摘要：化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy-related diarrhea，CID）是腫瘤患者在化療過(guò)程中最常見(jiàn)的消化道不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重腹瀉會(huì)影響患者的治療進(jìn)程及生活質(zhì)量，甚至可能威脅生命。文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療CID以阿片類藥物為主，具有一定的臨床療效，但不良反應(yīng)較多。近年來(lái)中醫(yī)藥（traditional Chinese medicine，TCM）治療CID積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有不良反應(yīng)小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。梳理近年來(lái)中醫(yī)藥治療CID相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)CID的病因病機(jī)、辨證施治等方面展開(kāi)綜述。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；化療相關(guān)性腹瀉；研究進(jìn)展；綜述

中圖分類號(hào)：R256.34 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0089-04

化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy-related diarrhea，CID）是指化療中或化療間歇期出現(xiàn)無(wú)痛性腹瀉或輕度腹痛，噴射性水樣便，一天數(shù)次或數(shù)十次，可持續(xù)5～7 d，甚至可達(dá)2～3月，是化療藥物使用過(guò)程中最常見(jiàn)的消化道反應(yīng)^［1］?；熯^(guò)程中CID發(fā)生率高，在一些特定的化療方案中，腹瀉發(fā)生率可達(dá)80%，3～4級(jí)腹瀉程度達(dá)47%^［2-5］。臨床西醫(yī)治療主要以洛哌丁胺、三乙酸尿苷、奧曲肽、液體復(fù)蘇等對(duì)癥支持治療，其止瀉效果好，但不良反應(yīng)較多^［6-9］。近年來(lái)中醫(yī)藥治療CID積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥治療具有不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢(shì)^［10-13］。該文從中醫(yī)對(duì)CID的認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療等方面對(duì)CID進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)化療性相關(guān)性腹瀉的認(rèn)識(shí)

孫一奎《赤水玄珠》言：“糞出少而勢(shì)緩者為泄，若漏泄之謂也。糞大出而勢(shì)不阻者為瀉，傾瀉之謂也”。CID以大便性質(zhì)改變（糞質(zhì)稀薄、水樣便），次數(shù)增多為主要臨床表現(xiàn)，其屬于化療的不良反應(yīng)，因此古代文獻(xiàn)中并沒(méi)有該病名的記載，對(duì)比其癥狀來(lái)看，“大便溏薄而勢(shì)緩為泄，大便清稀如水而勢(shì)急為瀉”，應(yīng)將其歸屬于“泄瀉”論治。

2 病因病機(jī)

2.1 病因 CID的病因多責(zé)之于“藥毒”，化療藥物在藥性上來(lái)說(shuō)屬寒涼之品，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“藥毒”范疇^［13-14］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腫瘤患者多素體不足或久病損耗，可致脾氣不足，加之化療藥毒功伐脾胃，致脾胃功能進(jìn)一步受損，脾運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，水濕不化發(fā)為泄瀉；病程日久可累及腎陽(yáng)，脾臟失于腎臟溫煦，脾陽(yáng)運(yùn)化失常，腎司二便失常，固攝失職，可成久瀉；體內(nèi)陽(yáng)氣不足，水飲不化，蘊(yùn)久化熱，濕熱下注腸道，腸道清濁不分，也可發(fā)為泄瀉。

2.2 病機(jī) 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“脾病者……虛則腹腸鳴，飧泄食不化”，突出泄瀉的關(guān)鍵病位在脾。脾胃虛弱是導(dǎo)致CID發(fā)生的根本，肝脾不和、脾腎虧虛、脾虛濕盛所致泄瀉均是以脾虛為基礎(chǔ)^［15-16］。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“大腸小腸為泄”，化療病人體內(nèi)濁毒阻滯，損傷中焦，中焦脾胃運(yùn)化失常，濕邪下注于腸腑，腸道清濁不分，則見(jiàn)泄瀉，日久累及腎陽(yáng)則易形成久泄，此外肝氣不舒，木旺土虛亦可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。

《景岳全書(shū)》：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主”，脾腎二臟，相資相助，脾運(yùn)化水液需要腎陽(yáng)的溫煦，腎陽(yáng)不足，火不暖土，寒水下走，易出現(xiàn)泄瀉。化療等苦寒之品，入體內(nèi)損傷脾臟，脾失健運(yùn)，化生濕邪，寒濕膠著，而發(fā)泄瀉，日久累及腎陽(yáng)，則導(dǎo)致久瀉不止^［17］。

