Status quo and influencing factors of patient delay among patients with drug?resistant tuberculosis

Keywords" drug?resistant tuberculosis， DR?TB； patient delay； influencing factors； mixed?methods study；investigation and research

摘要" 目的：調(diào)查山西省耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀并分析其影響因素，為耐藥結(jié)核病防治提供理論依據(jù)。方法：采用解釋性混合研究方法，使用便利抽樣法對山西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的191例耐藥結(jié)核病病人進(jìn)行問卷調(diào)查，隨后采用目的抽樣選取6例耐藥結(jié)核病病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果：耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲率為51.3%，就診中位時間為15 d。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，咯血、疾病認(rèn)知水平和就醫(yī)距離是影響病人就醫(yī)延遲的主要因素（Plt;0.05）。質(zhì)性訪談共提煉出3個主題：疾病認(rèn)知不足與不良就診經(jīng)歷影響病人就診開始時間，家庭成員溝通與支持影響病人就診意愿，家庭經(jīng)濟(jì)狀況與就醫(yī)距離影響病人就診可及性。結(jié)論：耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象需引起重視，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對重點(diǎn)人群實(shí)施干預(yù)措施，促進(jìn)耐藥結(jié)核病病人及時就診，阻斷疾病的進(jìn)一步傳播。

關(guān)鍵詞" 耐藥結(jié)核病；就醫(yī)延遲；影響因素；混合研究；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.027

耐藥結(jié)核?。╠rug?resistance tuberculosis，DR?TB）是全球結(jié)核病控制的主要威脅，因其治療難度大、病程長、醫(yī)療費(fèi)用高、治療效果差等特點(diǎn)，導(dǎo)致結(jié)核病的持續(xù)流行，增加了全球結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率，給結(jié)核病的防治工作帶來巨大困難[1?3]。研究顯示，大部分耐藥結(jié)核病病人存在就醫(yī)延遲現(xiàn)象[4]，就醫(yī)延遲是指病人從癥狀出現(xiàn)直至到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時間超過2周[5]。病人就醫(yī)延遲可導(dǎo)致疾病惡化，同時增加耐藥的結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播的機(jī)會[6]。因此，明晰耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲的影響因素對推動結(jié)核病防治工作的開展具有重大意義。本研究基于解釋性混合研究方法對就診于山西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院（山西醫(yī)科大學(xué)附屬肺科醫(yī)院）耐藥結(jié)核病病人的就診情況進(jìn)行研究，旨在明確本地區(qū)耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀及影響因素，為結(jié)核病的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

1" 對象與方法

采用解釋性序列設(shè)計的混合研究方法，先進(jìn)行量性研究，再根據(jù)量性研究結(jié)果設(shè)計質(zhì)性研究，通過質(zhì)性研究數(shù)據(jù)深入解釋及補(bǔ)充量性研究結(jié)果[7]。

1.1 量性研究

1.1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月—2023年5月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬肺科醫(yī)院就診的191例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288—2017）》[8]中耐藥結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）具備正常的溝通交流能力；3）年齡≥18歲；4）知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能配合者；2）合并其他傳染性疾病者；3）無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者。

1.1.2 資料收集

使用課題組自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員，通過面對面詢問和查閱病歷的方式收集病人的人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、疾病認(rèn)知水平以及就醫(yī)情況。疾病認(rèn)知水平依據(jù)結(jié)核病防治核心知識設(shè)計，共5個條目，答對5個條目為清楚，答對2～4個條目為一般，答對0個或1個條目為不清楚[9]。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷191份，問卷有效回收率為95.5%。

1.1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以是否發(fā)生就醫(yī)延遲作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量結(jié)合課題組討論結(jié)果納入自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 質(zhì)性研究

1.2.1 研究對象

采用目的抽樣法，從參與量性研究的病人中選擇出現(xiàn)就醫(yī)延遲并愿意接受訪談?wù)撸Y(jié)合受訪者職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、付費(fèi)方式等特征，最終選擇8例病人進(jìn)行訪談。訪談采用自愿和保密原則，受訪者可以在研究的任何階段退出研究。2例病人在訪談結(jié)束后拒絕將訪談信息公開，因此最終報告6例病人。

