摘要：全國(guó)名中醫(yī)王行寬教授精研五行及藏象學(xué)說(shuō)，深諳其生克乘侮、臟腑傳變之規(guī)律，提出并倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想，治療疑難雜癥多有效驗(yàn)。王行寬教授認(rèn)為慢性支氣管炎的病機(jī)關(guān)鍵為肝脾腎三臟功能失調(diào)所致，治療當(dāng)以清肝、健脾、滋腎，肺肝脾腎多臟調(diào)夑、綜合治理，基礎(chǔ)方多選用清肝寧肺湯，治療效果佳。

關(guān)鍵詞：王行寬；多臟調(diào)燮；慢性支氣管炎；臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R562.2+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0007-04

慢性支氣管炎（chronic bronchitis，CB）是以長(zhǎng)期反復(fù)的咳嗽、咳痰、喘息、胸悶為主要臨床表現(xiàn)的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾患^［1］。隨著工業(yè)化的發(fā)展，空氣污染、職業(yè)粉塵、感染、吸煙等混雜因素的影響，慢性支氣管炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)^［2］。王行寬教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，第二至第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。王行寬教授臨證50余載，擅治呼吸系統(tǒng)疾病，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床精于辨證，思路獨(dú)特。王教授從中醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為CB可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”范疇，其病位在肺，病本在肝，與脾腎二臟關(guān)系密切，正虛邪侵，肺失宣降為其病機(jī)。CB為慢性病，肝虛失疏、脾虛失運(yùn)、腎虛陰虧，兼之風(fēng)、痰、熱邪與郁氣互結(jié)為患，阻塞氣機(jī)，致肺宣降失常，發(fā)為咳嗽。治療上，王教授倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”，現(xiàn)將其辨治慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨因析理，明辨病機(jī)

王教授認(rèn)為咳嗽的發(fā)生源于肝火，動(dòng)于脾濕，實(shí)在腎陰，而傷于肺氣。

1.1 木氣怫郁，肺失清肅 咳嗽首當(dāng)責(zé)之肺肝，病在肺，本于肝。《景岳全書》云：“咳證雖多，無(wú)非肺病”^［3］。肺為華蓋，居高位，受臟腑之清氣而享清肅之體，其性惡寒、濕、熱、燥，最畏風(fēng)、火。肺主氣司呼吸，為氣體交換的場(chǎng)所，肺氣宣發(fā)肅降通順，則濁氣得以出、精氣得以入，呼吸得以通達(dá)?！端貑?wèn)·咳論篇》：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其和也……外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。肺與外界溝通最為密切，外邪加體，可通過(guò)鼻、喉、皮毛等入侵于肺。六淫之氣，一有所著，則肺衛(wèi)易感，清肅之令隨之失常，致咳嗽、咯痰等癥狀發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。王教授認(rèn)為，肺絡(luò)損傷、肺失宣肅通調(diào)是CB形成和發(fā)展的直接原因，而肝木侮肺金為其根本原因。

《癥因脈治》認(rèn)為肝經(jīng)疾患導(dǎo)致咳嗽，是緣于“木氣怫郁，肝火時(shí)動(dòng)，火盛刑金，則為喘咳”^［4］。汪昂亦曰：“肝者，將軍之官，肝火上逆，能爍心肺，故咳嗽痰血也”^［5］。肝主疏泄，調(diào)情志，疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作易致患者心理及病理改變，使肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)日久則易暗耗肝血、肝陰導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢?！抖「嗜梳t(yī)案·咳嗽》謂：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木扣金鳴”^［6］。王教授釋：肺為嬌臟，肺體屬金，又若懸垂之鐘，不耐邪侵，侵之則鳴。慢性支氣管炎患者多為中老年人，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體陰液相對(duì)不足，兼之病程日久情志不暢，郁而化火，煎灼陰液，肝血肝陰虧耗，易引起肝的功能紊亂，肝木化風(fēng)，木叩金鳴而咳，乃鳴聲在鐘，撞鐘在本。

