2024年12月12日，第十批國家組織藥品集中采購（以下簡稱“集采”）正式開標，預計將有62種藥品被納入其中，這是集采規(guī)模最大的一次。此次在價格要求等方面也有重大改變—中選價格從原先的50%降幅改為不高于同品種最低“單位可比價”的1.8倍。這一改變，實際上對于價格的要求更高了：因為不知道競標對手的出價，一旦對手出價過低，就可能失去入圍資格。而對于投標企業(yè)來說的一個好消息則是，此次集采增加了“復活機制”。

自2019年3月首次啟動以來，集采政策已經(jīng)穩(wěn)定運行了5年。按照官方說法，目前已進入“常態(tài)化”運作階段。此前九批集采，共涉及374種藥品，占公立醫(yī)療機構(gòu)采購金額比例超30%，集采品種平均降幅超過50%，特別是常見病、慢性病、抗感染、抗腫瘤等藥物，中標藥品的價格降幅尤為明顯。

集采的推行，對醫(yī)?？刭M和醫(yī)療資源的分配影響明顯，大量患者受益于藥價下降。然而與此同時，醫(yī)療相關(guān)企業(yè)以及其中的從業(yè)者，也不得不面臨收入壓縮的挑戰(zhàn)，原有的利益及市場格局儼然已發(fā)生改變。

集采的“難題”

集采藥品是如何來到我們身邊的？臨床醫(yī)生對此感受最為直觀。在三甲醫(yī)院麻醉科醫(yī)生朱逸看來，集采藥品對非集采藥品的替代并非陡然降臨，而是一個緩慢滲透的過程：先是聽說“集采”這一詞，隨后科室里一兩款產(chǎn)品開始出現(xiàn)集采品種，再到后來越來越多品種被納入集采。至今，朱逸所在的科室，大約有一半左右的麻醉藥品已完成集采品種替代。

“以右美托咪定為例，集采前，醫(yī)院里大概有五六種該類產(chǎn)品可供選擇，即使集采中標的藥品進院，一開始，大多數(shù)醫(yī)生還是會沿用以前的藥品使用習慣。隨著醫(yī)院越來越鼓勵使用集采藥品，大家才慢慢開始換藥。”朱逸對《第一財經(jīng)》雜志說。右美托咪定在臨床上通常用于全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。在第一批國家藥品集采中，揚子江藥業(yè)的鹽酸右美托咪定中標，成為最早一批集采的麻醉藥品。

更換藥物給醫(yī)生帶來的一項挑戰(zhàn)在于，他們需要重新適應(yīng)集采藥物在藥效和用量上的差異。原先習慣使用的藥物，醫(yī)生通常已在幾百甚至幾千例手術(shù)中采納。而對于之前從來沒有使用過的集采藥物，醫(yī)生很可能會在初次使用時被“嚇一跳”。

以臨床中最常用的靜脈麻醉藥之一丙泊酚為例，很多醫(yī)生的感知是，該品種的集采藥物，藥效只有原本進口藥物的1/2甚至1/3。如此，為了保證患者在手術(shù)中處于比較穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，醫(yī)生就要加大劑量?！搬t(yī)學更多依賴經(jīng)驗，當然也是一個需要終身學習的領(lǐng)域，藥物和治療方案隨時都要不斷調(diào)整。”朱逸說。不過，關(guān)于集采藥物在實際應(yīng)用中可能引發(fā)的副作用及其影響，目前尚未見系統(tǒng)性的公開研究或披露。

10批國家藥品集采情況

集采其實也給部分患者帶來了難題。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，前九批集采中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個，仿制藥占比超95%，進口原研藥僅中選70個。雖然集采的目的是讓更多患者吃得起藥，不可否認，仍然有某些疾病更倚賴進口原研藥，比如抗生素，不同品牌的藥效差異就較大，而對于危重病人的護理和治療，選擇有效的抗生素至關(guān)重要。此外，中國仍有很大一部分患者愿意、也有能力花更多錢購買進口原研藥。

