【摘 要】目的：討論腦出血患者循環(huán)血中肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotrans?ferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutro?phil，NEU）、血小板（platelet，PLT）表達水平，分析其與患者感染及預(yù)后的關(guān)系。方法：選取腦出血患者164例，入院和出院時分別檢測循環(huán)血中HBP、ALT、AST、WBC、NEU 和PLT 水平，分組分析以上指標與感染和預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果：感染組HBP、WBC、NEU、PLT最高值水平均高于非感染組。感染組患者預(yù)后比較ALT和WBC最高值、非感染組患者預(yù)后比較NEU最高值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。AST最高值是否異常在不同預(yù)后情況中比例相反。ROC曲線分析顯示，HBP、ALT、AST、WBC最高值聯(lián)合檢測對腦出血患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.781，敏感度和特異度分別為85.7%和62.7%。結(jié)論：腦出血患者循環(huán)血中HBP、WBC、NEU及PLT在檢測中最高值異常高表達提示感染風(fēng)險，當HBP、ALT、AST、WBC水平聯(lián)合檢測對腦出血患者預(yù)后不良具有較好的預(yù)測效能。

【關(guān)鍵詞】腦出血；預(yù)后；感染；肝素結(jié)合蛋白；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；白細胞；中性粒細胞比率；血小板

【中圖分類號】R734.34 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-10-22

腦出血占急性腦血管疾病的20%～30%，急性期病死率高達51%[1]。腦出血患者常因機體免疫力下降而誘發(fā)各種感染和并發(fā)癥，對患者預(yù)后造成嚴重影響。即使現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高的基礎(chǔ)下，腦出血病患的總體死亡率和致殘率也未能出現(xiàn)明顯的降低趨勢[2]。尋找可靠的指標對腦出血患者有無合并感染進行早期監(jiān)測和篩查，有利于提高患者生存率。因此，本研究通過不同時間節(jié)點檢測血中肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutrophil，NEU）、血小板（platelet，PLT）水平，初步探討在腦出血病人中的作用，以期為腦出血的臨床治療及預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病患資料

回顧性分析2020年11月至2023年8月安徽省立醫(yī)院南區(qū)和安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2所三甲醫(yī)院收入院的腦出血患者164例，納入標準：年齡gt;18歲，符合腦出血診斷標準[3]，臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫性相關(guān)性疾病，長期使用免疫抑制劑或抗菌藥物，合并惡性腫瘤或心理、精神疾病。參照醫(yī)院感染管理指南[4]，根據(jù)入院后感染發(fā)生情況分為感染組133例和非感染組31 例。出院時采用格拉斯哥預(yù)后量表（glasgowoutcome scale，GOS）評估患者預(yù)后情況，將其分為預(yù)后不良組105例和預(yù)后良好組59例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過查閱病例資料收集患者一般病史，包括年齡、性別、入院時間、入院癥狀、治療過程和標準實驗室檢測數(shù)據(jù)等資料。

1.2.2 實驗室檢測 所有研究對象于入院第1天和出院前1 d抽空腹靜脈血。使用EDTA-2K抗凝管抽取靜脈血2 mL，混勻后全血標本直接使用深圳邁瑞全自動血液分析儀BC-6900 檢測WBC、NEU、PLT。使用分離膠試管抽取靜脈血4 mL，離心機3 000 r/min離心10 min分離血清，使用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀AU5800檢測ALT、AST（均為IFCC速率法原裝試劑）。使用枸櫞酸鈉抗凝管抽取靜脈血2 mL，混勻后離心機3 000 r/min離心10 min分離血漿，使用杭州中翰盛泰Jet-iStar3000全自動快速免疫分析系統(tǒng)檢測HBP（免疫熒光干式定量法）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，一般計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（x±s）形式表示，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗分析，率的比較采用卡方檢驗。HBP、ALT、AST、WBC對腦出血預(yù)后不良的預(yù)測采用繪制受試者工作特征曲線（receiver operat?ing characteristic curve，ROC）并計算曲線下面積（area undercurve，AUC）、截斷值、敏感性和特異性。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 感染組與非感染組患者一般資料對比