因此，CID 的關(guān)鍵病位在于脾胃，與大腸、小腸、肝、腎等臟腑相關(guān)，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，其中“脾虛”與“濕盛”是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生飧脹?！逼獠簧瑒t下有精微下流而見(jiàn)便溏、泄瀉；脾主運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，腸道清濁不分，傳化失司，水濕下迫大腸亦發(fā)為泄瀉；腫瘤患者情志失調(diào)，情志不舒，土虛木乘影響脾臟運(yùn)化，可導(dǎo)致泄瀉發(fā)生；脾腎先后天相資互助，脾病日久累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，脾腎兩虛，可形成久瀉；體內(nèi)陽(yáng)氣不足，脾虛濕盛，水飲日久不化，蘊(yùn)久則易化熱，濕熱濁邪下注腸道，可形成寒熱錯(cuò)雜之泄瀉。

3 中醫(yī)藥治療CID

3.1 辨證論治

3.1.1 脾虛濕盛 “脾虛”、“濕盛”是CID發(fā)病的關(guān)鍵，治療以健脾滲濕為基礎(chǔ)。張苗苗^［18］發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散治療小細(xì)胞肺癌化療后胃腸道反應(yīng)，效果明顯，可顯著減少患者化療后胃腸道反應(yīng)發(fā)生。參苓白術(shù)散為健脾利濕代表方劑，此外，人參健脾丸^［19］、健脾開(kāi)胃方^［20］、健脾和胃方^［21］、補(bǔ)脾和胃方^［22-23］、健脾和胃辨證中藥方^［23］等在臨床中也顯示出了一定的臨床療效。

久瀉之人，多伴中氣下陷，除健脾外，當(dāng)升陽(yáng)舉陷。蘇博^［24］以補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)健脾，聯(lián)合蒙脫石散治療CID，發(fā)現(xiàn)其腹瀉總發(fā)生率低于單純西藥組，腹瀉、腹痛消失時(shí)間均少于對(duì)照組。周永明^［25］使用升陽(yáng)益胃湯補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)除濕，聯(lián)合蒙脫石散協(xié)同增效治療CID，其腹瀉持續(xù)時(shí)間少于單純西藥組，并且可明顯提高化療后患者的生活質(zhì)量。

對(duì)于久瀉久利者，除健脾利濕外，需兼顧澀腸止瀉，腫瘤患者日久正氣虧虛，加之化療藥毒功伐人體，導(dǎo)致脾氣更虛，中陽(yáng)不足，清氣下陷，胃腸水谷、糟粕具下而發(fā)泄瀉，此時(shí)宜健脾利濕，澀腸止瀉。王昊教授^［26］以自擬補(bǔ)腸止瀉方健運(yùn)脾胃，補(bǔ)腸止瀉，方中在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加用肉豆蔻、金櫻子、訶子澀腸止瀉，臨床療效顯著。

3.1.2 脾虛濕盛，濕郁化熱 《素問(wèn)·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！被煵∪似⑽柑撊?，加之癌毒內(nèi)結(jié)，水液代謝失常，水濕、癌毒蘊(yùn)于體內(nèi)，日久化熱，熱毒下注于大腸則發(fā)泄瀉，此時(shí)治療應(yīng)清熱燥濕，化濁解毒。急則治其標(biāo)，緩則治其本，CID郁久化熱、本虛標(biāo)實(shí)之時(shí)當(dāng)通因通用，先下熱毒，而后固護(hù)胃氣，溫養(yǎng)脾胃，常以葛根芩連湯加減清泄里熱，病情更甚者，六腑以通為用，此時(shí)以大承氣湯通因通用，滌蕩腸腑之濁毒，對(duì)CID患者有改善作用^{［13，27］}。

3.1.3 脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜 藥毒耗損脾陽(yáng)，加之濕蘊(yùn)化熱，可見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證，其治當(dāng)補(bǔ)益脾胃，寒熱平調(diào)。臨床多以“瀉心湯”類藥物治之，意在調(diào)和氣機(jī)升降，平衡寒熱偏頗^{［14，28-30］}。王寧軍等^［28］提出半夏瀉心湯可良好預(yù)防伊立替康所致腹瀉。劉先娣^［29］提出腫瘤病人久病多生寒熱錯(cuò)雜之癥，以生姜瀉心湯可寒熱平調(diào)，現(xiàn)代臨床研究也證實(shí)生姜瀉心湯具有雙向調(diào)節(jié)胃腸道，保護(hù)胃黏膜等臨床療效，臨床觀察中在對(duì)照組使用洛哌丁胺的基礎(chǔ)上加用生姜瀉心湯可有效緩解化療后惡心嘔吐及延遲性腹瀉癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。吳剛等^［30］在奧曲肽及雙歧桿菌三聯(lián)活菌的基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯及穴位貼敷，發(fā)現(xiàn)其可提高CID治療的總有效率。

