【摘要】" 目的" 觀察分析翻身拍背操作對(duì)高血壓腦出血?dú)夤懿骞芑颊唢B內(nèi)壓（intracranial pressure， ICP）及腦灌注壓（cerebral perfusion pressure， CPP）的影響。方法" 選取唐山市某三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科ICU于2021年6月- 2022年4月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并帶有ICP監(jiān)測的65例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。采用自身前后對(duì)照，納入對(duì)象均在病情平穩(wěn)后進(jìn)行翻身拍背操作。記錄兩組患者每次翻身操作前及操作中、操作后1、5、10、20、30min共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。結(jié)果" 與操作前對(duì)比，翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高（Plt;0.05）；操作后隨時(shí)間逐漸下降，5分鐘后與操作前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；10分鐘后恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)；翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高，（Plt;0.05）；操作后隨時(shí)間逐漸下降，5分鐘后與操作前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；10分鐘后恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)；翻身拍背操作中及操作后患者的CPP水平變化不明顯（Pgt;0.05）。結(jié)論" 翻身拍背操作會(huì)引起患者ICP、MAP顯著波動(dòng)，但CPP水平變化不明顯。

【關(guān)鍵詞】" 翻身拍背；顱內(nèi)壓；腦灌注壓；高血壓腦出血

中圖分類號(hào)" R651.1;R544.1" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）24--04

Effect of turning over and patting the back on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and tracheal intubation" Li Jinlu，F(xiàn)eng Haoyun，Li Ruxue，Wang Yuhan，Cheng Jie. The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective The effects of turning over and patting the back on ICP and CPP in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and tracheal intubation were observed and analyzed. Methods" From June 2021 to April 2022， 65 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who met the inclusion and exclusion criteria and had ICP monitoring in the neurosurgical ICU of a 3A hospital in Tangshan were selected as the research objects. Using self-control before and after， the included subjects were all turned over and patted on their backs after their condition stabilized. The data of the two groups were recorded at 7 time points before， during， and after each turning operation， 1， 5， 10， 20， and 30 minutes. Results" Compared with before the operation， the MAP level of the patients during the turning over and back pat operation was significantly increased （Plt;0.05）， and the MAP level gradually decreased with time after the operation， and there was no significant difference between the patients after 5 minutes and before the operation （Pgt;0.05）. After 10 minutes， it returns to a stable state; The MAP level of the patients increased significantly during the turning over and patting back operation （Plt;0.05）， and gradually decreased with time after the operation， and there was no significant difference between the patients after 5 minutes and before the operation （Pgt;0.05）. After 10 minutes， it returns to a stable state; There was no significant change in CPP level during and after the operation （Pgt;0.05）. Conclusion" Turning over and patting the back can cause significant fluctuations in ICP and MAP， but the level of CPP does not change significantly. Conclusion：turning over and patting the back caused significant fluctuations in ICP and MAP， but the level of CPP did not change significantly.

【Key words】" "Turn over and pat the back; ICP; CPP; Hypertensive cerebral hemorrhage

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是高血壓并發(fā)腦小動(dòng)脈粥樣硬化的患者，血壓驟升時(shí)引起的腦小動(dòng)脈突然破裂所致的腦內(nèi)出血[1]。高血壓腦出血患者最主要的生理變化為顱內(nèi)壓（intracranial pressure， ICP）驟升驟降，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure， CPP）下降，ICP突然持續(xù)升高可能導(dǎo)致患者再次出血，甚至發(fā)生腦疝[2]，危及患者的生命；CPP降低會(huì)導(dǎo)致腦灌流量不足，導(dǎo)致缺血性腦損害。ICP的增加通常被視為繼發(fā)性腦損傷的標(biāo)志[3]。因此維持ICP 和CPP 在正常范圍內(nèi)對(duì)降低神經(jīng)外科高血壓腦出血患者繼發(fā)腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[4]。神經(jīng)外科腦出血患者因病情嚴(yán)重，術(shù)后多采用氣管插管維持氣體交換。翻身拍背作為神經(jīng)外科臨床常見護(hù)理操作，在操作過程中，氣管插管刺激患者呼吸道，患者易出現(xiàn)咳嗽等反射性反應(yīng)，更容易導(dǎo)致患者ICP和CPP的波動(dòng)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本研究旨在探究翻身拍背操作對(duì)高血壓腦出血?dú)夤懿骞芑颊逫CP、CPP的影響，從而為高血壓腦出血?dú)夤懿骞芑颊叻砼谋巢僮靼踩M(jìn)行提供實(shí)踐基礎(chǔ)。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科ICU2021年6月- 2022年4月收治的65例出血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)MRI或CT證實(shí)，由?？漆t(yī)生確診的出血性腦卒中患者；②年齡≥18周歲；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale.GCS）≤8分；④經(jīng)口氣管插管接受機(jī)械通氣，呼吸機(jī)模式為容量控制模式（VCV）；⑤術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS評(píng)分為-1～-3分；⑥實(shí)施開顱手術(shù)，且術(shù)后腦室內(nèi)植入ICP監(jiān)護(hù)儀傳感器探頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺功能障礙；②病情出現(xiàn)惡化，實(shí)施搶救。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者于手術(shù)后7日內(nèi)死亡。本研究已通過華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：2021092）。

