Risk factors for postoperative limb vascular complications in hemodialysis patients undergoing coronary intervention therapy

Keywords" hemodialysis； percutaneous coronary intervention； vascular complication； influencing factors

摘要" 目的：分析接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）的血液透析病人術(shù)肢的血管并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)況，并對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。方法：選取2018年2月—2024年2月于山西白求恩醫(yī)院心內(nèi)科住院并行PCI治療的181例維持性血液透析病人為調(diào)查對象，收集病人臨床資料并記錄血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析病人PCI術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。結(jié)果：181例行PCI治療的血液透析病人中52例（28.7%）例發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥。多因素分析結(jié)果顯示，女性、更長的透析齡、頸動脈硬化、經(jīng)股動脈穿刺是血液透析病人PCI術(shù)后術(shù)肢血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：血液透析病人PCI后術(shù)肢血管并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床護(hù)理應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素提前制訂預(yù)防性護(hù)理策略，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞" 血液透析；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血管并發(fā)癥；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.029

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是終末期腎病病人最常見的死亡原因之一。研究顯示，接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人的心血管疾病相關(guān)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比年齡匹配的普通人群高10～20倍[1?2]。傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓和血脂異常等在這些病人中普遍存在，同時(shí)與尿毒癥環(huán)境和透析過程本身相關(guān)的非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括炎癥和氧化應(yīng)激增加、礦物質(zhì)代謝異常等，均促進(jìn)了冠狀動脈病變的進(jìn)展[3?5]。這也導(dǎo)致血液透析病人冠狀動脈病變較為復(fù)雜，如分叉病變、血管鈣化、慢性閉塞的發(fā)生率極高[6?7]。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的基石之一，通過PCI可降低相應(yīng)病人心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[8]。然而，PCI作為一種有創(chuàng)性治療手段需要經(jīng)動脈穿刺建立操作通路，術(shù)后相關(guān)的血管并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀斑、術(shù)側(cè)肢體血腫乃至進(jìn)一步的骨筋膜室綜合征可能對病人的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生影響[9?10]。近年來，經(jīng)橈動脈入路的大規(guī)模推廣明顯減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但血液透析病人由于動靜脈瘺的需求，經(jīng)橈動脈入路受到了明顯的限制，而股動脈位置較深，相比橈動脈其更難以壓迫與觀察。同時(shí)因透析病人鈣磷及血脂代謝紊亂，周圍血管鈣化及迂曲發(fā)生率明顯增高，PCI術(shù)中血管穿孔等情況更易發(fā)生[6?7]。因此，有必要對接受PCI術(shù)的血液透析病人進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理以減少穿刺部位及術(shù)肢的血管并發(fā)癥，這需要對相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，以制定更有針對性的護(hù)理策略。本研究通過調(diào)查我院血液透析病人PCI術(shù)后的血管并發(fā)癥發(fā)生情況，分析其可能的影響因素，為此類病人圍術(shù)期護(hù)理策略的制定提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月—2024年2月于山西白求恩醫(yī)院心內(nèi)科住院并行PCI治療的維持性血液透析病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡gt;18歲；2）符合PCI手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；3）血液透析史至少6個(gè)月；4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）認(rèn)知障礙；2）相關(guān)臨床資料不全；3）合并惡性腫瘤；4）合并原發(fā)性凝血障礙相關(guān)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 PCI術(shù)及止血方法

PCI治療于介入治療室實(shí)施，所有病人均于實(shí)施局部麻醉后，通過橈動脈或股動脈進(jìn)行穿刺，隨后置入血管鞘行冠狀動脈造影并根據(jù)冠狀動脈情況行PCI治療。介入治療結(jié)束后，橈動脈穿刺病人拔出鞘管，使用腕帶式壓迫止血器止血，每小時(shí)松解，于6 h后完全松解壓迫，24 h后拆除；股動脈穿刺病人6 h后拔除鞘管并按壓15～20 min，使用紗布塊及彈力繃帶加壓包扎，鹽袋壓迫6～8 h，24 h后拆除壓迫，下床活動。

1.2.2 血管并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前由專業(yè)護(hù)士測量并記錄穿刺肢體，如前臂肘下10 cm及大腿根部以下10 cm周徑。PCI術(shù)后從解除壓迫起密切觀察穿刺部位情況，包括穿刺點(diǎn)出血、皮下瘀斑、局部血腫、肢體腫脹等情況，并對發(fā)生部位、范圍及時(shí)間進(jìn)行記錄。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病人穿刺部位皮下出現(xiàn)暗紅色或紅色的血性腫塊，觸之不褪色，伴疼痛及壓痛等癥狀為局部血腫。術(shù)后測量術(shù)肢相同位置周徑較術(shù)前測量值gt;5 mm表示發(fā)生肢體腫脹。病人可同時(shí)存在多種血管并發(fā)癥。

1.2.3 資料收集

收集病人資料，包括人口學(xué)（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等）、臨床數(shù)據(jù)（心臟彩超、頸動脈彩超等）、病史（合并癥、透析通路、透析時(shí)長、頻率及原發(fā)病等）和手術(shù)相關(guān)特征數(shù)據(jù)（抗血小板藥物、手術(shù)入路、穿刺次數(shù)、病變及手術(shù)時(shí)長、止血及壓迫方式等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定量資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。使用Logistic回歸分析PCI術(shù)后血管并發(fā)癥的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 接受PCI術(shù)血液透析病人的一般資料