3.1.4 脾腎陽(yáng)虛 久病及腎，后天累及先天，慢性CID日久累及腎陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，溫煦功能失常，二便失于固攝，可發(fā)為久瀉，此時(shí)治療宜溫補(bǔ)脾腎，運(yùn)濕化濁兼顧澀腸止瀉。劉沈林教授提出CID日久可累及腎陽(yáng)，治療時(shí)在溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上應(yīng)加用酸斂收澀之品，以附子理中丸合四神丸溫陽(yáng)止瀉，健運(yùn)脾胃。鄭玉玲教授認(rèn)為化療后患者久瀉不治，脾腎俱虛，溫煦功能失常，二便失于固攝，宜烏梅丸溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。此外，健脾益腎止瀉湯^［31］、健脾補(bǔ)腎湯^［32］、右歸丸^［13］在治療脾腎陽(yáng)虛CID中也顯示出了一定的臨床療效。

3.1.5 肝脾不和 清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》言：“蓋陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起。久病而為飧泄。用甘以理胃，酸以制肝?！备沃魇栊?，腫瘤患者合并情志失常者多，臨證治療時(shí)需兼顧對(duì)患者情志的調(diào)節(jié)，重視疏肝、柔肝，以補(bǔ)中健脾、疏達(dá)肝木為治療原則，方藥以黃芪、黨參配伍可健脾扶正，以柴胡、白芍配伍可有疏肝理氣之效，方劑常用痛瀉要方或逍遙散合四君子湯，用以臨床之中療效良好。

3.2 中醫(yī)外治

3.2.1 針刺療法 針刺療法可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)，從而達(dá)到良好的止瀉效果，對(duì)于提高患者的化療耐受性和改善生活質(zhì)量方面有著重要的作用^［33-34］。

齊靜^［35］在格拉司瓊組基礎(chǔ)上加用針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺可明顯改善化療后腹瀉、惡心、嘔吐等副作用。其他包括針灸聯(lián)合穴位貼敷（中脘、雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、三陰交、天樞）、針刺法聯(lián)合電針（電針連接足三里、內(nèi)關(guān)穴）^［36］也可防治CID發(fā)生。

3.2.2 艾灸療法 艾灸可溫中祛寒，調(diào)理全身氣血，健脾固腎回陽(yáng)之效，同時(shí)可提高機(jī)體免疫力，研究發(fā)現(xiàn)艾灸（取神闕、中脘、雙側(cè)足三里等穴位）可明顯減少CID的發(fā)生，具有良好的治療效果，并且臨床使用方便、簡(jiǎn)潔，值得臨床推廣^{［6-7，37-39］}。

鄧世翩^［37］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾灸（神闕、中脘及雙側(cè)足三里穴），發(fā)現(xiàn)艾灸能明顯減少CID發(fā)生。其他包括隔姜灸（雙天樞、雙足三里、神闕穴）、擇時(shí)艾灸（每日卯時(shí)（5：00～7：00時(shí)），神闕、雙側(cè)足三里）^［39］也可緩解患者化療后腹瀉癥狀。

3.2.3 穴位貼敷療法 穴位貼敷是傳統(tǒng)針灸灸法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合，藥物溫和刺激可調(diào)整局部氣血，又可調(diào)理臟腑、營(yíng)陰陽(yáng)^{［7，40-43］}。目前吳茱萸穴位貼敷（神闕和雙側(cè)足三里穴）^［7］、艾鹽包熱敷（神闕、中脘、胃俞、足三里穴）^{［40，43］}均可改善胃腸功能，減輕CID癥狀。

3.2.4 其他外治療法 除針刺、艾灸、穴位貼敷外，其他治療方法包括穴位注射^［44］、灸法聯(lián)合中藥保留灌腸^［45］、中藥直腸點(diǎn)滴聯(lián)合穴位埋線^［46］等在臨床研究中也均被證明其療效性，可在臨床中參考使用。

4 小結(jié)

CID是化療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，在中醫(yī)診療中可參考“泄瀉”論治，以“藥毒”為關(guān)鍵病因，與外感六淫、體虛、情志、飲食等因素相關(guān)，以脾胃為關(guān)鍵病位，與大腸、小腸、肝、腎相關(guān)，以“脾虛”與“濕盛”為關(guān)鍵病機(jī)，治療時(shí)宜辨證論治，使用健脾滲濕，升陽(yáng)除濕，補(bǔ)益脾腎、澀腸止瀉、疏肝健脾、溫化寒濕等治療方法，治療過(guò)程中尤宜兼顧澀腸、疏肝、補(bǔ)腎，還可聯(lián)合針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位注射、中藥灌腸等中醫(yī)治療手段提高療效。

中醫(yī)藥治療CID在多項(xiàng)研究中被證實(shí)真實(shí)有效，但目前這些研究樣本量小，且未對(duì)分子機(jī)制進(jìn)行研究，無(wú)法獲取高質(zhì)量臨床證據(jù)。在未來(lái)可開(kāi)展多中心、多樣本的RCT研究，以期為中醫(yī)藥治療CID提供更可靠的臨床依據(jù)，并對(duì)其分子機(jī)制進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2024-05-17）