2組患者末次HBP、HBP最高值、HBP差（最高值和首次的差值）、NEU首次、WBC最高值、NEU最高值、PLT最高值，感染組均高于非感染組，對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），治療方案選擇是否手術(shù)2組也有明顯差異，見表1。

2.2 感染組與非感染組患者指標正常異常比例

2 組患者末次HBP、HBP最高值、NEU首次、WBC最高值、NEU最高值、PLT最高值對比差異見圖1。HBP最高值2組均為異常，PLT最高值為異常值的比例在感染組中明顯增高，非感染組中無異常值，其余指標感染組較非感染組異常值比例均有增加。

2.3 感染組和非感染組患者分別統(tǒng)計預(yù)后良好和預(yù)后不良比例

感染組患者預(yù)后良好和預(yù)后不良比較ALT 最高值和WBC最高值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，非感染組患者預(yù)后良好和預(yù)后不良比較NEU最高值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 腦出血患者預(yù)后情況影響因素分析

不良預(yù)后組末次HBP、HBP 最高值、HBP 差值和AST、ALT、WBC、NEU首次及最高值、PLT最高值水平均高于預(yù)后良好組，治療方案選擇是否手術(shù)和患者是否感染2組也有明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組指標正常異常比例

2 組患者（AST、ALT、WBC、NEU）首次及最高值、PLT最高值對比差異見圖2，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組AST最高值指標異常比例相反，AST異常高表達可能提示預(yù)后不良。

2.6 ROC曲線分析（HBP、WBC、ALT、AST）最高值對腦出血預(yù)后不良的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，在最佳界值下，WBC的診斷靈敏度最高，AST的診斷特異度最高。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血漿HBP最高值預(yù)測腦出血術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.624（95%CI=0.531～0.716，P=0.009），截斷值為85.10，敏感度為64.8%，特異性為61.0%，血清ALT最高值預(yù)測腦出血術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.706（95%CI=0.624～0.787，P=0.000），截斷值為94.15，敏感度為59.0%，特異性為76.3%，血清AST最高值預(yù)測腦出血術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.728（95%CI=0.650～0.806，P=0.000），截斷值為62.75，敏感度為59.0%，特異性為83.1%，全血WBC最高值預(yù)測腦出血術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.733（95%CI=0.649～0.817，P=0.000），截斷值為12.11，敏感度為77.1%，特異性為64.4%，HBP、WBC、ALT、AST最高值聯(lián)合檢測腦出血術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.781（95%CI=0.704～0.858，P=0.000），敏感度為85.7%，特異性為62.7%，詳見圖3。

3 討 論

腦出血對患者身體健康危害極大，其發(fā)病率高，病情進展迅速。由于藥物療效有限，且神經(jīng)細胞難以再生，因此具有較高的致殘率和病死率[5]。這些患者常因治療期間侵入性的操作影響、機體免疫力低下而誘發(fā)各種感染[6]和并發(fā)癥，對患者預(yù)后造成影響。后遺癥往往出現(xiàn)如偏癱、失語或語言障礙等殘疾，給社會和家庭也都帶來了沉重的負擔(dān)。腦出血發(fā)生后病情變化較快，病變機理較為復(fù)雜[7]，探索敏感性和特異性較高的指標，對腦出血患者有無合并感染、早期病情判斷和預(yù)后提供參考，有助于指導(dǎo)患者的臨床治療，提高患者的存活率和降低致殘率。