事實上，針對集采可能限制醫(yī)生和患者用藥的靈活性問題，政策層面也在逐漸做出調(diào)整。

在一位不愿具名的醫(yī)務(wù)科負責人看來，集采政策基本保持了連續(xù)性，但今年一個最大的變化是集采執(zhí)行方式的調(diào)整。比如，去年的集采藥品，會根據(jù)任務(wù)量分配優(yōu)先采購權(quán)，給最低價中標產(chǎn)品分配20%的采購量，剩余80%的采購量可以在4到5個中標品種之間自由選擇。今年則取消了最低價產(chǎn)品優(yōu)先分配這一環(huán)節(jié)，所有中標的品種都可以自由選擇，每種藥的具體采購比例不再受限制。“這在一定程度上提升了我們用藥選擇的靈活性。”該醫(yī)生對《第一財經(jīng)》雜志說。

醫(yī)保對進口藥的納入范圍也在逐步放寬。同時，2024年9月，三部門還聯(lián)合發(fā)布通知，擬在包括北上廣在內(nèi)的9個城市允許外商開設(shè)獨資醫(yī)院—相比公立醫(yī)院，外資醫(yī)院對進口藥擁有更多的選擇權(quán)。

集采政策的核心在于通過大規(guī)模采購來壓縮藥品和醫(yī)療器械的價格，實現(xiàn)“以量換價”，同時，也能在一定程度上減少中間環(huán)節(jié)的層層加價。曾經(jīng)受到廣泛關(guān)注的冠脈支架產(chǎn)品，集采后，售價就從原本的上萬元降至幾百元。但從企業(yè)的角度來看，如此大的降幅，直接壓縮了其利潤空間，迫使它們不得不通過降低成本和調(diào)整戰(zhàn)略來維持生存。

3批中成藥集采情況

周彥霖是一家醫(yī)療器械上市公司研發(fā)領(lǐng)域的中層管理者，根據(jù)他的觀察，面對利潤的銳減，不少醫(yī)療器械企業(yè)選擇放棄進口高端材料，轉(zhuǎn)而采用更便宜的國產(chǎn)替代品，與此同時，研發(fā)投入也明顯削減。一些企業(yè)停止對低利潤產(chǎn)品的更新，僅維持少量核心型號，也不再擴展細分市場?！霸究赡軙_發(fā)20種型號來滿足市場細分需求的產(chǎn)品，現(xiàn)在可能僅維持10種常用型號。”周彥霖對《第一財經(jīng)》雜志說。

藥品也是如此。今年上半年第九批集采政策落地后，很多未進入集采名單的進口原研藥開始陷入“量價雙降”的境地，包括禮來的鹽酸托莫西汀、輝瑞的阿奇霉素、第一三共的奧美沙坦酯氨氯地平片等產(chǎn)品。有媒體報道，其中，禮來的鹽酸托莫西汀膠囊已經(jīng)停止在中國市場供應(yīng)。

無疑，整個醫(yī)療行業(yè)正處于“陣痛期”。但某種程度上，陣痛也能促進“突破”。集采給現(xiàn)有產(chǎn)品線帶來了壓力，迫使企業(yè)重新審視未來的增長路徑。一些企業(yè)選擇進軍非集采領(lǐng)域，將研發(fā)資源轉(zhuǎn)向利潤更高的新方向—比如受集采影響較小的創(chuàng)新型藥物和高端醫(yī)療器械等領(lǐng)域—一些企業(yè)則把目光轉(zhuǎn)向海外。

“企業(yè)可能在評估后發(fā)現(xiàn)，某些領(lǐng)域的潛力不足以支撐長期發(fā)展，因此會賭一把，摸著石頭過河，進入新的領(lǐng)域，哪怕伴隨著一定的試錯風險。”周彥霖說。在他看來，某種程度上，這種轉(zhuǎn)型也標志著行業(yè)從“野蠻生長”向“有序規(guī)律生長”的過渡—過去，醫(yī)療器械企業(yè)依靠快速擴張實現(xiàn)利潤增長，而現(xiàn)在，必須在更有限的空間內(nèi)尋求突破。這雖然是一種“被動創(chuàng)新”的生存策略，樂觀來看，也可能成為推動行業(yè)突破的動力。

更加脆弱的藥店

作為醫(yī)藥行業(yè)的重要一環(huán)，藥店通常扮演著連接藥品生產(chǎn)和消費者的橋梁角色，在行業(yè)環(huán)境發(fā)生巨大變化的情況下，它也難獨善其身。

