為自變量，行多因素Logistic回歸分析，模型采用enter法，以P＜0.05為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.10為剔除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示被動(dòng)吸煙（β=1.537， OR=4.650， P＜0.05）是嬰幼兒哮喘的危險(xiǎn)因素，益生菌添加（β=-1.907， OR=0.148， Plt;0.001）是嬰幼兒哮喘的保護(hù)因素，見表5。

3 " 討 " " "論

哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病機(jī)制目前還未完全闡明，目前認(rèn)為[4]主要與氣道免疫-炎癥反應(yīng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，氣道免疫-炎癥機(jī)制為：（1）外源性變應(yīng)原進(jìn)入人體后激活T細(xì)胞，活化的輔助性Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL激活B淋巴細(xì)胞，合成特異性IgE，IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體結(jié)合，患者再次接觸變應(yīng)原會(huì)釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮，黏液分泌增加，從而進(jìn)一步加重炎癥細(xì)胞浸潤。另外活化的輔助性Th2分泌的IL等細(xì)胞因子可以直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，這些細(xì)胞可進(jìn)一步分泌組胺、白三烯、活性神經(jīng)肽等炎癥因子，長此以往，導(dǎo)致氣道慢性炎癥。（2）氣道高反應(yīng)性：當(dāng)人體接觸變應(yīng)原后，炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，引起氣道上皮細(xì)胞損害，上皮下神經(jīng)末梢暴露導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，致使氣道過早、過強(qiáng)收縮。（3）氣道重構(gòu)：長期存在的氣道炎癥及反復(fù)的氣道上皮損傷-修復(fù)過程，使氣道上皮細(xì)胞黏液化生、上皮下膠原沉積、平滑肌和血管增生。這種氣道重構(gòu)的發(fā)生又導(dǎo)致患者對吸入性激素敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限及持續(xù)存在的氣道高反應(yīng)性，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)調(diào)制機(jī)制主要是由于支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，如非腎上腺素能非膽堿能系統(tǒng)可以釋放神經(jīng)介質(zhì)血管活性肽、一氧化氮、神經(jīng)激肽、P物質(zhì)等，這些神經(jīng)介質(zhì)可能導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮、舒張失衡，引起支氣管平滑肌收縮。另外，神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)激肽A還可引起血管擴(kuò)張、血管通透性增加，炎癥滲出加重，產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，從而通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽引起哮喘發(fā)作。

本研究顯示被動(dòng)吸煙（β=1.537， OR=4.650， P＜0.05）是嬰幼兒哮喘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究[5-6]發(fā)現(xiàn)兒童哮喘的嚴(yán)重程度與被動(dòng)吸煙的暴露水平相關(guān)，兒童被動(dòng)吸煙量越大，越易引起喘息。美國肯塔基州曾是美國吸煙率最高的州，在該州實(shí)行無煙法后，該州因哮喘去急診就診的人數(shù)減少22%，這也顯示煙草暴露與哮喘之間存在相關(guān)性[7]。而一項(xiàng)Meta分析[8]顯示，我國煙草暴露及被動(dòng)吸煙兒童哮喘患病率達(dá)5.3%，表明被動(dòng)吸煙是兒童哮喘的重要誘發(fā)因素。被動(dòng)吸煙導(dǎo)致哮喘發(fā)病率上升，其機(jī)制尚未完全明確。有研究[9]表明，被動(dòng)吸煙降低Treg/Th17比率，導(dǎo)致炎癥因子釋放增多及氣道重塑，從而誘發(fā)哮喘。Treg細(xì)胞對外源性抗原起負(fù)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，分泌IL-10和TGF-β，CD4+CD25+T細(xì)胞是Treg細(xì)胞存在于胸腺和外周免疫器官的主要亞群，F(xiàn)oxp3在CD4+CD25+T細(xì)胞中呈高表達(dá)；Th17是由Th0細(xì)胞在IL-6、IL-23的刺激下分化而成的輔助性T細(xì)胞，主要分泌IL-17、IL-22等促進(jìn)因子，被動(dòng)吸煙導(dǎo)致Foxp3、TGF-β表達(dá)減少，而IL-17A、IL-23釋放增加，從而導(dǎo)致Treg/Th17比率下降。另外，過多的煙草暴露使人體內(nèi)毒素水平上升，進(jìn)而導(dǎo)致IgE升高，引發(fā)哮喘[10]。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11]表明，生前被動(dòng)吸煙會(huì)抑制NF-κB的信號傳導(dǎo)路徑，使肺組織細(xì)胞凋亡增多，尼古丁促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的生成，激活肺組織中的α7-煙堿型乙酰膽堿受體，導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)改變；生后6個(gè)月內(nèi)的被動(dòng)吸煙可以影響肺泡發(fā)育，導(dǎo)致肺泡數(shù)量下降，降低肺容積，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)[12]，進(jìn)而誘發(fā)哮喘。

過去的幾十年里，過敏性疾病的發(fā)生率在全球范圍急劇上升，以至于產(chǎn)生了“過敏流行病”一詞[13]。D.STACHAN在1989年提出了“衛(wèi)生假說”解釋該流行病問題，認(rèn)為過敏性疾病的流行與家庭衛(wèi)生狀況相關(guān)，相比之下，生活在惡劣衛(wèi)生環(huán)境中的人過敏事件發(fā)生較少，這個(gè)衛(wèi)生假說預(yù)設(shè)了人類的不平衡微生物群。腸道的微生態(tài)系統(tǒng)是人體最龐大和最重要的微生態(tài)系統(tǒng)，在嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育中起重要作用。益生菌是定植在腸道的活菌，益生菌可通過刺激Toll樣受體，從而調(diào)節(jié)抗原遞呈細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，使Th1細(xì)胞活性增加，增強(qiáng)抗感染及抗過敏能力，然后誘導(dǎo)Terg細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)抗炎癥免疫反應(yīng)[14]。J.TOKHOLM等[15]檢測690名1歲兒童糞便樣品中常見20種微生物的豐度，結(jié)果顯示哮喘患病風(fēng)險(xiǎn)增加與腸道菌群的豐度升高有關(guān)。微生態(tài)假說認(rèn)為哮喘等過敏性疾病的發(fā)病率與腸道的微環(huán)境密切相關(guān)，通過補(bǔ)充益生菌，有可能改善腸道的菌群，以達(dá)到防治過敏性疾病的作用。本研究中患兒使用的益生菌主要為雙歧桿菌及乳桿菌。W.JING等[16]研究顯示，雙歧桿菌TMC3115補(bǔ)充劑可降低血清IgE水平并提高IgG2水平。副干酪乳桿菌可有效增加IFN-γ水平，從而抑制Th2相關(guān)炎癥因子釋放，從而重新平衡Th1/Th2免疫反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，添加益生菌是嬰幼兒哮喘的保護(hù)因素。因此，嬰幼兒，尤其有哮喘危險(xiǎn)因素的兒童可適當(dāng)添加益生菌。

綜上，在當(dāng)前生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，嬰幼兒哮喘對患兒生長發(fā)育、心理健康的影響需引起社會(huì)廣泛關(guān)注，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充益生菌及減少嬰幼兒的被動(dòng)吸煙能有效降低嬰幼兒哮喘的發(fā)病率。因此，在圍生期戒煙、避免接觸變應(yīng)原、常規(guī)補(bǔ)充益生菌是有效預(yù)防嬰幼兒哮喘的手段，值得臨床推廣。

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[收稿日期] 2023-10-13