【摘要】" 目的" 探討外周血胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（TARC）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）與革蘭陰性菌感染呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)性。方法" 以2022年3月- 2023年3月在醫(yī)院接受治療的呼吸功能障礙患兒（均使用呼吸機治療）為研究對象，選擇其中56例并發(fā)革蘭陰性菌VAP的患兒為病例組，52例未并發(fā)革蘭陰性菌VAP患兒為對照組。檢測并比較兩組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平。比較發(fā)生感染患兒中重癥（n=19）和輕癥（n=37）上述指標水平。通過Logistic回歸模型分析上述指標與革蘭陰性菌感染VAP的相關(guān)性。結(jié)果" 病例組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；病例組重癥組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于輕癥組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高水平TARC、VCAM-1、SAA是機械通氣后發(fā)生革蘭陰性菌VAP的危險因素（Plt;0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，TARC、VCAM-1、SAA的AUC均gt;0.50（Plt;0.05），表明三項指標均具有鑒別診斷患兒革蘭陰性菌感染VAP的效能，但靈敏度均lt;70%，臨床應(yīng)用效果一般。結(jié)論" 革蘭陰性菌感染VAP患兒中血清TARC、VCAM-1、SAA表達顯著上調(diào)，高水平TARC、VCAM-1、SAA是機械通氣后發(fā)生革蘭陰性菌感染VAP高風險因素，三項指標均具有鑒別診斷效能，但效果一般。

【關(guān)鍵詞】" 呼吸機相關(guān)性肺炎；革蘭陰性菌；胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子；血管細胞黏附分子-1；血清淀粉樣蛋白A

中圖分類號" R563.1;R446.5" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）24--04

Correlation of peripheral blood TARC， VCAM-1 and SAA and infection with ventilator-associated pneumonia by gram-negative bacteria Xiong Bo. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Chengdu University， Chengdu 610081， China

【Abstract】" Objective To explore the association of peripheral blood thymus activation-regulated chemokine （TARC）， vascular cell adhesion molecule-1 （VCAM-1）， and serum amyloid A （SAA） with ventilator-associated pneumonia （VAP） in Gram-negative bacteria infection. Methods" Taking the children with respiratory dysfunction （all on ventilators） treated in hospital from March 2022 to March 2023 as the study subjects， 56 children with gram-negative VAP were selected as the case group and 52 children without gram-negative VAP were selected as the control group. Serum levels of TARC， VCAM-1， and SAA were tested and compared in the two groups. Compared severe （n=19） and mild （n=37） in children with infection. The correlation of the above indexes with VAP infection with gram-negative bacteria was analyzed by Logistic regression model. Results" The serum levels of TARC， VCAM-1 and SAA were higher than those of the control group， statistically significant （Plt;0.05）; the serum levels of TARC， VCAM-1 and SAA in the severe case group were higher than those of the mild case group （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis found that high levels of TARC， VCAM-1， and SAA were risk factors for gram-negative bacteria VAP after mechanical ventilation （Plt;0.05）. The ROC curve results showed that the AUC of TARC， VCAM-1 and SAA weregt; 0.50 （Plt;0.05）， indicating that the three indicators had the efficacy of gram-negative bacteria infection with VAP， but the sensitivity was lt;70%， and the clinical application effect was general. Conclusion Serum expressions of TARC， VCAM-1， and SAA were significantly upregulated in children infected with Gram-negative bacteria， and high levels of TARC， VCAM-1， and SAA were high risk factors for VAP infection of gram-negative bacteria after mechanical ventilation. All three indicators had differential diagnostic efficacy， but the effect was general.

【Key words】" "Ventilator-associated pneumonia; Gram-negative bacteria; Thymic activation regulatory chemokine; Vascular cell adhesion molecule-1; Serum amyloid A

