【摘要】" 目的" 科學(xué)核算河北省醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)常性費用，為完善醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)提供和補償機制提供參考依據(jù)。方法" 應(yīng)用衛(wèi)生費用核算體系2011（the system of health accounts 2011，SHA2011）核算方法，從提供機構(gòu)、服務(wù)功能、籌資方案3個維度對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用進行核算和分析。結(jié)果" 2022年，全省醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用為79.14億元，占所有公共衛(wèi)生服務(wù)費用的36.73%。醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者是綜合醫(yī)院（占56.33%），主要服務(wù)類型是新冠肺炎疫情防控（占34.00%）、健康體檢（占24.43%）、孕前優(yōu)生檢查（占11.55%），主要籌資方案是家庭衛(wèi)生支出（占50.68%）。結(jié)論" 不同類型醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)種類和數(shù)量存在差異，部分公共衛(wèi)生服務(wù)的家庭衛(wèi)生支出占比過高，醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本補償機制不夠完善。

【關(guān)鍵詞】" 醫(yī)院；公共衛(wèi)生服務(wù)；費用；核算

中圖分類號" R197.1" "文獻標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）24--05

黨的二十大報告明確提出，“創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制，健全公共衛(wèi)生體系”。醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供主體，也要充分發(fā)揮其在公共衛(wèi)生體系中的重要作用，切實推進公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同發(fā)展。醫(yī)院公共衛(wèi)生費用核算可為制定和優(yōu)化醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的提供和籌資機制提供大量基礎(chǔ)信息，然而國內(nèi)相關(guān)的實證研究非常缺乏。本文應(yīng)用衛(wèi)生費用核算體系2011（the system of health accounts 2011，SHA2011），從提供機構(gòu)、籌資方案、服務(wù)功能3個維度對河北省醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用進行核算分析，將為完善公共衛(wèi)生服務(wù)的提供和補償機制提供參考依據(jù)，有助于推動公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。

1" 資料與方法

1.1" 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于兩部分：一是2022年河北省衛(wèi)生財務(wù)年報和衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報，主要包括醫(yī)院收入、支出總量及結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)；二是來自石家莊、邯鄲、承德的134家衛(wèi)生費用核算監(jiān)測醫(yī)院填報資料，主要包括醫(yī)院人員基本情況、財政醫(yī)療衛(wèi)生項目資金、其他渠道醫(yī)療衛(wèi)生項目資金、醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)人力投入情況、醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)收費和支出情況、免疫規(guī)劃內(nèi)的免費疫苗情況、自費疫苗情況等。

1.2" 資料分析

應(yīng)用SHA2011核算體系，從提供機構(gòu)、籌資方案、服務(wù)功能3個維度對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用進行核算[1]。核算的基本思路是：首先，根據(jù)監(jiān)測醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合樣本機構(gòu)總量數(shù)據(jù)，形成分?jǐn)傁禂?shù)；根據(jù)全省總量數(shù)據(jù)，結(jié)合分?jǐn)傁禂?shù)，自上而下分?jǐn)?、核算公共衛(wèi)生服務(wù)費用。將公共衛(wèi)生服務(wù)分為兩類測算：第一類，當(dāng)收入gt;支出的50%，如免疫中的二類疫苗、健康體檢、計劃生育服務(wù)等，采用收入法，即費用=收入（收費收入+政府補助+其他收入資金）；第二類，當(dāng)收入≤支出的50%，采用支出法，即費用=支出（人力支出+藥品支出+材料支出+其他支出）[2-3]。

2" 結(jié)果

2.1" 醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用總量

2022年，全省醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用為79.14億元，占醫(yī)院經(jīng)常性衛(wèi)生費用的4.67%，占全省公共衛(wèi)生服務(wù)費用的36.73%。人均醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用是106.66元，見表1。

2.2" 醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用構(gòu)成

從服務(wù)提供機構(gòu)維度來看，綜合醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的費用最高44.58億元（占56.33%），其次為?？漆t(yī)院24.85億元（占31.40%），中醫(yī)醫(yī)院為9.71億元（占12.26%），詳見表2。