根據(jù)上海曉通藥房店長潘玉玲的總結(jié)，藥店經(jīng)營本身就要面對三股“勢力”的擠壓—線下藥店的分流，線上藥店的截流以及醫(yī)療機構(gòu)的回流。尤其是最后一個，藥店的醫(yī)保藥品占比達到60%至80%甚至更高。藥店沒有合規(guī)處方來源，很多參保人員因此都會回流到醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，從而造成藥店客流、銷售雙下滑的趨勢。

而集采后，藥店的經(jīng)營狀況更加脆弱。集采政策的實施使醫(yī)院藥品價格大幅降低，藥店里的許多處方藥，如心腦血管藥、降糖藥等，也不得不被動降價，以應(yīng)對顧客的價格比對需求—高血壓、高血脂、高血糖等慢性病處方藥，此前在藥店的銷售額中占據(jù)著最大比重?！凹珊?，這一占比從15%到18%大幅下降至2%到3%?！币趯Α兜谝回斀?jīng)》雜志說。姚磊進入藥店行業(yè)已經(jīng)近二十年，是藥店的經(jīng)營者，目前也在拓展給各地藥店培訓轉(zhuǎn)型的業(yè)務(wù)。

進口藥品也因集采等原因利潤大幅縮水。比如拜阿司匹林（阿司匹林的一種品牌藥物，由德國拜耳公司生產(chǎn)），目前在藥店的售價甚至已低于進價，藥店不僅無利可圖，還不得不貼錢銷售。為了減少損失，部分藥店選擇限量銷售這類產(chǎn)品，或干脆斷貨，這也是消費者難以在藥店買到進口藥的原因之一。

2019年至2023年，醫(yī)保談判成功率呈現(xiàn)出上升態(tài)勢

在利潤不斷變薄、現(xiàn)金流壓力加大的背景下，一些藥店已不再追求規(guī)模擴張—與其追求增長，不如優(yōu)化現(xiàn)有資源，在確保不被淘汰的情況下尋求轉(zhuǎn)機?！白鏊幍暌蚕駬サ埃谂撇缓玫那闆r下，寧可少贏，不要多輸?！迸擞窳嵴f。

在姚磊看來，可能要到2025年下半年政策逐漸明朗后，行業(yè)才有望走出混亂期。他認為，藥店未來的盈利模式可能會分化出兩種方向—要么走集采藥店路線，即專賣集采藥品；要么走專業(yè)化路線，做更專業(yè)化的銷售和管理。

“過去，顧客手里有錢，醫(yī)保有錢，藥店也少；但現(xiàn)在，顧客手里錢少，醫(yī)保錢少，藥店卻特別多。所以如果藥店不做調(diào)整，經(jīng)營會更差?！币谡f，“至少可以期待的一點是，未來，藥店會呈現(xiàn)出完全不同于之前20年的全新經(jīng)營模式?！?/p>

職場冷暖

集采政策在推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)重塑的同時，也在影響醫(yī)療行業(yè)的用人需求和職業(yè)發(fā)展環(huán)境。和企業(yè)一樣，醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)者也正身處一場復雜的變革中，許多原本穩(wěn)定且收入頗豐的崗位如今正經(jīng)歷著淘汰、轉(zhuǎn)型和再造。

根據(jù)醫(yī)藥自媒體賽柏藍的統(tǒng)計，截至今年8月末，已有至少139家醫(yī)藥企業(yè)宣布人員裁撤或工廠、管線關(guān)閉計劃。而研發(fā)成為這批裁員里首當其沖的崗位。業(yè)內(nèi)人士分析，調(diào)整的背后是跨國藥企集體對于研發(fā)效率的焦慮。除此之外，在藥企的裁員里，銷售崗位的占比最高—集采后，采購環(huán)節(jié)變得更加集中統(tǒng)一，對于受影響的產(chǎn)品來說，傳統(tǒng)的“地推式”銷售模式已經(jīng)不再適用。

2020年，陳若琳成了一名醫(yī)藥代表，彼時，行業(yè)還很紅火，而今，集采加上醫(yī)療反腐等措施，行業(yè)進入“寒冬期”。她負責的某款醫(yī)療耗材產(chǎn)品就進入了集采名單，集采后，除去一線城市還可能保留數(shù)人外，有的城市只會留下一到兩名銷售人員，或者由一個人負責一個省份里的幾個城市。作為“幸存”人員，陳若琳現(xiàn)在的任務(wù)有兩個，一個是要完成集采的目標量，另一個是為企業(yè)爭取集采的額外增量。

