摘要：肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，其所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)損害也逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足，腎失開(kāi)闔，銅毒為患，毒瘀互結(jié)，瘀毒致變是肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害主要的發(fā)生機(jī)制。基于中醫(yī)學(xué)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的認(rèn)識(shí)，探討解毒補(bǔ)腎活血法治療肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：肝豆?fàn)詈俗冃?；解毒補(bǔ)腎活血法；虛毒瘀；骨關(guān)節(jié)損害；理論探討

中圖分類號(hào)：R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）11-0028-03

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N由ATP7B基因突變引起的銅代謝障礙性疾病^［1］。可以出現(xiàn)神經(jīng)、精神、消化系統(tǒng)等癥狀。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害并非少見(jiàn)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻、脊柱側(cè)彎等多種形式，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量^［2］。中醫(yī)藥在治療代謝性骨病方面歷史悠久，效果良好。通過(guò)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害病因病機(jī)及中醫(yī)治法的探討，可以為肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的中醫(yī)藥治療提供新的思路。

1 肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害尚無(wú)具體的病名描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“骨萎、骨痹、骨枯”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為骨屬奇恒之腑，其主要的功能是支撐人體、保護(hù)內(nèi)臟、協(xié)同運(yùn)動(dòng)^［3］。骨骼關(guān)節(jié)的正常生長(zhǎng)發(fā)育與腎、脾、肺、肝膽等多個(gè)臟腑密切相關(guān)。因腎為先天之本，藏精而主骨生髓，腎與骨之間的關(guān)系最為密切。其次，脾為后天之本，飲食水谷須經(jīng)過(guò)脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)變成精微物質(zhì)，并通過(guò)脾氣散精，肺的朝百脈及通調(diào)水道的功能轉(zhuǎn)輸布散于骨骼關(guān)節(jié)，發(fā)揮滋養(yǎng)作用。再者，少陽(yáng)為樞且主骨，肝之疏泄功能正常，膽之泌泄有度，則樞機(jī)通利^［4］，氣血運(yùn)行和暢，脾胃得養(yǎng)，脾氣得升胃氣可降，陰陽(yáng)燥濕相繼，氣道順暢，血行有力，骨骼強(qiáng)健。

中醫(yī)認(rèn)為銅毒內(nèi)襲，先天不足，瘀血痹阻等多種因素可以導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃怨顷P(guān)節(jié)損害的發(fā)生。

1.1 銅毒內(nèi)襲 損害骨骼 肝豆?fàn)詈俗冃砸糟~毒內(nèi)聚為患^［5］，銅毒具有穢濁不清，膠結(jié)難解，滯氣濁血的特點(diǎn)^［6］。初期，銅毒少量蓄積于骨骼關(guān)節(jié)，患者僅表現(xiàn)為骨骼關(guān)節(jié)的疼痛。隨著病情的發(fā)展，銅毒內(nèi)聚漸多，痹阻脈絡(luò)，致使氣血失和，邪盛正衰，骨骼中的精氣不足，抗邪無(wú)力，毒隨虛傳，結(jié)為有形實(shí)邪，流注于筋骨、深入骨骱，逐漸見(jiàn)形于外，可見(jiàn)筋脈拘攣，骨骼疼痛僵曲、強(qiáng)直而不遂^［7］。銅毒內(nèi)蘊(yùn)日久，累及肝脾諸臟，化生濕濁之邪。濕濁與銅毒之邪相互交織，壅滯vvDVONWQd8GB+ZVJpj9G/g==于骨骼關(guān)節(jié)，羈留于經(jīng)筋絡(luò)脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血津液運(yùn)行不暢，不能滑利骨骼關(guān)節(jié)，骨骼關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)，屈伸不利，發(fā)為骨痿。