隨著我國科技、經(jīng)濟水平的提高，更多呼吸功能障礙患兒接受機械通氣治療，機械通氣能夠維持患兒有效的氣體交換，極大程度緩解了患兒呼吸困難，起到生命支持的重要作用[1]。呼吸機的廣泛應(yīng)用使得因呼吸衰竭而死亡的患兒數(shù)大幅下降，但機械通氣是一把雙刃劍，既可治病同時也可致病。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）指患者接受呼吸機通氣治療后48h至撤機后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，是院內(nèi)獲得性肺炎的重要原因之一。有研究表明[2]，近幾年隨著國家對醫(yī)療的改革，醫(yī)療質(zhì)量明顯提升，VAP的發(fā)生率有所降低，但仍高于發(fā)達國家，還需持續(xù)改進。研究表明[3]，大多數(shù)VAP（尤其是ICU發(fā)生的VAP）常見的病原菌為革蘭陰性菌，由于引發(fā)VAP的病原菌多數(shù)具有耐藥性，導致VAP的病死率高。因此，早發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染性VAP，對VAP的治療及預后有重要意義。本文探討外周血胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（TARC）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）與革蘭陰性菌感染性VAP的相關(guān)性，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以2022年3月- 2023年3月在醫(yī)院接受治療的呼吸功能障礙患兒（均使用呼吸機治療）為研究對象。納入標準：①經(jīng)我院診斷為呼吸機相關(guān)性肺炎[4]；②出現(xiàn)嚴重低氧血癥或（和）二氧化碳潴留、意識障礙、呼吸不規(guī)則等符合機械通氣適應(yīng)證[4]。排除標準：①使用呼吸機治療前已發(fā)生假單胞、不動桿菌和克雷伯等菌屬肺部或全身性感染；②存在嚴重免疫缺陷者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤者。選擇其中確診為并發(fā)革蘭陰性菌VAP的56例患兒作為病例組（其中重癥19例、輕癥37例）；根據(jù)組間基線特征資料匹配的原則，選擇52例未并發(fā)革蘭陰性菌VAP的患兒作為對照組。病例組男患兒29例，女患兒27例；年齡4～12歲，平均年齡7.89±2.57歲；體重12～45kg，平均體質(zhì)量29.31～6.46kg；病程4～11天，平均病程7.23±2.64天；原發(fā)病：重度哮喘25例，心力衰竭20例，多臟器功能不全11例；氣管插管方式：經(jīng)口36例，切管切開20例。對照組男孩27例，女孩25例；年齡4～11歲，平均年齡7.54±2.46歲，體重12.5～46kg，平均體質(zhì)量29.89～6.50kg；病程4～10天，平均病程7.54±2.49天，原發(fā)?。褐囟认?3例，心力衰竭19例，多臟器功能不全10例；氣管插管方式：經(jīng)口34例，切管切開18例。兩組患兒以上基線特征資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。所有患兒的監(jiān)護人均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2" 檢測方法

（1）TARC、VCAM-1測定方法：采集患兒空腹靜脈血3ml，以3000r/min進行離心處理，取得血清置于-20℃冰箱保存?zhèn)錂z。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TARC、VCAM-1濃度，試劑盒由上海通蔚實業(yè)有限公司提供，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

（2）SAA測定方法：采用免疫散射比濁法測定SAA濃度，試劑盒由上海通蔚實業(yè)有限公司提供，儀器使用BIOBASE全自動生化分析儀（型號BK-600）。

1.3" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型；ROC曲線分析各指標對革蘭陰性菌感染性VAP的鑒別診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平比較

病例組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 病例組重癥和輕癥患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平比較

重癥組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于輕癥組（Plt;0.05），見表2。

2.3" TARC、VCAM-1、SAA與革蘭陰性菌感染性VAP關(guān)系的多因素分析

以機械通氣后是否發(fā)生革蘭陰性菌感染性VAP為因變量（0=感染、1=未感染），TARC、VCAM-1、SAA為自變量行多因素Logstic回歸分析，結(jié)果顯示高水平TARC、VCAM-1、SAA是機械通氣后發(fā)生革蘭陰性菌感染VAP高風險因素（Plt;0.05），見表3。

2.4" TARC、VCAM-1、SAA鑒別患兒感染革蘭陰性菌感染性VAP的效果

ROC曲線結(jié)果顯示，TARC、VCAM-1、SAA的AUC均gt;0.50（Plt;0.05），表明三項指標均具有鑒別診斷患兒革蘭陰性菌感染VAP的效能（見圖1）。當TARCgt;70.3、VCAM-1gt;68.5、SAAgt;74.6時，鑒別診斷的敏感性和特異性，見表4。結(jié)果顯示，三項指標的鑒別診斷效果一般。

