摘要：目的" 探討肌骨超聲在首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥鑒別診斷中的應(yīng)用及臨床特點。方法" 選取聯(lián)勤保障部隊廬山康復(fù)療養(yǎng)中心2022年6月-2023年12月收治的首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥住院及門診軍隊患者100例作為研究組，選取同期醫(yī)院健康體檢正常的軍隊人員100例作為對照組。以臨床綜合診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，評價肌骨超聲診斷價值;并分析研究組患者臨床特點，另采用多因素非條件性Logistic回歸分析首發(fā)痛風(fēng)、無癥狀高尿酸血癥患者發(fā)病的危險因素。結(jié)果" 研究組100例患者均采用肌骨超聲檢查，陽性檢出48例，靈敏度為90.20%（46/51）、特異度為95.92%（47/49）、準(zhǔn)確度為93.00%（93/100）、陽性預(yù)測值為95.83%（46/48）、陰性預(yù)測值為90.38%（47/52）;Kappa檢驗顯示，肌骨超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性極好（Kappa=0.818）。研究組骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖發(fā)生率高于對照組（Plt;0.05）。多因素非條件性Logistic回歸分析顯示，無癥狀高尿酸血癥患者雙軌征、痛風(fēng)石是發(fā)病的影響因素（Plt;0.05）;首發(fā)痛風(fēng)患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖均為發(fā)病的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論" 首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的超聲征象具有一定差異，且肌骨超聲在二者診斷及鑒別診斷上具有較好價值。

關(guān)鍵詞：肌骨超聲;首發(fā)痛風(fēng);無癥狀高尿酸血癥;鑒別診斷

中圖分類號：R445.1" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.014

文章編號：1006-1959（2024）23-0062-04

Study of Musculoskeletal Ultrasound in the Differential Diagnosis and Clinical Characteristics

of First-episode Gout and Asymptomatic Hyperuricemia

Abstract：Objective" To investigate the application and clinical characteristics of musculoskeletal ultrasound in the differential diagnosis of first-episode gout and asymptomatic hyperuricemia.Methods" A total of 100 hospitalized and outpatient military patients with first-episode gout and asymptomatic hyperuricemia admitted to Joint Logistic Support Force Lushan Rehabilitation and Nursing Center from June 2022 to December 2023 were selected as the study group， and 100 military personnel with normal physical examination in the hospital during the same period were selected as the control group. The diagnostic value of musculoskeletal ultrasound was evaluated with clinical comprehensive diagnosis as the gold standard， the clinical characteristics of the patients in the study group were analyzed， and the risk factors of the onset of gout and asymptomatic hyperuricemia were analyzed by multivariate unconditional Logistic regression.Results" All the 100 patients in the study group were examined by musculoskeletal ultrasound， and 48 patients were positive， the sensitivity was 90.20% （46/51）， the specificity was 95.92% （47/49）， the accuracy was 93.00% （93/100）， the positive predictive value was 95.83% （46/48）， and the negative predictive value was 90.38% （47/52）. Kappa test showed that the consistency between musculoskeletal ultrasound and gold standard diagnosis was excellent （Kappa =0.818）. The incidence of bone erosion， joint cavity effusion， soft tissue swelling， synovial thickening， double track sign and tophi in synovium in the study group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that double-track sign and tophi were the influencing factors of the incidence of asymptomatic hyperuricemia （Plt;0.05）; the six characteristic sonograms of bone erosion， joint cavity effusion， soft tissue swelling， synovial thickening， double-track sign and tophi in synovium were all risk factors for the onset of gout （Plt;0.05）.Conclusion" There are some differences in ultrasonic signs between first-episode gout and asymptomatic hyperuricemia， and musculoskeletal ultrasound has good value in the diagnosis and differential diagnosis of the two.

Key words：Musculoskeletal ultrasound;First-episode gout;Asymptomatic hyperuricemia;Differential diagnosis