1.2" 翻身操作方法

所有患者采取二人協(xié)助患者軸線翻身法進(jìn)行操作，操作流程按照人民衛(wèi)生出版社出版，李小寒主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第7版翻身標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[6]，具體操作標(biāo)準(zhǔn)：①將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)；②協(xié)助患者仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲；③研究者和助手在病床同側(cè)，小心地將大單置于患者身下，分別抓緊靠近患者肩、腰背、髖部、大腿等處的大單，將患者拉至近側(cè)，拉起床檔；④繞至對(duì)側(cè)，將患者近側(cè)手臂置在頭側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)手臂置于胸前，兩膝間放一軟枕；⑤兩人雙腳前后分開，雙手分別抓緊患者肩、腰背、髖部、大腿等處的遠(yuǎn)側(cè)大單，由研究者發(fā)口令，兩人動(dòng)作一致地將患者整個(gè)身體以圓滾軸式翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥。

1.3" 數(shù)據(jù)收集

攝像機(jī)錄像，記錄ICP監(jiān)護(hù)儀和心電監(jiān)護(hù)儀上的ICP、平均動(dòng)脈壓（MAP）數(shù)值。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前，記錄所有患者2h的ICP、MAP數(shù)值，確定其基線值，并計(jì)算出患者的基線值范圍。在正式操作前進(jìn)行了10次預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定7項(xiàng)護(hù)理操作的具體操作流程。攝像機(jī)在患者操作前30min開始進(jìn)行錄制，持續(xù)至操作結(jié)束后的30min。錄制角度涵蓋操作全過程，包含所收集觀測指標(biāo)的儀器數(shù)值，便于后期數(shù)據(jù)整理。后期以10s間隔為時(shí)間單位，提取錄制視頻中的ICP、MAP的數(shù)據(jù)，由雙人采用 Microsoft Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，分為操作前、操作中及操作后1、5、10、20、30min共7個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)ICP、MAP的值。

1.4" 測評(píng)工具

1.4.1" ICP測評(píng)方法" 應(yīng)用法國索菲薩公司生產(chǎn)的ICP監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：PSO-4000）記錄患者ICP，其主體裝置包括腦室型ICP監(jiān)測探頭和ICP監(jiān)護(hù)儀，探頭的尖端含有一個(gè)矽制壓力測壓傳感器。手術(shù)中醫(yī)生將腦室型ICP監(jiān)測探頭置入側(cè)腦室調(diào)零。回監(jiān)護(hù)病房后將ICP探頭外露端與ICP監(jiān)護(hù)儀相連接，通過探頭連接線將壓力信號(hào)傳輸至ICP監(jiān)護(hù)儀，打開ICP監(jiān)護(hù)儀，讀取ICP監(jiān)護(hù)儀屏幕顯示數(shù)值，即ICP實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。

1.4.2" MAP測評(píng)方法" MAP是指在血液循環(huán)過程中血液的平均推動(dòng)力，一般范圍是70～105mmHg [7]。應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的心電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：CM-33130218）記錄患者的MAP。MAP監(jiān)測患者左側(cè)橈動(dòng)脈。操作方法：穿刺操作前進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，將生理鹽水500ml放入加壓袋內(nèi)，加壓至300mmHg，連接血壓傳感器（型號(hào)：DPT-248型，深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)）排空氣體，將套管針（20G，林華公司生產(chǎn)）按無菌操作規(guī)程送入動(dòng)脈內(nèi)，拔出針芯，迅速連接一次性使用血壓傳感器，維持管腔通暢，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)整傳感器位于腋中線第４肋間水平，規(guī)范校零，讀取心電監(jiān)護(hù)儀屏幕MAP顯示數(shù)值，即MAP實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。