1.2 先天不足 開(kāi)闔失司 腎為先天之本，腎的開(kāi)闔受先天腎精的調(diào)控。先天腎精充沛，腎之開(kāi)闔功能正常，則人體的糟粕排泄有路，精微物質(zhì)得以固攝^［8］，臟腑氣機(jī)運(yùn)行協(xié)調(diào)，升降有序，骨骼得以吐故納新，使筋強(qiáng)骨健。肝豆?fàn)詈俗冃赃z傳自父母，屬先天稟賦不足^［9］?；颊呦忍炷I精不充，機(jī)體陰陽(yáng)失和，氣化失度，腎氣的調(diào)控功能下降，開(kāi)闔失司，直接影響到臟腑之精的生化收藏，以致腎不攝精，脾胃難以生精布精，造成氣血津液等精微物質(zhì)生化乏源且固攝無(wú)權(quán)，骨骼筋脈失于滋養(yǎng)。另外，腎失開(kāi)闔，泌濁氣化功能受損^［10］，又會(huì)影響到臟腑中氣的運(yùn)行流通，致使氣道壅滯，肝失疏泄，膽氣不利，腸腑失于濡潤(rùn)，腑中氣機(jī)不通，清濁相干，銅等糟粕外泄障礙，郁積體內(nèi)，變生他邪，滯于經(jīng)脈，影響骨骼的正常的生長(zhǎng)發(fā)育。另外，腦為髓之海，腎主骨而生髓。腦腎之間的聯(lián)系十分密切?；颊叻A賦不足，氣不化精，精不生髓，腦失所養(yǎng)，肢體活動(dòng)不利，日久亦會(huì)造成骨骼關(guān)節(jié)的痿廢不用。

1.3 瘀血痹阻 骨失所養(yǎng) 肝豆?fàn)詈俗冃圆〕梯^長(zhǎng)，久病體虛，臟腑失養(yǎng)，氣血生化乏源。氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行，血虛則致無(wú)水舟停，滯澀脈道，形成瘀血^［11］。另外，銅毒久蘊(yùn)于體內(nèi)，也可致臟腑失和，肝膽失疏，少陽(yáng)經(jīng)樞不利，氣機(jī)不暢，氣不行血，導(dǎo)致氣滯血瘀。毒邪纏綿又可化生熱邪，煎灼津液，成痰化瘀。瘀血痹阻于骨骼絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈壅塞不通，陰陽(yáng)二氣不能協(xié)調(diào)運(yùn)行，相互搏結(jié)，氣機(jī)升降失常^［12］，氣血脈道失于條暢，精微物質(zhì)的輸布障礙，骨骼關(guān)節(jié)失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛、萎軟。日久則筋脈失濡，攣急剛勁，骨關(guān)節(jié)屈伸不利、活動(dòng)障礙以致痿廢不用。

2 肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的中醫(yī)藥治療

基于肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害“因虛致毒、虛毒致瘀、瘀毒致變”的病因病機(jī)，可采用解毒補(bǔ)腎活血法治療肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害。

2.1 利尿通腑 解毒除濕 銅毒深伏于機(jī)體，無(wú)法排出，邪去無(wú)路，疴痼難解，則久蘊(yùn)為患?？刹扇⊥ɡ愕姆椒ㄊ广~毒排出^［13］。即采用利尿通淋，瀉下通腑的方式分消銅毒之邪從二便而去^［14］。減少銅毒在骨骼關(guān)節(jié)中的蓄積。因銅毒內(nèi)蘊(yùn)日久多兼夾濕濁之氣，加之銅毒損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，濕濁內(nèi)生，濕濁與銅毒交織錯(cuò)雜，纏綿于骨骼關(guān)節(jié)，難以祛除。又當(dāng)配合除濕化濁，健運(yùn)脾胃。脾胃得健，則氣機(jī)條暢，氣行則濕化。同時(shí)健運(yùn)脾胃，脾氣得升，胃氣得降，腸腑得通，銅濁毒邪可從二便而去。