比如，假設(shè)企業(yè)在一家醫(yī)院的產(chǎn)品任務(wù)量為300單位。醫(yī)藥代表會與醫(yī)院科室主任溝通，看是否能在完成集采任務(wù)量后做額外增量。到次年，做簽約量上報時，主任有可能會將產(chǎn)品的使用提高到400單位或更多，從而推動集采產(chǎn)品的市場份額擴張—各企業(yè)集采品種之間也存在“相對的競爭”。

近3年，醫(yī)保談判價格降幅趨于穩(wěn)定

而根據(jù)一家專注于醫(yī)療行業(yè)的頭部獵頭公司合伙人MirandaLiang的觀察，今年醫(yī)藥企業(yè)在招聘上最突出的一個變化是，“沒有耐心去等待新人成長”，即不再愿意花費資源和時間培養(yǎng)“潛力股”。這一點從醫(yī)療行業(yè)的校招和管培生計劃今年均大幅減少就可以看出—這類職位往年都被視作儲備和培養(yǎng)企業(yè)未來人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

換句話說，集采常態(tài)化的背景下，醫(yī)療企業(yè)的用人決策更傾向于風險規(guī)避和結(jié)果導向，對于人才的揀選趨于“成熟化”，更加強調(diào)“現(xiàn)成經(jīng)驗”的價值，希望新員工能直接帶來產(chǎn)出和績效。這種變化也反映出行業(yè)在市場不確定性加劇背景下的普遍焦慮。

周彥霖也觀察到，其所在的醫(yī)療器械行業(yè)的招聘活躍度明顯下降。四五年前，每周都會有二三十人主動聯(lián)系他詢問是否有跳槽意愿，如今，即使他的簡歷一直掛在招聘平臺上，可能一周都無人問津。

從業(yè)者的薪酬也會受到行業(yè)不景氣的影響。MirandaLiang對《第一財經(jīng)》雜志表示，自2023年以來，無論是外資企業(yè)還是本土企業(yè)，年度調(diào)薪比例普遍低于5%。而此前幾年，這一數(shù)字通常在5%至10%之間浮動，財務(wù)狀況較差的企業(yè)，甚至會出現(xiàn)“零漲薪”的情況。一些創(chuàng)新型藥企，員工獎金也常常無法按時足額發(fā)放。不少從業(yè)者跳槽后往往面臨降薪的境況，尤其是銷售類崗位。

在醫(yī)療從業(yè)者中，醫(yī)生作為相對穩(wěn)定的角色，也未能“幸免”。朱逸提到，盡管醫(yī)院的手術(shù)量仍然處于飽和狀態(tài)，工作時長每天都達到10小時左右，自己的收入?yún)s下降了3成。而這一變化，主要就源于醫(yī)院創(chuàng)收能力的削弱。

宋珂曾經(jīng)是一名醫(yī)生，超負荷的臨床工作讓她萌生轉(zhuǎn)行的想法，在偶然的一次機遇下考編進入了醫(yī)保系統(tǒng)。在她看來，自己能夠成功轉(zhuǎn)行，除了一些幸運因素，主要得益于跳槽夠早。如今，她經(jīng)常接到一些后輩關(guān)于是否應(yīng)該轉(zhuǎn)行的咨詢，包括正在規(guī)培或接受訓練的“準醫(yī)生”。宋珂對此給出的建議通常是：謹慎對待。

在她看來，當下的環(huán)境已經(jīng)完全不同，轉(zhuǎn)行需要付出很高的成本和代價。無論是留在醫(yī)院、轉(zhuǎn)行到其他領(lǐng)域，還是選擇考公，醫(yī)療相關(guān)崗位的競爭都異常激烈。

MirandaLiang認為，現(xiàn)在行業(yè)里更要求人才能夠“一專多能”，即一個人能夠勝任多個崗位的職責—不僅專注于某一領(lǐng)域，還能為不同產(chǎn)品制定策略，敏銳地捕捉和分析信息，并在復雜環(huán)境中靈活調(diào)整，這種復合型人才在市場中的競爭力更強?！斑@類人才的市場需求更穩(wěn)定，被裁員的風險也更低?！盡irandaLiang說。