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，當(dāng)尿酸生成過多和（或）排泄減少導(dǎo)致血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平過高時，會形成高尿酸血癥。隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥人群越來越多，與高脂血癥、糖尿病一起成為危害人體健康的三大代謝性疾病[1]。高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要危險因素之一，痛風(fēng)是指因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病，異質(zhì)性較強，嚴(yán)重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命[2]。痛風(fēng)在臨床上分為無癥狀高尿酸血癥期、高尿酸血癥期、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期、緩解期、慢性期[3]。無癥狀的高尿酸血癥是指血清尿酸濃度≥7.0 mg/dl而沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征。隨著血尿酸水平的升高及病程的延長，無癥狀高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的比例會大幅增加[4]。然而無癥狀高尿酸血癥無明顯疼痛及不適癥狀，且多數(shù)不發(fā)展為痛風(fēng)，容易被忽視，更使得高尿酸血癥成為一種隱患[5]。目前，臨床廣泛應(yīng)用于診斷首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的影像學(xué)技術(shù)是X線、CT及MRI，其中X線因其操作簡便、患者接受度高等優(yōu)勢應(yīng)用最為廣泛，但該技術(shù)在區(qū)分病變的具體分期上存在缺陷，除此之外，因為早期首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的癥狀較其他骨性關(guān)節(jié)病變?nèi)狈μ禺愋?，臨床誤診率較高[6]。近年來，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，肌骨超聲在首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥診斷中得到了廣泛的使用。肌骨超聲和其他超聲相比，具有便宜、無創(chuàng)等檢查優(yōu)勢[7]?；诖?，本研究旨在分析肌骨超聲對首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥鑒別診斷及臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取聯(lián)勤保障部隊廬山康復(fù)療養(yǎng)中心2022年6月-2023年12月收治的首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥住院及門診軍隊患者100例作為研究組，選取同期醫(yī)院健康體檢正常的軍隊人員100例作為對照組。研究組男85例，女15例;年齡24～68歲，平均年齡（46.28±0.63）歲;病程1～10年，平均病程（5.23±1.25）年。對照組中男81例，女19例;年齡24～69歲，平均年齡（47.02±0.71）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組患者符合2013年《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》[8]提出的無癥狀性高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血清尿酸水平，男g(shù)t;420 μmol/L，女gt;360 μmol/L，且無痛風(fēng)、尿路結(jié)石等臨床癥狀發(fā)生;②超聲檢查依從性好，身體狀況穩(wěn)定，無明顯腎功能衰竭史、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史以及焦磷酸鹽沉積病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用降尿酸藥物（一類：苯溴馬隆，二類：別嘌呤醇、非布司他），促進尿酸排泄藥物或?qū)е履蛩嵩龈咚幬铮ㄈ缋蛩?、抗結(jié)核藥）;②嚴(yán)重心腦血管疾病以及慢性肝臟、腎臟疾病患者;③妊娠或哺乳期婦女;④合并惡性腫瘤者。

1.3方法" 使用GELOGIQ-E9型彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷，線陣探頭，探頭頻率：6～18 MHZ、6～15 MHZ。由同一名影像醫(yī)師對研究對象進行超聲檢查，檢查前使患者處于靜息狀態(tài)，避免劇烈活動。擺放受檢者體位，不同關(guān)節(jié)位置對應(yīng)探頭的不同位置，避免各項異性偽像對圖像做出錯誤識別。肩關(guān)節(jié)：受檢者坐于可旋轉(zhuǎn)檢查椅，方便檢查肩關(guān)節(jié)前面、側(cè)面、后面，相應(yīng)同側(cè)手臂做叉腰，放后背及放對側(cè)肩關(guān)節(jié)位置。腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)：手掌平放于檢查臺，根據(jù)檢查部位做翻掌動作。膝關(guān)節(jié)：受檢者座位，屈膝90°，大腿與地面平行。踝關(guān)節(jié)：前區(qū)檢查坐位，足底貼檢查臺，后區(qū)檢查俯臥位，足自然下垂于檢查臺邊緣，跖趾關(guān)節(jié)：坐位，足底貼檢查臺。均進行雙側(cè)對照檢查，觀察關(guān)節(jié)有無骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石等超聲癥狀。超聲檢查由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成，由2名5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師根據(jù)超聲結(jié)果給出綜合診斷結(jié)果。

1.4觀察指標(biāo)" ①以臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肌骨超聲診斷價值[陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%;敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%;特異度=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%;準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%];②比較兩組臨床特點的情況;③分析首發(fā)痛風(fēng)、無癥狀高尿酸血癥患者發(fā)病的危險因素。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法" 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;Kappa一致性檢驗測量數(shù)據(jù)一致性水平;多因素非條件性Logistic回歸分析首發(fā)痛風(fēng)、無癥狀高尿酸血癥患者發(fā)病的危險因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肌骨超聲診斷價值分析" 研究組中肌骨超聲診斷陽性48例，靈敏度為90.20%（46/51）、特異度為95.92%（47/49）、準(zhǔn)確度為93.00%（93/100）、陽性預(yù)測值為95.83%（46/48）、陰性預(yù)測值為90.38%（47/52）;Kappa檢驗顯示，肌骨超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性極好（Kappa=0.818），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組臨床特點比較" 研究組骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖發(fā)生率高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3首發(fā)痛風(fēng)、無癥狀高尿酸血癥患者發(fā)病的危險因素分析" 無癥狀高尿酸血癥患者雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石是發(fā)病的影響因素（Plt;0.05）;首發(fā)痛風(fēng)患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖均為發(fā)病的危險因素（Plt;0.05），見表3。