從籌資方案維度來看，醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的主要籌資渠道為家庭衛(wèi)生支出40.11億元（占50.68%），其次為政府方案26.10億元（占32.98%），醫(yī)院自籌為11.52億元（占14.56%），非營利機構(gòu)籌資方案為1.41億元（占1.78%），詳見表3。

從服務(wù)功能維度來看，在39種公共衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)院提供了其中28種服務(wù)。排在前5位的公共衛(wèi)生服務(wù)依次為新冠肺炎疫情防控（占34.00%）、健康體檢（占24.43%）、孕前優(yōu)生檢查（占11.55%）、院內(nèi)感染控制（占4.82%）和傳染病預(yù)防（占4.20%），詳見表4。

2.3" 醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費用的3個維度平衡核算結(jié)果

2.3.1" 提供機構(gòu)與籌資方案的平衡核算" 從醫(yī)院的籌資方案構(gòu)成來看，各類醫(yī)院的籌資方案構(gòu)成基本一致，家庭衛(wèi)生支出是各類醫(yī)院的首要籌資渠道（約占47%～53%），其次是政府方案（約占32%～35%）。從籌資方案的資金流向來看，各類籌資方案的資金流向均以醫(yī)院為主（占46%～88%），其次為中醫(yī)醫(yī)院（占7%～41%）。詳見表5。

2.3.2" 服務(wù)功能與提供機構(gòu)的平衡核算" 從公共衛(wèi)生服務(wù)的提供機構(gòu)來看，職業(yè)病預(yù)防與管理、健康體檢、婦女病普查、婚前檢查、慢性病預(yù)防與管理等17項公共衛(wèi)生服務(wù)主要由綜合醫(yī)院提供，增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、結(jié)核病患者健康管理、孕前優(yōu)生檢查、精神病預(yù)防與管理等9項公共衛(wèi)生服務(wù)主要由?？漆t(yī)院提供，中醫(yī)藥健康管理、老年人健康管理2項公共衛(wèi)生服務(wù)主要由中醫(yī)醫(yī)院提供。詳見表6。

從醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)種類來看，各類醫(yī)院存在一定差異。綜合醫(yī)院提供了25類公共衛(wèi)生服務(wù)，其中前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是新冠肺炎疫情防控（占36.14 %）、健康體檢（占35.38 %）和孕產(chǎn)婦保健（占4.85%）。中醫(yī)醫(yī)院提供提供了24類公共衛(wèi)生服務(wù)，其中前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是新冠肺炎疫情防控（占38.19%）、健康體檢（占31.43 %）和院內(nèi)感染控制（占9.63%）。?？漆t(yī)院提供提供了28類公共衛(wèi)生服務(wù)，其中前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是孕前優(yōu)生檢查（占35.08%）、新冠肺炎疫情防控（占28.55%）和傳染病預(yù)防（占7.20%）。詳見表6。

2.3.3" 服務(wù)功能與籌資方案的平衡核算" 從公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資方案來看，增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、結(jié)核病患者健康管理、老年人健康管理、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理、精神病預(yù)防與管理、職業(yè)病預(yù)防與管理、中醫(yī)藥健康管理等13項公共衛(wèi)生服務(wù)以政府方案為主，院內(nèi)感染控制、婚前檢查、地方病預(yù)防與管理、口腔疾病預(yù)防保?。ú缓瑑和谇槐＝。⒈O(jiān)測與評價（含人口監(jiān)測、死亡監(jiān)測、信息管理等）、健康教育（含健康素養(yǎng)促進）等8項公共衛(wèi)生服務(wù)以醫(yī)院自籌為主，健康體檢、孕產(chǎn)婦保健、計劃生育、孕前優(yōu)生檢查、婦女病普查等7項公共衛(wèi)生服務(wù)以家庭衛(wèi)生支出為主。詳見表7。

