摘要：目的" 探討B(tài)超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡下闌尾及疝氣術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)及切口疼痛的影響。方法" 選取2022年1月-2023年6月上栗縣人民醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與TAP組，每組30例。對(duì)照組在氣管插管麻醉下手術(shù)，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）;TAP組以對(duì)照組為基礎(chǔ)，在麻醉誘導(dǎo)后，給予B超引導(dǎo)下TAP阻滯。比較兩組臨床指標(biāo)（術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間）、術(shù)中不同時(shí)間段[入室時(shí)（T0）、切皮前（T1）、切皮5 min后（T2）、切皮10 min后（T3）]血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]、切口疼痛情況[疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜（RSS）評(píng)分]。結(jié)果" 與對(duì)照組比較，TAP組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短，T1、T2、T3時(shí)MAP、HR更低，術(shù)后2、4、12 h的VAS評(píng)分、RSS評(píng)分更低（Plt;0.05）;而TAP組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" B超引導(dǎo)下TAP阻滯可有效維持腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減輕術(shù)后疼痛、躁動(dòng)程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，鎮(zhèn)痛效果良好。

關(guān)鍵詞：B超;腹橫肌平面阻滯;腹腔鏡;闌尾;疝氣;切口疼痛;血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R656.2" " " nbsp; " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.009

文章編號(hào)：1006-1959（2024）23-0042-04

Effect of B-ultrasound Guided Transversus Abdominis Plane Block on Hemodynamics

and Incision Pain in Patients After Laparoscopic Appendectomy and Hernia Surgery

Abstract：Objective" To investigate the effect of B-ultrasound guided transversus abdominis plane block on hemodynamics and incision pain in patients after laparoscopic appendectomy and hernia surgery.Methods" Sixty patients who underwent laparoscopic appendectomy and hernia surgery in Shangli County People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected as the research objects. The patients were divided into control group and TAP group by random number table method， with 30 patients in each group. The control group was operated under tracheal intubation anesthesia， and postoperative patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） was given. Based on the control group， the TAP group was given B-ultrasound-guided TAP block after anesthesia induction. The clinical indexes （the first time of getting out of bed after operation， the first time of exhaust after operation， the time of hospitalization， the time of operation）， hemodynamic indexes [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）] at different time periods [when entering the operating room （T0）， before skin incision （T1）， 5 min after skin incision （T2）， 10 min after skin incision （T3）]， incision pain [Visual Analogue Scale （VAS）， Ramsay sedation score （RSS）] after operation were compared between the two groups.Results" Compared with the control group， the first time of getting out of bed after operation， the first time of exhaust after operation and the time of hospitalization in the TAP group were shorter， the MAP and HR at T1， T2 and T3 were lower， and the VAS score and RSS score at 2， 4 and 12 h after operation were lower （Plt;0.05）. There was no significant difference in the operation time between the TAP group and the control group （Pgt;0.05） .Conclusion" B-ultrasound guided TAP block can effectively maintain stable vital signs during laparoscopic appendectomy and hernia surgery， reduce postoperative pain and agitation， promote rapid recovery of patients， and have good analgesic effect.

Key words：B-ultrasound;Transversus abdominis plane block;Laparoscopy;Appendix;Hernia;Incision pain;Hemodynamics

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療闌尾炎及疝氣的主要手段，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)患者術(shù)后普遍存在不同程度疼痛感，對(duì)患者身心健康均造成了嚴(yán)重不良影響[2]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)等，雖然對(duì)患者疼痛感具有一定的緩解作用，但持續(xù)時(shí)間較短，綜合鎮(zhèn)痛效果一般，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[3]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane， TAP）阻滯是近年來興起的一種鎮(zhèn)痛方式，在保證有效鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有助于促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[4]?；诖?，本研究結(jié)合2022年1月-2023年6月于上栗縣人民醫(yī)院60例行腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)的患者臨床資料，探討B(tài)超引導(dǎo)下TAP在減輕腹腔鏡下闌尾及疝氣術(shù)后切口疼痛及促進(jìn)患者快速康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2022年1月-2023年6月上栗縣人民醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與TAP組，每組30例。TAP組男18例，女12例;年齡18～67歲，平均年齡（41.50±6.00）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Aneshesiologists， ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)22例。對(duì)照組男19例，女11例;年齡18～66歲，平均年齡（41.50±6.30）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)21例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均于全麻行腹腔鏡下闌尾切除或腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)手術(shù);ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：酗酒、吸毒史、藥物濫用史者;患有重大肝臟或腎臟功能障礙、凝血功能障礙者;高血壓未得到有效控制、同時(shí)患有糖尿病者;處于懷孕或哺乳階段的女性;有過腹部手術(shù)史。

1.3方法" 所有患者術(shù)前8 h禁食、6 h禁水，入室后進(jìn)行血壓、心電圖監(jiān)測，建立靜脈通道。

1.3.1對(duì)照組" 在氣管插管麻醉下手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），給予持續(xù)48 h鎮(zhèn)痛，PCIA組成：昂丹司瓊（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960149，規(guī)格：2 ml∶4 mg）8 mg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：10 ml∶50 μg）100 μg，溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，背景劑量是2 ml/h。