行業(yè)陣痛期帶來崗位需求的結(jié)構(gòu)性變化。雖然出現(xiàn)了“裁員潮”，MirandaLiang也注意到，醫(yī)療行業(yè)里同時出現(xiàn)了一些新興崗位需求，比如風控、成本管理、財務(wù)優(yōu)化等，此外，生產(chǎn)端正成為新人求職的潛力方向。

“醫(yī)療行業(yè)新人可以從生產(chǎn)供應(yīng)鏈端崗位入手，比如供應(yīng)鏈采購、生產(chǎn)工藝、工程排產(chǎn)計劃等，穩(wěn)定扎根三五年，再找突破口?！盡iranda說。“醫(yī)藥代表的職位受到集采壓力影響最大，會持續(xù)裁員縮減，沒有什么發(fā)展空間了，新人要慎入?！?/p>

平衡和博弈

某種程度上，集采不僅僅關(guān)乎藥品價格降低和醫(yī)?？刭M問題，更是對中國整個醫(yī)療生態(tài)的一次重塑。集采的影響及利弊，也要從多個維度去審視。

宋珂表示，自己在醫(yī)院做醫(yī)生時，也會和同事討論集采和控費的一些不合理之處，在她進入醫(yī)保體系內(nèi)部后，對集采政策有了更深層次的認知。“目前集采相關(guān)的政策和制度都在不斷完善中。我們的醫(yī)療資源分布依舊不均衡，很多GnE7kwMsJCmCVX/UFT22KMnrq8+czhwffJX3xUBeJ4c=地方需要優(yōu)質(zhì)資源的下沉?！彼午鎸Α兜谝回斀?jīng)》雜志說，“醫(yī)保的核心作用在于兜底，確?；A(chǔ)醫(yī)療得到滿足，真正惠及大眾。”

醫(yī)保目前的一項重要任務(wù)是提高參保率，尤其是在基層地區(qū)。比如深入鄉(xiāng)村，讓更多人參保，促進醫(yī)保的下沉。集采政策推行的初衷，就是在有限的醫(yī)保支出內(nèi)，通過削減價格的手段，增加醫(yī)保覆蓋面。

“醫(yī)保在許多看不見的地方發(fā)揮著作用，比如老年人群體中。他們中的很多人不會使用智能手機，不會上網(wǎng)，更不懂得通過社交平臺發(fā)聲，但他們是醫(yī)保政策的直接受益者，也是醫(yī)保需要覆蓋的重要群體?！彼午嬲f。

不過，從企業(yè)的視角來看，價格壓縮所帶來的利潤壓力，讓產(chǎn)品創(chuàng)新成為一種奢侈。創(chuàng)新藥物和醫(yī)療器械的研發(fā)通常需要數(shù)年甚至數(shù)十年投入，前期成本巨大，一旦集采涉及到這些產(chǎn)品，企業(yè)就不得不面臨“是否要放棄創(chuàng)新”的選擇。

“目前的政策確實存在一定的搖擺和矛盾性，一方面強調(diào)倒逼創(chuàng)新，另一方面又要求創(chuàng)造經(jīng)濟價值。這對企業(yè)來說是兩難局面?！敝軓┝卣f，“如果企業(yè)選擇創(chuàng)新，就意味著前期需要投入大量資金，而這些投入往往短期內(nèi)無法看到直接回報，這又與國內(nèi)主流的即更注重快速見效的投資邏輯相悖?！?/p>

而在政策和低迷經(jīng)濟周期的雙重壓力下，如果企業(yè)對成本和用人需求變得更加苛刻，最終的結(jié)果就是研發(fā)投入減少，以及行業(yè)人才的流失?！斑@是一種對未來的提前‘透支’?！敝軓┝卣f。

醫(yī)保的托底功能、企業(yè)的創(chuàng)新動力和患者的多層次需求，構(gòu)成了中國醫(yī)療改革的復雜性。不同利益相關(guān)方都在尋找博弈的空間和動態(tài)平衡點，短期內(nèi)，這套系統(tǒng)仍會存在不少卡頓與問題。當集采進入常態(tài)化，所有人的共識仍然是，這場轟轟烈烈的改革所帶來的陣痛期仍在持續(xù)。