從籌資方案覆蓋的公共衛(wèi)生服務(wù)來看，政府方案覆蓋的前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是新冠肺炎疫情防控（占34%）、健康體檢（占24%）和孕前優(yōu)生檢查（占12%）；非營利機構(gòu)籌資方案覆蓋的前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是新冠肺炎疫情防控（占77%）、傳染病預(yù)防（占7%）和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理（占5%）；醫(yī)院自籌資金覆蓋的前3位公共衛(wèi)生服務(wù)分別是健康教育（含健康素養(yǎng)促進）（占38%）、新冠肺炎疫情防控（占30%）和傳染病預(yù)防（占30%）。詳見表7。

3" 討論

3.1" 不同類型醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)種類和數(shù)量存在差異

在世界衛(wèi)生組織界定的39類公共衛(wèi)生服務(wù)清單中，河北省的醫(yī)院共承擔(dān)了28類服務(wù)，但不同類型醫(yī)院承擔(dān)的服務(wù)種類存在差異，其中?？漆t(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)種類最多。監(jiān)測醫(yī)院的訪談結(jié)果來看，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)種類和數(shù)量差異較大，多數(shù)民營醫(yī)院僅提供院內(nèi)感染控制等少數(shù)公共衛(wèi)生服務(wù)。不同醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況存在較大差異，可能與醫(yī)院的公共衛(wèi)生職責(zé)不夠清晰有關(guān)。我國《醫(yī)師法》《傳染病防治法》《突發(fā)事件應(yīng)對法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策文件，明確提出醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)要主動承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，然而醫(yī)院究竟要承擔(dān)哪些公共衛(wèi)生服務(wù)，相關(guān)的法律法規(guī)和政策文件并沒有做出清晰的界定，不利于醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)[4]。為規(guī)范醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)提供行為，建議進一步明確醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，由衛(wèi)生健康行政主管部門牽頭制定醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)清單。

3.2" 部分公共衛(wèi)生服務(wù)的家庭衛(wèi)生支出占比過高

核算結(jié)果表明，健康體檢、孕產(chǎn)婦保健、計劃生育、孕前優(yōu)生檢查、婦女病普查、新冠肺炎疫情防控和兒童保健服務(wù)等7項公共衛(wèi)生服務(wù)以家庭衛(wèi)生支出為主，其中前6項服務(wù)的家庭衛(wèi)生支出占比超過了50%，遠高于全省公共衛(wèi)生服務(wù)的家庭衛(wèi)生支出占比（22.86%），也大幅度超過了全省醫(yī)療服務(wù)的家庭衛(wèi)生支出占比（33.41%）。由于大部分公共衛(wèi)生服務(wù)具有正外部性，過高的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將會導(dǎo)致居民減少對此類公共衛(wèi)生服務(wù)的消費，不利于相關(guān)疾病的預(yù)防和控制[5]。為有效降低公共衛(wèi)生服務(wù)的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，建議進一步加大政府對醫(yī)院的基本支出補助、項目支出補助、上級補助力度，充分發(fā)揮非營利機構(gòu)籌資方案的作用，探索基本醫(yī)療保險對部分公共衛(wèi)生服務(wù)項目的適度補償措施，逐步擴大公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資來源。

3.3" 醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本補償機制不夠完善

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》明確提出，要落實公立醫(yī)院的政府補助政策，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助。然而，核算結(jié)果表明，醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的資金僅有32%～35%來自于財政補助。由于來自其他渠道的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不足，醫(yī)院被迫利用自身醫(yī)療收入補償公共衛(wèi)生服務(wù)（約占12%～20%）。如果醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的資金長期不足，將會大大影響醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，進而會影響公共衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量[6]。為了激勵醫(yī)院規(guī)范、高效地提供公共衛(wèi)生服務(wù)，建議各級政府切實落實公立醫(yī)院的政府補助政策，在科學(xué)測算醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本基礎(chǔ)上，明確不同類型公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資責(zé)任，探索通過政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)形式完善醫(yī)院的專項補助。

4" 參考文獻

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[2] 翟鐵民，張毓輝，萬泉，等.基于“衛(wèi)生費用核算體系2011”的中國衛(wèi)生費用核算方法學(xué)研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（3）：9-11.

[3] 張弘，時華偵，曹林根，等.基于SHA 2011的某省法定及重點監(jiān)測傳染病治療費用核算分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2023，36（5）：38-42.

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[2024-11-25收稿]