1.3.2 TAP組" 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施麻醉引導(dǎo)程序之后，對(duì)受試者執(zhí)行超聲引導(dǎo)下的TAP神經(jīng)阻滯，令其保持仰臥姿勢，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒處理。利用超聲波診斷設(shè)備的線陣探頭掃描位于髂骨上棘與第12肋骨之間的區(qū)域，平行于腋前線。采用22G 80 mm規(guī)格的神經(jīng)阻滯穿刺針，通過超聲圖像平面進(jìn)行進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)TAP位置產(chǎn)生輕微的突破感。確認(rèn)回抽無血液后，向TAP注射1～2 ml生理鹽水。TAP組則注入由以下成分組成的混合液：0.3%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 ml∶100 mg）150 mg、生理鹽水40 ml及2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）10 ml，總共50 ml，進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床指標(biāo)" 包括術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間[5]。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)" 在手術(shù)過程中，分別記錄患者進(jìn)入手術(shù)室（T0）、手術(shù)切皮前（T1）、切皮后5 min（T2）及10 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），通過3次測量的均值作為最終數(shù)據(jù)記錄[6]。

1.4.3切口疼痛情況" 于術(shù)后2、4、12 h，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜（RSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中VAS評(píng)分總分10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，10分為劇烈[7];RSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分表示患者焦慮不安，2分指患者安靜并能配合，3分表示患者對(duì)指令反應(yīng)靈敏但嗜睡，4分意味著患者能夠迅速喚醒且處于淺睡眠狀態(tài)，5分代表患者對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，6分則表示患者對(duì)呼喚無反應(yīng)，處于深度睡眠狀態(tài)[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比;對(duì)于計(jì)數(shù)資料，則采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較" 與對(duì)照組比較，TAP組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短（Plt;0.05）;但TAP組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)中不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較" " TAP組T0時(shí)MAP、HR與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），而與對(duì)照組比較，TAP組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR更低（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間段切口疼痛情況比較" 與對(duì)照組比較，TAP組術(shù)后2、4、12 h的VAS評(píng)分、RSS評(píng)分更低（Plt;0.05），見表3。

3討論

近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)性進(jìn)步與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中廣泛開展，其具有安全性高，對(duì)機(jī)體損傷性小等特點(diǎn)[9]。傳統(tǒng)TAP阻滯利用穿刺針穿過腹內(nèi)外斜肌的突破感判定是否成功阻滯，其一次性阻滯成功率較低，且風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定的局限性[10]。超聲技術(shù)不斷突破，B超引導(dǎo)下TAP阻滯可明顯提升麻醉安全性，減少阿片類藥物應(yīng)用劑量，鎮(zhèn)痛效果顯著，且可減低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生幾率[11]。隨著加速康復(fù)外科理念不斷推廣，在腹腔鏡手術(shù)精確、微創(chuàng)以及損傷控制外，術(shù)后開展B超引導(dǎo)下TAP阻滯同PCIA靜脈給藥進(jìn)行比較，B超引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)后發(fā)生皮膚瘙癢、嘔吐惡心等癥狀較低，疼痛評(píng)分低，利于患者早日下床活動(dòng)，可達(dá)到快速康復(fù)目的[12]。研究表明[13]，TAP阻滯運(yùn)用超聲半可視化的特點(diǎn)，解決了傳統(tǒng)阻滯的盲目性，提高TAP阻滯的成功率，降低穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，TAP組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;TAP組T0時(shí)MAP、HR與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），而與對(duì)照組比較，TAP組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR更低（Plt;0.05），提示B超引導(dǎo)下TAP阻滯可有效維持腹腔鏡闌尾及疝氣手術(shù)患者血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，減少患者鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著。TAP指的是位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的潛在平面。由于該平面內(nèi)含有豐富的神經(jīng)分支及廣泛的交通網(wǎng)絡(luò)，向TAP平面注射麻醉藥物后，能夠有效阻斷相應(yīng)神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)痛效果[14，15]。此外，借助B超引導(dǎo)進(jìn)行TAP阻滯，可以更清晰、直接地觀察到神經(jīng)及組織的具體情況，實(shí)時(shí)調(diào)整麻醉藥物的注射和穿刺針的位置，確保穿刺針精準(zhǔn)地定位至目標(biāo)神經(jīng)附近。這有助于準(zhǔn)確判斷麻醉藥物的擴(kuò)散方向和位置，最大程度地減少操作誤差和對(duì)周圍組織的損害，從而提高阻滯操作的一次成功率[16，17]。此外，與對(duì)照組比較，TAP組術(shù)后2、4、12 h的VAS評(píng)分、RSS評(píng)分更低（Plt;0.05），提示B超引導(dǎo)下TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好。由于腹橫肌平面血管分布相對(duì)較少，麻醉藥物基本不會(huì)被血管吸收，可在腹橫肌平面維持較高濃度，并充分作用于腹橫肌平面發(fā)揮麻醉作用，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)感覺傳導(dǎo)起到阻斷作用，產(chǎn)生較長的鎮(zhèn)痛時(shí)間[18，19]。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，TAP組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.05），提示B超引導(dǎo)下TAP阻滯能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。分析此種結(jié)果原因?yàn)锽超引導(dǎo)下可以獲得清晰探查視野，定位準(zhǔn)確，降低術(shù)中損傷幾率，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[20]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下TAP阻滯可有效維持腹腔鏡下闌尾及疝氣手術(shù)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減輕術(shù)后疼痛、躁動(dòng)程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，鎮(zhèn)痛效果良好。

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