2.2 益腎填精 強(qiáng)筋壯骨 通過(guò)補(bǔ)益腎精，腎精化腎氣，腎氣充足，恢復(fù)腎之開(kāi)闔功能，使臟腑氣機(jī)和合，脾胃升降有序，肝膽疏泄有度，銅毒糟粕得以從體內(nèi)排出，精微物質(zhì)得以固攝，精足則髓化有源，骨骼強(qiáng)健。又因骨為腎所主，筋為肝所主，肝腎之間又有著乙癸同源的關(guān)系。筋脈強(qiáng)健則束骨有力，筋脈柔和則骨骼關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)流暢，若筋脈失濡，則致骨屬屈伸不利，日久痿廢不用^［15］。筋與骨在生理上相輔相成，病理上相互影響。因此，在治療上當(dāng)側(cè)重益腎填精，筋骨同治。益腎填精，使腎中精氣充足，肝木得癸水之滋養(yǎng)，則肝氣調(diào)達(dá)，血脈和暢，筋脈得濡，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利，筋柔骨正。

2.3 活血補(bǔ)氣 祛瘀養(yǎng)骨 針對(duì)患者久病體虛，瘀血痹阻骨脈，在活血祛瘀，滌蕩骨骼關(guān)節(jié)中的瘀血，祛瘀生新的同時(shí)當(dāng)培補(bǔ)元?dú)庖曰海︷B(yǎng)血脈，充養(yǎng)骨骼關(guān)節(jié)。骨中血脈和暢，血液充足，衛(wèi)外有力則血行不滯。另外，肝氣的疏泄在全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)中起到了重要的作用，因此在活血化瘀的過(guò)程中要注重疏理肝氣，使氣行則血行，氣行則津布。津行血暢，痰飲可化，瘀血可消，骨骼關(guān)節(jié)可以得到津血的滲灌、滑利，從而使骨骼關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。瘀血祛則骨骼脈絡(luò)通暢，通則不痛，患者骨骼關(guān)節(jié)疼痛的癥狀亦可得到改善。

肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害以“虛、毒、瘀”為核心病因病機(jī)。表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。基于上述肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害的病因病機(jī)，因證立法，據(jù)法選方，采用解毒補(bǔ)腎活血法治療肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害。具體方藥由大黃、黃連、姜黃、金錢草、澤瀉、熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、桑寄生、丹參、當(dāng)歸、牛膝等中藥組成。方中大黃蕩滌腸胃，推陳致新，通腑化瘀排濁^［16］。黃連清熱解毒。姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛。金錢草、澤瀉利尿通淋，解毒利濕，導(dǎo)銅毒由小便而去。熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨。丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛。當(dāng)歸活血補(bǔ)血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之要藥。牛膝能補(bǔ)能泄，逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋。諸藥合用共奏解毒補(bǔ)腎活血之功。

3 典型病案

患者，女，33歲，有9年肝豆?fàn)詈俗冃圆∈罚鼉赡陙?lái)出現(xiàn)腰背部及四肢關(guān)節(jié)酸痛，夜間痛甚，影響睡眠。病程中患者否認(rèn)有外傷。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病病史?？滔掳Y：關(guān)節(jié)疼痛，肢體困重，胸脅脹悶，動(dòng)則汗出，疲勞乏力，夜寐不佳，小便量少，大便溏薄。舌質(zhì)暗紅，苔白而厚膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：2022年12月6日骨密度示：腰背部和四肢Ｔ值分別為-2.8，-2.5。類風(fēng)濕因子陰性，血沉未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：（1）肝豆?fàn)詈俗冃?。?）代謝性骨病。中醫(yī)診斷：骨痿（腎虛血瘀證）。治宜解毒補(bǔ)腎、活血止痛、強(qiáng)筋壯骨。具體方藥如下：大黃6 g，黃連9 g，姜黃9 g，金錢草12 g，澤瀉12 g，熟地黃12 g，杜仲9 g，補(bǔ)骨脂9 g，淫羊藿9 g，桑寄生9 g，丹參9 g，當(dāng)歸9 g，牛膝9 g，遠(yuǎn)志12 g，龍眼肉9 g，麻黃根9 g，香附9 g，佛手9 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2023年1月26日服藥后腰背部及四肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，夜醒次數(shù)減少，汗出稍有改善，偶有胸脅脹悶感。舌質(zhì)暗紅，苔白而厚膩，脈沉細(xì)。中藥：上方加用酸棗仁12 g，夜交藤6 g，延胡索12 g，黃芪30 g，陳皮9 g，白術(shù)9 g，藿香12 g，佩蘭12 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2023年2月6日患者腰背部及四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，夜醒次數(shù)明顯減少，汗出減少、胸脅部脹悶感明顯改善。囑二診方加用川芎9 g，海風(fēng)藤9 g，青風(fēng)藤9 g。繼服7劑，維持治療，定期復(fù)檢。