1.2 脾虛痰聚，肺失宣降 咳嗽的發(fā)生與脾臟密切相關(guān)。肺司氣之宣降出入、居于高位，脾乃氣機(jī)升降之樞紐、斡旋于中焦，二者升清而降濁，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)。在五行相生關(guān)系中，脾土能滋生肺金，正如《醫(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣……先上輸于肺，肺氣先受其益”^［7］，即脾胃運(yùn)化水谷精微，上輸精英之氣于肺，與肺吸入自然界之清氣相交結(jié)，生成宗氣，積于膻中而走息道，從而推動(dòng)著人體呼吸運(yùn)動(dòng)，使氣機(jī)調(diào)暢。二者不僅生理相關(guān)，還病理相系。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，老年患者，肺虛不能布津，脾虛不能為胃行其津液，金土失其所功，宗氣不行，水谷之濕，生痰聚飲，蘊(yùn)積于肺，日久化熱。吳崑言：“肺者，至清之臟，纖芥不容，有氣有火則咳，有痰有血?jiǎng)t嗽”^［8］?！峨s病源流犀燭》：“素有痰熱，壅遏于太陰、陽(yáng)明之間，內(nèi)有窠囊，風(fēng)邪易入，若為之招引者，昔人所謂風(fēng)乘火勢(shì)，火借風(fēng)威，互相鼓煽者”^［9］，肺內(nèi)蘊(yùn)積痰熱，痰因熱而彌結(jié)，熱依于痰而難以消散，痰熱互結(jié)，阻塞氣機(jī)，且易受風(fēng)火等外邪侵襲致肺宣降失常，故臨床可見(jiàn)咳嗽有痰、痰黏難咳出，病情反復(fù)、遷延不愈的現(xiàn)象。

1.3 腎陰虧虛，肺失濡養(yǎng) 咳嗽實(shí)可責(zé)之于腎。《類證治裁》言：“肺為水之上源”、“腎為主水之臟”^［10］。腎屬水，肺屬金，肺金能滋生腎水，肺陰充足則能輸精于腎，使腎陰充盛；水能潤(rùn)金，腎陰為一身陰液之根本，腎陰充足，循經(jīng)上潤(rùn)于肺，肺腎間陰液互相滋生，二者得潤(rùn)則氣的宣降功能正常?！夺t(yī)述》：“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實(shí)在腎”^［11］。精血同源，精化為血，而血為氣之守，負(fù)生氣載氣之功，清·唐宗海在《血證論》提到：“血家咳嗽，尤多生于腎虛”^［12］。腎血不足時(shí)，肺臟失養(yǎng)則更易感受邪氣，如《太平圣惠方》所載：“氣血虛羸，將養(yǎng)失所，而風(fēng)冷客之……肺感微寒，故令咳嗽口干”^［13］。久病及腎，CB患者，腎陰血多不足，子病及母，金水不能相生，導(dǎo)致肺中陰液虧虛，化燥化火，虛火灼肺，肺失濡養(yǎng)、氣道攣急，兼之易受外邪侵襲，而發(fā)咳嗽。

2 法隨證立，多臟調(diào)燮

王教授洞曉臟腑陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，治療內(nèi)科雜癥每多采用“多臟調(diào)燮，綜合治理”的方案，且倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?；谏鲜霾C(jī)認(rèn)識(shí)，王教授對(duì)于CB的治療不拘于肺，而著重于“清肝”，佐以“健脾”、“滋腎”，肺肝脾腎多臟并治，以調(diào)暢臟腑氣機(jī)。

2.1 清肝寧肺以澄其源 王教授認(rèn)為“肝火刑金”為CB的病機(jī)關(guān)鍵，肝為氣機(jī)升降之樞，肝氣條達(dá)和順，則肺的宣發(fā)肅降正常，故清肝寧肺為其治要。據(jù)此，王教授創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方清肝寧肺湯，方由咳血方合三拗湯化裁而成，藥物組成如下：山梔子、訶子、瓜蔞皮、杏仁各10 g，炙麻黃、青黛各5 g，石韋、海浮石各15 g，忍冬藤20 g。方中梔子、青黛共為君藥，二者均入肝經(jīng)，梔子清肝涼心、引邪熱下行，青黛能清泄肝之郁火，兩者合用，澄本清源。臣藥瓜蔞潤(rùn)燥滑痰，為治咳嗽之要藥，且《重慶堂隨筆》言：“栝樓實(shí)……舒肝郁，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也”^［14］；海浮石能軟堅(jiān)止嗽，清肺中固結(jié)之痰，兩者降火而行痰。訶子清火降氣，斂肺止咳，能清斂肺氣而定痰喘，此處不用治血之藥，火退肺絡(luò)得平則血自止。炙麻黃、杏仁降氣平喘，又取麻黃發(fā)散之功，使郁火得發(fā)則喘自停，《本草正義》云“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥”^［15］。麻黃配訶子，散中有收，祛邪無(wú)耗氣之弊，斂氣而閉門留寇之嫌。石韋上清肺熱，下利膀胱，止咳祛痰。此方不用清肺之金銀花等，而用忍冬藤，因藤能入絡(luò)，專以追拔邪氣，清泄痰熱，使其不至于阻遏肺管而氣道澀滯。全方非見(jiàn)咳止咳，而重在清泄肝木以寧肺金，使肝火不刑肺金，則肺宣肅可恢復(fù)如常，咳嗽自止。