3" 討論

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展和進步，機械通氣技術(shù)越來越成熟，讓眾多呼吸衰竭患兒看到了生的希望，尤其是對于重癥患兒的救治，機械通氣為患兒贏得了寶貴的治療時間，在搶救急危重患兒中更是發(fā)揮著不可替代的作用[5]。但機械通氣時間過長，易造成感染風險的增加。研究表明[6]，微誤吸是發(fā)生VAP的主要原因，微誤吸的物體主要為口咽部分泌物、反流的胃內(nèi)容物，其攜帶的病原菌通過微誤吸引發(fā)肺部感染。研究表明[7]，引起VAP的病原菌多為革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌），且耐藥性非常明顯，臨床治療較困難。本研究對象均為兒童，其免疫功能尚未達到成人水平，一旦發(fā)生VAP，病死率將明顯增加?；純涸诎l(fā)生VAP后，會引發(fā)機體產(chǎn)生一系列復雜的免疫、炎癥反應(yīng)，致使機體某些炎癥因子和免疫因子表達發(fā)生變化。

本研究結(jié)果顯示，病例組患兒血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于對照組，VAP患兒中重癥組血清TARC、VCAM-1、SAA水平高于輕癥組，表明VAP患兒體內(nèi)TARC、VCAM-1、SAA呈現(xiàn)高度表達，且表達水平越高病情越嚴重。臨床分析認為，當患兒發(fā)生VAP，感染導致肺組織發(fā)生損傷，機體會觸發(fā)免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)等過程。免疫應(yīng)答過程中趨化因子對白細胞起到激活和趨化的作用，TARC屬于趨化因子CC亞族，主要由胸腺的多種細胞分泌，對T淋巴細胞產(chǎn)生趨化和誘導作用。T淋巴細胞主要有Th1細胞、Th2細胞兩種類型，有研究證實，Th1細胞參與調(diào)節(jié)細胞免疫及免疫細胞分化，且可通過生成白介素和γ干擾素來強化細胞免疫，從而發(fā)揮對抗病原菌入侵的重要作用[8]。Th2細胞參與變應(yīng)性氣道炎癥、變應(yīng)性鼻炎、皮炎等變應(yīng)性疾病的發(fā)生發(fā)展過程[9]。由此可見，TARC參與炎癥調(diào)節(jié)、免疫細胞調(diào)節(jié)，故其在VAP的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。VCAM-1為一種炎癥指標，可提示血管內(nèi)皮的損傷，研究表明，VCAM-1可以激活T細胞亞群，則增強細胞間的相互作用，同時對病灶內(nèi)的單核細胞有促進滾動作用，從而加強免疫效應(yīng)[10]。本研究中VAP患兒VCAM-1明顯升高，且重癥患兒升高更明顯，系因細菌感染損傷血管內(nèi)皮導致。SAA由肝臟產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，正常情況下，機體血清SAA表達水平非常低或不表達，當機體有損傷或細菌、病毒等抗原大量分泌SAA并釋放入血，短時間內(nèi)迅速升高，6h左右可達到峰值，且遠遠高出正常值，因此SAA可作為提示感染的有效指標[11]。鄭水娥等[12]研究了不同病原體引起小兒肺炎中血清SAA等指標的表達情況，結(jié)果中提到細菌性肺炎組血清SAA水平顯著高于非細菌肺炎組和健康患兒組，且SAA水平越高，細菌性肺炎患兒死亡率越高。與本研究結(jié)果一致。同時本研究經(jīng)Logistic回歸分析，認為高水平TARC、VCAM-1、SAA是機械通氣后發(fā)生革蘭陰性菌感染VAP高風險因素。臨床可根據(jù)實際情況，對使用機械通氣較長時間患兒監(jiān)測上述指標，以便早期及時發(fā)現(xiàn)和處理。

綜上所述，革蘭陰性菌感染VAP患兒中血清TARC、VCAM-1、SAA表達顯著上調(diào)，高水平TARC、VCAM-1、SAA是機械通氣后發(fā)生革蘭陰性菌感染VAP高風險因素，TARC、VCAM-1、SAA可為臨床鑒別診斷革蘭陰性菌感染VAP提供參考。

4" 參考文獻

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[2024-06-06收稿]