按：肝豆?fàn)詈俗冃曰颊弑緸橄忍觳蛔悖I失開(kāi)闔，加之久病體虛，毒蘊(yùn)機(jī)體，變生瘀血。虛毒致瘀，毒瘀互結(jié)，虛毒瘀夾雜，損害骨骼關(guān)節(jié)，且瘀為陰邪，夜晚屬陰，兩陰相合，邪氣更甚，故夜間患者骨骼關(guān)節(jié)疼痛更為劇烈。毒瘀相搏，氣滯不行，肝氣不暢，故胸脅脹悶不舒。毒瘀傷及氣血，固攝無(wú)權(quán)故見(jiàn)出汗較多。先天腎氣不足，后天脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，下迫大腸，可見(jiàn)大便溏薄，腎之氣化不利，開(kāi)闔失度，故可見(jiàn)小便量少。當(dāng)以解毒補(bǔ)腎活血法治之。患者因骨痛較甚影響睡眠，加用遠(yuǎn)志、龍眼肉安神助眠，患者出汗較多故加麻黃根以固表止汗，香附、佛手疏肝理氣可增強(qiáng)活血化瘀之功，使肝氣得舒，瘀血可祛，痰濕可化。二診時(shí)患者夜醒次數(shù)減少，汗出稍改善，故繼續(xù)加用酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，延胡索活血止痛。增加黃芪以增強(qiáng)益氣固表止汗之功。患者體內(nèi)濕濁較甚，表現(xiàn)為肢體困重，舌苔白而厚膩，故加用陳皮、白術(shù)健運(yùn)脾胃，除生濕之源，藿香、佩蘭芳香化濁以除銅濁邪毒。三診時(shí)考慮患者久病則瘀血入絡(luò)，骨絡(luò)以通為貴，血脈以暢為和，祛瘀必通絡(luò)^［17］，故又可加用川芎、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等風(fēng)藥以剔邪通絡(luò)，除骨中絡(luò)脈之瘀血^［18］。三診后患者骨骼關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前減輕，查骨密度有所上升，治療取得明顯效果。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，多進(jìn)行戶外鍛煉。

4 小結(jié)

肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害起病緩慢，纏綿日久?；诟味?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害因虛致毒，虛毒致瘀，“虛、毒、瘀”相互交織，共同為病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)。在治療肝豆?fàn)詈俗冃韵嚓P(guān)骨關(guān)節(jié)損害時(shí)，要緊扣本病“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)。在疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程中，元?dú)馓澨撆c邪氣亢盛并存，因此在治療時(shí)既要重視補(bǔ)益腎精、培元固本、強(qiáng)壯筋骨又要祛除銅毒與瘀血之邪。標(biāo)本同治、補(bǔ)虛與祛邪同用、祛邪而不傷正。治療時(shí)在骨而不拘泥于骨，注重燮理陰陽(yáng)、調(diào)和臟腑之氣。需要注意的是在運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)骨、散瘀止痛類中藥時(shí)應(yīng)避免使用金石礦物類及蟲(chóng)類藥物，否則可加重銅毒在患者骨骼中蓄積。

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（收稿日期：2024-05-31）