2.2 健脾宣肺以安其動(dòng) “百病多由痰作祟”，痰阻氣道肺氣失宣而發(fā)咳嗽。故“咳嗽者，治痰為先”^［16］。王教授認(rèn)為治痰主在健脾運(yùn)脾，脾臟充實(shí)、脾氣得運(yùn)則復(fù)灌溉四旁且散精于肺之功。臨證遇脾虛痰多者常用健脾之白術(shù)、薏苡仁，運(yùn)脾之要藥蒼術(shù)，正如《本草崇原》^［17］中說(shuō)“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”。善用藥對(duì)如半夏、葶藶子，半夏性辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，能降逆燥濕化痰；葶藶子性辛苦寒，可瀉肺中水飲而平喘，二者合用宣肅并施，瀉肺熱化痰濁而降肺氣，取“治痰者，下氣為上”^［18］之義。用藥甘草，因其歸肺、脾、胃、心經(jīng)，有補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、清熱解毒及調(diào)和諸藥之功，既能扶正補(bǔ)脾，又能祛痰、清熱使肺得宣泄。如此，脾得健得運(yùn)則濕去痰消，痰消則氣自順，氣順則咳喘自止。

2.3 滋腎潤(rùn)肺以固其實(shí) CB患者后期主要為腎陰虧虛，陰火盛而灼津，《醫(yī)方集解》云“金不生水，火炎水干”^［5］，肺金難得津液滋潤(rùn)，肺葉干燥，虛火灼肺，灼傷肺絡(luò)而致咳。治當(dāng)滋腎養(yǎng)陰，取金水互生之意，《難經(jīng)》言：“金能生水，水能潤(rùn)金之妙”^［19］，即滋其下而潤(rùn)其上。王教授治療兼肺腎陰虛表現(xiàn)的CB患者，常配伍沙參、百合、麥冬、熟地、山藥、山萸肉，并根據(jù)病情酌情加用紫河車益腎以納氣，氣化精室。沙參，甘涼入肺，清肺潤(rùn)肺、宣風(fēng)止咳，《本草從新》有載：“專補(bǔ)肺陰……治久嗽肺萎”^［20］，且《藥性論》載：“……養(yǎng)肝氣，宣五臟風(fēng)氣”^［21］；百合性微寒而潤(rùn)，有潤(rùn)肺止咳、養(yǎng)陰清熱之功；麥冬性微苦寒，《本草正義》言其“滋津液，本是甘藥補(bǔ)益之品”^［15］，現(xiàn)代藥理學(xué)示麥冬多糖MDG-1能夠增強(qiáng)垂體腎上腺皮脂系統(tǒng)的功能^［22］，提高身體的抗免疫力，對(duì)于補(bǔ)腎有一定的作用。熟地、山藥及山萸肉均歸腎經(jīng)，有補(bǔ)腎益精之功，“三陰”并補(bǔ)，腎精得補(bǔ)，精血充盛，肺陰得滋則氣機(jī)暢。

3 典型病案

患者彭某，男，80歲，2022年7月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年余，再發(fā)加重1月。患者訴30年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每次自服止咳藥物后癥狀好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間可達(dá)3個(gè)月以上且癥狀逐漸加重，在外院完善相關(guān)檢查后診斷為“慢性支氣管炎”，1月前再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸悶，在當(dāng)?shù)卦\所治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咳白黏痰，胸悶無(wú)氣短，咽、胸部有發(fā)癢感，癢則咳劇，口干且苦，入睡難，易醒，納差，小便偏黃，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈小弦滑。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性期。中醫(yī)診斷：咳嗽；證屬肺陰不足，肝火犯肺證。治以清肝化痰、滋陰寧肺。予以清肝寧肺湯加減，具體用藥如下：青黛5 g，炒山梔10 g，瓜蔞皮5 g，海浮石15 g，南沙參15 g，北沙參15 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，訶子10 g，法半夏10 g，炒葶藶10 g，炙麻黃5 g，杏仁10 g，牛蒡子10 g，蟬衣10 g，僵蠶10 g，百合15 g，炙甘草5 g。10劑，水煎服，每日1劑，1日2次，并囑其避風(fēng)寒，調(diào)情志，起居有常。