3討論

肌骨超聲因超高的分辨率，且具有快捷、簡便、可重復(fù)性強、可多平面、動態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽晶體沉積、骨關(guān)節(jié)損害以及周圍軟組織炎癥及微循環(huán)變化等優(yōu)勢而優(yōu)于其他影像學(xué)檢查手段，并且檢查范圍廣泛，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等易受侵蝕的關(guān)節(jié)都能通過超聲高頻探頭來檢查[9，10]。因此，肌骨超聲能在早期無癥狀高尿酸血癥人群的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)腔、肌腱、軟組織發(fā)現(xiàn)異常超聲表現(xiàn)，為臨床提供疾病的診斷依據(jù)，同時可以為臨床進行早期疾病預(yù)防、干預(yù)、治療提供療效評估參考[11，12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組中肌骨超聲診斷陽性48例，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高;Kappa檢驗顯示，肌骨超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性極好（Kappa=0.818），提示使用肌骨超聲診斷首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的效果較好。分析認(rèn)為，肌骨超聲可以使用高頻抬頭對骨骼、肌肉情況進行觀察，組織分辨率比較高，可以清晰顯示周圍組織、關(guān)節(jié)腔、滑囊、骨、軟骨形態(tài)，以及炎癥血流情況[13-15]。同時研究顯示，研究組骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖發(fā)生率高于對照組（Plt;0.05），表明肌骨超聲診斷首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的效果較好。主要原因為肌骨超聲技術(shù)診斷的主要原理是根據(jù)超聲在穿透不同組織時出現(xiàn)的衰減和反射不同，根據(jù)其回聲的強弱在屏幕上呈現(xiàn)不同的光影，醫(yī)生根據(jù)光影表現(xiàn)鑒別軟骨組織關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液等情況[16]。有研究表明[17]，痛風(fēng)患者體內(nèi)的尿酸鹽沉積會隨著血尿酸水平及病程發(fā)生變化，當(dāng)人體血尿酸處于飽和狀態(tài)時，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或軟組織內(nèi)會析出沉積，當(dāng)血尿酸濃度伴隨治療或飲食發(fā)生變化時，尿酸鹽結(jié)晶會處于沉積、再懸浮和吸收的變化平衡中。而臨床特點中，“雙軌征”的形成就是因為尿酸鹽沉積在低回聲的軟骨表面后使其回聲出現(xiàn)增強的現(xiàn)象，進而與深處關(guān)節(jié)面的強回聲線共同形成“雙軌征”，尿酸鹽析出沉積在肌肉或是關(guān)節(jié)、滑膜等位置不同，其結(jié)晶聚集情況也會受到影響，而在肌骨超聲影像下，回聲則會明顯比周圍組織要強，能夠形成高回聲點[18]?；?nèi)痛風(fēng)石多出現(xiàn)在尿酸鹽反復(fù)沉積且病程較長的患者中，在超聲影像中的表現(xiàn)則為回聲較為均勻的結(jié)節(jié)?；ぴ龊袷怯捎诨颊哧P(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤滑膜組織，屬于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期病理特征。除此之外，炎性分泌物在一定程度上會誘發(fā)關(guān)節(jié)積液的發(fā)生，并且會隨著病情的不斷發(fā)展，炎性反應(yīng)的出現(xiàn)會對患者的滑膜組織以及關(guān)節(jié)軟骨等造成進一步損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織纖維性增生，最終導(dǎo)致新生血管出現(xiàn)，從而檢測出血流信號[19]。結(jié)果中顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液的發(fā)生率偏高，分析原因為患者發(fā)病初期會出現(xiàn)滑膜充血、水腫現(xiàn)象，因此通過肌骨超聲診斷的敏感度提高[20]。多因素非條件性Logistic回歸分析顯示，無癥狀高尿酸血癥患者雙軌征、痛風(fēng)石是發(fā)病的影響因素（Plt;0.05）;首發(fā)痛風(fēng)患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、軟組織腫脹、滑膜增厚、雙軌征、滑膜內(nèi)痛風(fēng)石6個特征聲像圖均為發(fā)病的危險因素（Plt;0.05），表明首發(fā)痛風(fēng)患者更易出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生，而上述超聲特征聲像圖有利于鑒別診斷首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥。

綜上所述，首發(fā)痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的超聲征象具有一定差異，且肌骨超聲在二者診斷及鑒別診斷上具有較好價值。

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