1.2.2 資料收集

采用現(xiàn)象學(xué)研究法，根據(jù)研究目的進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧，初步擬定訪談提綱，對1例耐藥結(jié)核病病人進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改并形成最終訪談提綱：1）您之前是否聽說過耐藥結(jié)核??？2）談?wù)勀@次就醫(yī)的經(jīng)歷。3）您在決定是否就醫(yī)時的心路歷程是怎樣的？4）您周圍的人對您的就醫(yī)行為有影響嗎？5）您的生活和工作環(huán)境對您就醫(yī)行為有影響嗎？采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，在征得耐藥結(jié)核病區(qū)負(fù)責(zé)人的同意后，提前與病人約定訪談時間，避開霧化治療時間，訪談環(huán)境安靜且不被打擾，保證病人能夠自然、真實(shí)、全面地表達(dá)內(nèi)心的想法。訪談前在征得受訪病人同意后對訪談過程進(jìn)行錄音，同時將非語言性行為做好筆錄。訪談過程中研究者注意傾聽，并予以恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，不打斷病人的陳述，在病人停頓時適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行補(bǔ)充提問，仔細(xì)觀察受訪病人的表情、肢體行為及感情變化，并做好記錄。每例受訪者的訪談時間為30～60 min。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音整理成文字，2名研究成員核對無誤后返回給受訪者以確定訪談文本表達(dá)病人真實(shí)意愿，針對模糊不符合的地方進(jìn)行修改補(bǔ)充。

1.2.3 資料分析

質(zhì)性研究數(shù)據(jù)借助Nvivo 12軟件進(jìn)行管理，由2名研究者對研究資料進(jìn)行整理核實(shí)，對比分析文本信息，提煉升華主題。訪談資料采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析：1）反復(fù)閱讀熟悉所有文本資料；2）提取出有價值的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；3）將編碼后有價值的觀點(diǎn)匯集，提煉其中的相似特征；4）形成具有概括性的主題；5）對所有主題進(jìn)行詳細(xì)的描述；6）根據(jù)研究的實(shí)際情況升華主題；7）將提煉的主題反饋給受訪病人核實(shí)，對主題進(jìn)行適當(dāng)修訂，進(jìn)而形成最終的主題。

2" 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

2.1.1 耐藥結(jié)核病病人基本情況

共納入191例病人，年齡（44.63±16.73）歲；男142例（74.3%）；現(xiàn)住址在農(nóng)村的病人47例（24.6%）；醫(yī)療付費(fèi)方式中138例（72.3%）采用醫(yī)療保險付費(fèi)；167例（87.4%）病人自覺經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；有密切接觸史的病人31例（16.2%）；復(fù)治病人123例（64.4%）；24例（12.6%）病人疾病認(rèn)知清楚。191例耐藥結(jié)核病病人從出現(xiàn)癥狀直至到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的中位時間為15 d。就醫(yī)延遲病人98例，未就醫(yī)延遲病人93例，就醫(yī)延遲率為51.3%。

2.1.2 影響耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，自覺經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、付費(fèi)方式、密切接觸史、疾病認(rèn)知水平、咯血、就醫(yī)距離對就醫(yī)延遲率有影響（Plt;0.05）。詳見表1。

2.1.3 耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲影響因素的多因素分析

以病人是否就醫(yī)延遲為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量結(jié)合課題組討論結(jié)果形成自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，咯血、疾病認(rèn)知水平和就醫(yī)距離是影響病人就醫(yī)延遲的主要因素（Plt;0.05）。變量賦值情況見表2，耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果

2.2.1 主題1：疾病認(rèn)知不足及不良就醫(yī)經(jīng)歷影響就醫(yī)開始時間

2.2.1.1 疾病認(rèn)知不足

影響耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲的關(guān)鍵因素是病人對疾病的認(rèn)知不足，包括缺乏耐藥結(jié)核病相關(guān)知識、對疾病的重視程度較低等。病人由于缺乏耐藥結(jié)核病的相關(guān)知識，出現(xiàn)癥狀時不能準(zhǔn)確識別疾病，未能及時重視相關(guān)癥狀，忽視了疾病的進(jìn)展。A2：“剛開始哪知道是這病的癥狀，我感覺就和感冒一樣，就是咳嗽痰多，吃了消炎藥，好了么就沒啥癥狀?！盇4：“剛開始真是不知道，就沒太注意，有點(diǎn)喘不上氣，我以為是心理作用，后來咳嗽的感覺肺都咳爛了，去吃了半天中藥，結(jié)果胸憋氣越來越嚴(yán)重?！币蚰退幗Y(jié)核病早期癥狀不典型，與普通感冒相似，病人通常會選擇自行服藥緩解癥狀，延緩了就醫(yī)時間。A3：“壓根沒想到我能得，那也是傳染病怎么好好就得了？是誰誰也不相信。之前根本就不知道么（疾病相關(guān)知識），咳嗽了好長時間，就以為是感冒咳嗽，吃點(diǎn)感冒咳嗽藥么，那都是來看病之后才知道是結(jié)核還是耐藥結(jié)核了，現(xiàn)在都久病成醫(yī)了?！迸c此同時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病宣傳工作常流于形式，沒有切實(shí)融入日常生活。A4：“那體檢拍片，大學(xué)那會兒還做過那個結(jié)核菌素試驗，當(dāng)時就沒人說那是查結(jié)核了么，只說體檢要做。我覺得你們這至少檢查的時候得告訴我們了，不能光說是體檢，也不知道檢查啥了”。