2022年7月26日二診：服上藥后咳嗽，咽癢明顯好轉(zhuǎn)，咳吐少量白色泡沫痰，胸悶減輕，白天疲乏，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，納可，夜寐一般，大便易溏，小便稍黃，舌淡紅，苔薄黃，脈小弦滑。予原法減撤苦寒之品，具體用藥如下：青黛5 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，訶子10 g，法半夏10 g，炒葶藶10 g，炙麻黃5 g，杏仁10 g，牛蒡子10 g，僵蠶5 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白術(shù)10 g，桑白皮10 g，忍冬藤20 g。10劑，水煎服，2次/d。

2022年8月電話隨訪，患者訴已無(wú)明顯咳嗽、咳痰。

按：根據(jù)患者就診時(shí)咳嗽、咳白黏痰等癥狀考慮患者為肺陰不足，肝火犯肺證?；颊咭蚓每龋沃袣怅幪澨?，風(fēng)邪伏遏于肺，肺失清肅，痰熱互結(jié)而發(fā)病，然而此風(fēng)并非外風(fēng)，乃肝木內(nèi)郁化風(fēng)，上乘肺金所致；痰蒙心神，則入睡難、易醒；痰濁中阻，脾胃運(yùn)化失司，則納差，蓋因情志不遂、肝失疏泄之緣，故見(jiàn)咽癢則咳、痰黏難咳、胸悶，舌淡紅、苔薄黃，脈小弦滑。針對(duì)該病病機(jī)特點(diǎn)，王教授認(rèn)為治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，清肝瀉火兼寧肺降氣、化痰止咳，予以自擬方清肝寧肺湯加減，方中君藥青黛、梔子入肝經(jīng)，青黛瀉肝中郁火，梔子涼心清肝，兩者合用使邪熱下行。臣藥瓜蔞皮潤(rùn)燥滑痰，海浮石軟堅(jiān)止嗽且能清水之上源，兩者降火而行痰。南北沙參養(yǎng)陰清熱止渴。浙貝母、黃芩清肺瀉熱，訶子降火下氣、斂肺止咳，半夏降逆化痰，葶藶子可瀉肺中水飲而平喘，合用可清斂肺氣而定痰喘。炙麻黃、杏仁合用降氣平喘，全方多用寒涼藥，王老認(rèn)為“但事苦寒則火無(wú)從泄，必遭冰伏內(nèi)閉之虞”，僅用苦寒藥則郁火無(wú)從宣泄，故此處取麻黃發(fā)散之效，使郁火得發(fā)，發(fā)則火泄而喘停。訶子與麻黃散收相配，相反相成。牛蒡子性寒，具有疏風(fēng)宣肺、解毒利咽之效；蟲類藥蟬衣、僵蠶均入肝、肺二經(jīng)，稟金水之精，具輕清上浮之性，可開(kāi)提肺氣。百合清熱潤(rùn)肺、寧心安神。甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏清肝寧肺之功。二診患者服藥后病情好轉(zhuǎn)，咳嗽、咽癢癥狀明顯改善，咳吐少量白色泡沫痰，口干口苦較前減輕，小便稍黃，苔薄黃，熱邪較前減輕，故撤苦寒之品，患者訴納可、便溏則加用健脾祛濕之品，病后期加用忍冬藤，藤能入絡(luò)，專以追拔邪氣，清泄痰熱，使其不至于阻遏肺管而氣道澀滯。然證型不變，守方不變，基礎(chǔ)方仍用清肝寧肺湯，服藥后患者已無(wú)明顯咳嗽咳痰，示臟腑氣機(jī)漸復(fù)條達(dá)。

4 小結(jié)

慢性支氣管炎是臨床常見(jiàn)病，王行寬教授從肺肝脾腎多臟調(diào)夑、綜合治理，巧妙運(yùn)用清補(bǔ)二法以祛邪扶正、宣暢肺中氣機(jī)，郁氣得消、痰熱得清、陰液得養(yǎng)，則咳喘自寧，值得后學(xué)借鑒。

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（收稿日期：2024-03-14）