1.4.3" CPP測評(píng)方法" CPP是指腦血管床的壓力差，即流入和流出血流的壓力差[8]。CPP=MAP-ICP。

1.5" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本ｔ檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 翻身拍背前后ICP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中患者的ICP明顯上升（Plt;0.05）；操作后隨時(shí)間逐漸下降，20min后與操作前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；30min后恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)，見表1。

2.2" 翻身拍背前后MAP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高（Plt;0.05）；操作后隨時(shí)間逐漸下降，5min后與操作前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；10min后恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)，見表2。

2.3" 翻身拍背前后CPP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中及操作后患者的CPP水平變化不明顯（Pgt;0.05），見表3。

3" 討論

3.1" 翻身拍背操作時(shí)ICP變化

翻身拍背操作結(jié)果顯示，患者ICP呈上升趨勢，操作后逐漸下降恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)，ICP波動(dòng)有顯著變化。操作中ICP顯著升高達(dá)到峰值，翻身時(shí)側(cè)臥位對(duì)ICP影響較大，特別是頭部尚未抬高時(shí)，無論是左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，ICP都會(huì)增高。原因考慮為側(cè)臥位時(shí)心臟水平面改變，全身血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致頭部靜脈回流不暢所致[9]。而拍背時(shí)ICP的短暫增加可能歸因于研究者對(duì)胸壁施加了過度的力，增加了胸內(nèi)壓，損害腦靜脈回流，從而增加腦血容量，導(dǎo)致ICP升高[10]?；颊呔幱跍\鎮(zhèn)靜階段，翻身拍背時(shí)對(duì)患者胸壁施加了一定的力，部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫清醒，感知?dú)夤懿骞艽碳さ哪芰υ黾?，出現(xiàn)咬管吞咽等動(dòng)作，也可能導(dǎo)致患者ICP升高。Rising在顱腦損傷患者中研究顯示[11]，在翻身時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的ICP增加，一般持續(xù)2～6min。Alarcon等[12]研究重度創(chuàng)傷性腦損傷患者中總結(jié)在翻身的1min內(nèi)患者ICP沒有顯著性的改變 ，但翻身5min后患者的ICP會(huì)下降。此外，Olson等[13-16]認(rèn)為在拍背時(shí)引起患者ICP的升高在一定范圍內(nèi)是安全的，甚至有時(shí)拍背后患者的ICP會(huì)下降。

3.2" 翻身拍背操作時(shí)MAP變化

翻身拍背操作結(jié)果顯示，患者的MAP均呈上升趨勢，操作后逐漸下降，MAP波動(dòng)有顯著變化，操作中階段的MAP最高。MAP的升高主要原因是患者肢體被動(dòng)活動(dòng)使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，血管收縮，導(dǎo)致MAP瞬間升高至峰值，并且拍背操作刺激兒茶酚胺的釋放，從而導(dǎo)致MAP的增加[17]。

3.3" 翻身拍背操作時(shí)CPP變化

翻身拍背操作患者CPP變化不明顯。在操作中階段前期，準(zhǔn)備操作時(shí)將患者床頭降低，由于床頭的降低導(dǎo)致患者的腦脊液向頭部進(jìn)行流動(dòng)，此時(shí)腦部的積液容量增加，從而在MAP不變的情況下，隨著床頭角度的減小，ICP會(huì)隨之增加，CPP逐漸降低。對(duì)于體位改變和床頭角度CPP的變化國內(nèi)外學(xué)者研究，Ledwith等[18]研究發(fā)現(xiàn)，急性神經(jīng)疾病患者仰臥位頭抬高45°可顯著降低腦組織氧含量和ICP，并輕度增加CPP。而Anderson等[19]的研究顯示，在GCS評(píng)分為8分的腦卒中患者中，床頭高度變化可顯著降低ICP，而CPP卻沒有顯著變化。林占奎等[20]研究顯示，將危重癥患者抬高床頭有助于降低患者ICP，同時(shí)還可增加患者CPP，有效保護(hù)患者腦組織，減少中樞神經(jīng)功能損傷。操作中到操作后1min階段，CPP呈上升趨勢，可能由于體位的變化可以直接影響血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于機(jī)體的臥位調(diào)整后，體內(nèi)約有30%的血液會(huì)因?yàn)轶w位的改變而發(fā)生位移[21]，進(jìn)而拍背時(shí)導(dǎo)致患者M(jìn)AP增加，CPP逐漸升高。操作后5min至30min有下降的趨勢，是因?yàn)椴僮骱蟠差^抬高至一定高度會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)可使MAP降低，體位增高后受重力影響上半身血液會(huì)轉(zhuǎn)移至周圍靜脈，減少回心血量[22]，使MAP明顯下降，影響CPP的下降，最后逐漸恢復(fù)至基線值。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] 林燕燕，陳小芳，陸文婷，等.多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)高血壓腦出血術(shù)后康復(fù)的效果影響[J].心血管病防治知識(shí)，2022，12（15）：40-42.