目前，臨床上多采用開顱手術(shù)作為治療腦出血的主要手段，且有明顯療效。本研究中選擇手術(shù)患者感染比例明顯多于保守治療患者，且腦出血預(yù)后影響因素分析中預(yù)后不良組手術(shù)治療比例明顯高于預(yù)后良好組，此結(jié)果與金子凡和馮娟[8]中提到一致。預(yù)后不良組患者多數(shù)病情較重，外科手術(shù)可清除顱內(nèi)血腫，減輕顱內(nèi)高壓及其壓迫損害，對于病情嚴重或出血量大的病人，指南推薦進行手術(shù)治療[9]。手術(shù)治療會對顱腦組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，進一步促使患者自身免疫功能下降，從而增加了患者顱內(nèi)感染的風(fēng)險[10]。腦出血患者多伴隨不同程度的意識障礙、抵抗力低下，病人需長期臥床易引發(fā)肺部感染[11-12]，因此，臨床上預(yù)防及控制腦出血患者發(fā)生肺部和顱內(nèi)感染具有重要意義。

WBC、NEU 是一類可顯著反應(yīng)患者感染的指標，因檢測方便，臨床常將其作為細菌感染判斷的標準。臨床也有部分出現(xiàn)感染患者WBC、NEU數(shù)值并不高，李輝等[13]也發(fā)現(xiàn)WBC除了細菌感染、病毒感染、血液腫瘤也可引起白細胞升高，白細胞升高影響因素較多，不單一指向患者發(fā)生感染，存在局限性。早期的研究證明在感染性心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、化膿性動脈內(nèi)膜炎等引起的感染中，PLT不僅是最早聚集到血管感染部位的，而且是數(shù)量最多的細胞。提示血小板可能具有早期識別和檢測細菌感染的功能[14]。HBP屬于胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶家族，是一種急性期蛋白，由多型核白細胞合成和分泌，具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、改變內(nèi)皮細胞通透性、趨化及殺菌抑菌等作用[15-16]。在機體發(fā)生感染時，中性粒細胞會被菌體組織或者它釋放的毒素刺激而釋放HBP，促進炎性因子的釋放，從而增強機體對損傷或感染的免疫反應(yīng)[17]。正常情況下人體血液中HBP含量很低，當水平升高時提示出現(xiàn)感染。

本研究顯示，腦出血感染組患者末次HBP、HBP最高值、HBP差、NEU首次、WBC最高值、NEU最高值、PLT最高值均顯著高于非感染組。感染組末次HBP、NEU 首次、WBC 最高值、NEU 最高值指標異常值比例均高于非感染組。且PLT在非感染組中無異常值，僅在感染組中出現(xiàn)異常。以上指標多次同時檢測分析，動態(tài)觀察有助于早期發(fā)現(xiàn)腦出血患者出現(xiàn)感染的情況。

本研究結(jié)果中，ALT、AST、WBC、NEU對腦出血患者預(yù)后不良的病情評估也有一定的價值。ALT和AST主要存在于肝細胞中，是測定肝功能異常的常見指標，臨床中腦出血患者常合并ALT和AST的升高。目前關(guān)于ALT和AST在腦出血患者預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究中預(yù)后不良組AST最高值異常的比例顯著高于預(yù)后良好組，感染組中預(yù)后不良的患者ALT和WBC的最高值異常比例高于預(yù)后良好患者，非感染組中預(yù)后不良的患者NEU的最高值異常比例高于預(yù)后良好患者。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清ALT最高值的AUC為0.706，截斷值為94.15，敏感度為59.0%，特異性為76.3%，血清AST 最高值的AUC 為0.728，截斷值為62.75，敏感度為59.0%，特異性為83.1%，全血WBC最高值的AUC 為0.733，截斷值為12.11，敏感度為77.1%，特異性為64.4%。WBC的診斷靈敏度最高，AST的診斷特異度最高。HBP、WBC、ALT、AST最高值聯(lián)合診斷的AUC 為0.781，敏感度為85.7%，特異性為62.7%。本研究4項檢測最高值聯(lián)合判斷優(yōu)于單項檢測，聯(lián)合檢測對腦出血預(yù)后具有一定預(yù)測價值。

綜上所述，檢測循環(huán)血中HBP、ALT、AST、WBC、NEU、PLT對腦出血患者的早期感染、疾病診療及預(yù)后評估均有參考價值。HBP、ALT、AST、WBC四者最高值聯(lián)合檢測，可為腦出血患者預(yù)后不良提供參考。

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（責(zé)任編輯：周一青）