2.2.1.2 不良就醫(yī)經(jīng)歷

以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷，如復(fù)雜煩瑣的就醫(yī)流程、非必要的檢查項目，造成病人對就醫(yī)具有較高的抵觸情緒，影響就醫(yī)開始時間。A1：“每次看病先抽我一堆血，病沒看好血抽光了（煩躁），看個病來來回回跑，這弄一下那弄一下，我們轉(zhuǎn)暈了?！盇4：“去1次醫(yī)院什么都不干就是好幾百，上來先做一堆不知道什么檢查（情緒激動），麻煩死了，一般能自己扛扛的誰想去醫(yī)院啊?！奔又糠植∪舜嬖诙啻沃委熓〉慕?jīng)歷，導(dǎo)致病人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信心。A2：“我以前得過那普通結(jié)核都治不好，藥一把一把吃，咽都咽不下，吃了滿肚子還看不好，這現(xiàn)在看看又弄成耐藥了，我就不想來看”。

2.2.2 主題2：家庭成員溝通與支持影響病人就醫(yī)意愿

2.2.2.1 家庭成員缺乏溝通

部分病人出現(xiàn)不適癥狀后，通常顧慮子女及配偶忙于生活、工作，不愿過多表露負(fù)面情緒，與家人之間缺乏足夠的溝通，使得家人無法及時準(zhǔn)確了解其身體狀況及就醫(yī)需求，影響病人的及時就醫(yī)。A1：“我是真不想看，人還能沒點(diǎn)小毛病，不想麻煩孩子們，他們還有房貸車、貸要還，壓力大?！盇6：“一般就不告他們（子女），他們那上班掙兩個錢難得了，不去給他們找事”。

2.2.2.2 家人的督促與支持

來自家人的支持與鼓勵起到正向作用，家人的支持及陪同就醫(yī)能夠促進(jìn)病人積極就醫(yī)。A1：“我姑娘看我憋氣得不停，非要帶我來看病了?！盇2：“我看見痰里有點(diǎn)血，沒敢和我愛人說，我自己都怕死了，后來有次她看見了，她就讓我趕緊去看病?！盇6：“我也不太懂，這是我兒子有本事能帶我出來看病，要不是我肯定不出來”。

2.2.3 主題3：家庭經(jīng)濟(jì)狀況與交通距離影響病人就診可及性

2.2.3.1 家庭經(jīng)濟(jì)狀況

家庭經(jīng)濟(jì)狀況制約病人及時就醫(yī)，盡管目前醫(yī)療保險已經(jīng)普及，但因就醫(yī)產(chǎn)生的誤工費(fèi)、路費(fèi)、住宿費(fèi)等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之異地醫(yī)保報銷問題，仍然是許多病人就醫(yī)延遲的原因。A6：“給別人干活去一天掙一天的錢，我們這錢掙的今天有，明天沒有的，去醫(yī)院要花錢?！盇1：“那一去了醫(yī)院掛號檢查又得花錢，女兒還有房貸、車貸，我們都是農(nóng)民，我老伴去給別人打工的，家里種地哪有那錢了。那醫(yī)保說是要回去我們當(dāng)?shù)夭拍軋箐N了，我這路上來來回回又不是白吃白住，來來回回都是錢”。

2.2.3.2 就醫(yī)距離較遠(yuǎn)

耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院通常設(shè)立在省會城市，對大多數(shù)病人來說路途較遠(yuǎn)，病人常因為既費(fèi)時間又費(fèi)錢財，延長了就醫(yī)時間。A3：“我們縣里就沒有這機(jī)構(gòu)，讓我來這了（定點(diǎn)醫(yī)院），這是真難受得沒辦法，不然誰想跑這么遠(yuǎn)看病?！盇5：“來一趟這么遠(yuǎn)，我一個人又不敢來不認(rèn)識路，等我兒子有時間帶我來?！盇6：“去城里看病那么遠(yuǎn)，路上來來回回都是錢，正是割麥的時候沒時間去，我忙完地里的事再看”。