[2] Hawryluk， G.W.J.， Citerio， G.， Hutchinson， P. et al. Correction： Intracranial pressure： current perspectives on physiology and monitoring[J].Intensive Care Med，2023，49：384.

[3] Pham L，Shultz SR，Kim HA，et al.Mild closed -head injury in conscious rats causes transient neurobehavioral and glial disturbances： A novel experimental model of concussion[J].J Neurotrauma，2019， 36（14）：2260-2271.

[4] Altun U?ra?. Effects of different head-of-bed elevations and body positions on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in neurosurgical patients[J].Journal of Neuroscience Nursing，2018，50（4）：247-251.

[5] 游潮，劉鳴，于學(xué)忠，等.高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)， 2020（8）：689-702.

[6] 李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[7] 蘇鎮(zhèn)培.談“平均動(dòng)脈壓”——兼答讀者問[J].中華高血壓雜志，2015，23（8）：719-721.

[8] Donnelly J，Czosnyka M，Adams H，et al.Individualizing thresholds of cerebral perfusion pressure using estimated limits of autoregulation[J].Crit Care Med，2017，45（9）：1464-1471.

[9] 張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[10] Mccarren B，Alison JA，Herbert RD.Manual vibration increases expiratory flow rate via increased intrapleural pressure in healthy adults： An experimental study[J].Aust J Physiother，2006，52（4）：267-271.

[11] Rising CJ.The relationship of selected nursing activities to ICP[J].J Neurosci Nurs，1993，25（5）：302-308.

[12] Alarcon JD，Rubiano AM，Okonkwo DO， et al. Elevation of the head during intensive care management in people with severe traumatic brain injury[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，12（12）：CD009986.

[13] Olson DM，Mcnett MM，Lewis LS，et al.Effects of nursing interventions on intracranial pressure[J]. Am J Crit Care， 2013，22（5）：431-438.

[14] Olson DM，Thoyre SM，Bennett SN，et al.Effect of mechanical chest percussion on intracranial pressure：A pilot study[J].Am J Crit Care，2009，18（4）：330-335.

[15] Olson DM，Bader MK，Dennis C，et al.Multicenter pilot study：Safety of automated chest percussion in patients at risk for intracranial hypertension[J].J Neurosci Nurs，2010，42（3）：119-127.

[16] Olson DM，Thoyre SM，Turner DA，et al.Changes in intracranial pressure associated with chest physiotherapy[J].Neurocrit Care，2007，6（2）：100-103.

[17] 王婧，桑麗云，商臨萍.床頭抬高30°～45°對(duì)多種臨床指標(biāo)的影響[J].護(hù)理研究， 2020，34（4）：704-707.

[18] 劉西花，李曉旭，畢鴻雁，等.中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·心肺康復(fù)[J].康復(fù)學(xué)報(bào)，2020，30（4）：259-265，269.

[19] 曹素雅.體位護(hù)理聯(lián)合床頭抬高角度干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷病人顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（31）：135，146.

[20] Nicolini A，Grecchi B，F(xiàn)errari-bravo M， et al.Safety and effectiveness of the high-frequency chest wall oscillation vs intrapulmonary percussive ventilation in patients with severe COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2018，13：617-625.

[21] Ledwith MB，Bloom S， Maloney-wilensky E， et al.Effect of body position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with acute neurological conditions[J].J Neurosci Nurs，2010，42（5）：280-287.

[22] Ledwith MB，Bloom S，Maloney-wilensky E，et al.Effect of body position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with acute neurological conditions[J].J Neurosci Nurs，2010，42（5）：280-287.

[23] Anderson CS， Arima H， Lavados P，et al.Cluster-randomized， crossover trial of head positioning in acute stroke[J].N Engl J Med， 2017，376（25）：2437-2447.

[24] 林占奎，趙少偉，范君國，等.體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)腦灌注壓的影響[J].中外醫(yī)療，2017，36（7）：50-51，54.

[25] 曹素雅.體位護(hù)理聯(lián)合床頭抬高角度干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷病人顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（31）：135，146.

[26] 李慧娟.不同角度頭高位對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2020，43（5）：195-196.

[2024-11-15收稿]