3" 討論

3.1 耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

本研究中耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲率為51.3%，就醫(yī)延遲率低于楊建東等[10]報道的66.67%，高于Bhagyalaxmi等[11]報道的48.8%，分析原因可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及疾病流行情況不同有關(guān)，也可能是由于研究方法不同造成的差別。Zheng等[12]研究發(fā)現(xiàn)，病人就醫(yī)時間越長，出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險越高。由此可見，耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲不僅造成疾病傳播可能性變大，也使病人錯過最佳治療時間，加劇病人的負(fù)擔(dān)和整個公共衛(wèi)生系統(tǒng)的護(hù)理成本[13?14]。

3.2 耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲的影響因素

3.2.1 咯血與疾病認(rèn)識水平

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，就醫(yī)延遲與出現(xiàn)咯血癥狀以及疾病認(rèn)知水平有關(guān)，與Bhering等[15]的研究結(jié)果相似。病人由于缺乏疾病相關(guān)認(rèn)知，不能準(zhǔn)確識別相關(guān)癥狀，往往等癥狀嚴(yán)重后才選擇就醫(yī)，錯過了最佳的診治時間，增加了疾病傳播的風(fēng)險。在此過程中，自行服藥緩解癥狀等行為同樣延緩了尋求醫(yī)療幫助的時間。通過訪談進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷，如復(fù)雜煩瑣的流程、多次治療失敗的經(jīng)歷延遲了就醫(yī)開始的時間，與Tadokera等[16]研究結(jié)果一致。建議有關(guān)部門將疾病的宣傳教育工作與群眾的日常生活緊密聯(lián)系，提高公眾對結(jié)核病相關(guān)知識的認(rèn)知，普及用藥知識，嚴(yán)格管理藥品。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能簡化就醫(yī)流程，提高醫(yī)務(wù)人員的診療能力，創(chuàng)造便捷、專業(yè)的就醫(yī)環(huán)境，提升病人的就醫(yī)體驗。

3.2.2 家庭成員的溝通與支持

家庭成員的溝通與支持是影響病人就醫(yī)的意愿，與席明霞等[17]研究結(jié)果相似，家屬積極的態(tài)度直接影響病人的健康行為。家庭成員的支持和鼓勵能讓病人克服自身的恐懼，消除顧慮。李響[18]研究也表明，良好的家庭關(guān)系有助于幫助病人保持正向情緒。因此，應(yīng)當(dāng)重視家庭成員之間的溝通與支持，當(dāng)病人出現(xiàn)不適癥狀時，及時發(fā)現(xiàn)病人的健康需求，鼓勵家庭成員陪同病人就醫(yī)，減少就醫(yī)延遲的發(fā)生。

3.2.3 就醫(yī)距離

本研究回歸分析結(jié)果顯示，病人就醫(yī)延遲與就醫(yī)距離有關(guān)，與Wang等[19]研究結(jié)果一致，考慮可能與本研究中復(fù)診病人所占比例較大有關(guān)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于省會城市，通常距離較遠(yuǎn)且交通不便，路上花費(fèi)大量時間和錢財導(dǎo)致病人不愿及時就醫(yī)。本研究中有87.4%的病人表示家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，通過訪談進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，異地醫(yī)保報銷問題、就醫(yī)產(chǎn)生的誤工費(fèi)、往返交通食宿費(fèi)等間接增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]仍然是許多病人猶豫就醫(yī)的原因，與Mpagama等[21]研究結(jié)果一致。建議有關(guān)部門出臺耐藥結(jié)核病相關(guān)經(jīng)濟(jì)政策，加大醫(yī)療保障力度，盡可能給予交通生活等惠民補(bǔ)助，降低人民群眾的醫(yī)療成本。同時，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，優(yōu)化跟蹤管理信息系統(tǒng)，以增強(qiáng)耐藥結(jié)核病病人的及時跟蹤與治療。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，耐藥結(jié)核病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象需引起重視，建議從加強(qiáng)耐藥結(jié)核病的健康教育、加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、優(yōu)化醫(yī)療保險制度、提高診療水平、簡化就醫(yī)流程等方面加以改進(jìn)，降低病人的就醫(yī)延遲率，促進(jìn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，阻斷疾病在人群中的傳播。

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