共納入181例血液透析病人，年齡20～86（57.8±15.4）歲；44.8%的病人為女性；77.3%的病人合并高血壓；39.8%的病人合并糖尿病；65.7%的病人合并充血性心力衰竭119例，18.2%的病人合并頸動脈硬化。

2.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

181例行PCI術(shù)的血液透析病人中共52例出現(xiàn)穿刺部位血管并發(fā)癥，發(fā)生率為28.7%。其中穿刺點(diǎn)出血15例，皮下瘀斑28例，局部血腫11例，肢體腫脹9例。

2.3 影響血液透析病人PCI術(shù)后術(shù)肢血管并發(fā)癥的單因素分析

根據(jù)病人是否出現(xiàn)穿刺部位血管并發(fā)癥將其分為并發(fā)癥組（n=52）及無并發(fā)癥組（n=129）。單因素分析結(jié)果顯示，女性、年齡、體質(zhì)指數(shù)、透析齡、糖尿病、頸動脈硬化、經(jīng)股動脈穿刺、穿刺次數(shù)gt;2次是行PCI治療的血液透析病人術(shù)肢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素（Plt;0.05），詳見表1。

2.4 影響血液透析病人PCI術(shù)后術(shù)肢血管并發(fā)癥的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，變量賦值方式見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、透析時(shí)長、頸動脈硬化、經(jīng)股動脈穿刺是血液透析病人術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。詳見表3。

3" 討論

術(shù)肢的血管并發(fā)癥是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其可能對病人的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生重要影響[9，10]。由于血液透析病人的高心血管疾病發(fā)病率以及獨(dú)特的血管特征和操作入路要求，對其穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素研究有助于對病人進(jìn)行評估及預(yù)防性護(hù)理。本研究中，181例接受PCI術(shù)的血液透析病人中52例（28.7%）出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率較高，進(jìn)一步分析顯示，女性、更長的透析齡、頸動脈硬化、經(jīng)股動脈穿刺是血液透析病人PCI術(shù)后術(shù)肢血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。

3.1 性別

一項(xiàng)納入了超過100萬例住院病人的研究表明，相較于同齡的男性，女性發(fā)生PCI術(shù)后通路并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2倍[11?12]。研究顯示，這一顯著差異可能是由女性體質(zhì)指數(shù)與相關(guān)并發(fā)癥之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系所驅(qū)動，較小的體質(zhì)指數(shù)與較細(xì)的血管直徑相關(guān)[13]，其穿刺難度增加。同時(shí)，接受PCI術(shù)的女性通常有更多的合并癥，如糖尿病、高血壓或高膽固醇血癥[14]，這也促進(jìn)了術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 透析齡

維持性血液透析廣泛應(yīng)用于終末期腎病的治療中，是維持病人生命的重要手段[15]。研究指出，維持性血液透析治療可能引起鈣磷等電解質(zhì)代謝紊亂，是導(dǎo)致病人不良預(yù)后的重要因素[16]。終末期腎病病人中，在鈣磷代謝異常和尿毒癥毒素的堆積下，血管內(nèi)膜和間質(zhì)厚度均增加，而不適當(dāng)?shù)难苡不瘯?dǎo)致動脈增厚和彈性纖維丟失，從而出現(xiàn)血管硬化和脈壓升高[17?19]，這可能導(dǎo)致PCI術(shù)中的血管破裂及穿刺點(diǎn)撕裂延伸，導(dǎo)致術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，更長的透析齡與血管并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。

3.3 經(jīng)股動脈穿刺

由于橈動脈較股動脈其位置表淺和直徑較小，易于壓迫與觀察[20]，同時(shí)術(shù)后可早期活動等優(yōu)勢極大改善了病人體驗(yàn)，并促進(jìn)了PCI可行日間手術(shù)[21?22]。在過去的20年中，橈動脈入路已經(jīng)從替代入路轉(zhuǎn)變?yōu)镻CI入路的主要選擇，并被歐洲心臟病學(xué)會指南推薦將其作為冠狀動脈造影和PCI的標(biāo)準(zhǔn)入路[23]。但在血液透析病人中，由于動靜脈瘺的限制，諸多病人只能使用股動脈入路。同時(shí)，透析病人冠狀動脈病變較為復(fù)雜，鈣化、分叉病變較多，對指引導(dǎo)管口徑需求較大，而橈動脈直徑通常會限制大口徑指引導(dǎo)管的使用。此外，透析病人常有血管鈣化迂曲導(dǎo)致橈動脈入路受阻。綜上所述，股動脈仍然是透析病人重要的PCI入路，相關(guān)研究顯示，股動脈入路進(jìn)行PCI與更多的血管通路并發(fā)癥相關(guān)[24]，其原因包括股動脈較深的解剖位置不易壓迫和觀察、患肢包扎困難、制動的護(hù)理難度較大等。

3.4 頸動脈硬化

頸動脈硬化由于其血管部位關(guān)鍵，并易于通過超聲評估，是全身動脈硬化的重要組成部分及標(biāo)志之一，其可反映全身動脈鈣化的程度，是血管病理變化的形態(tài)標(biāo)志物[25]。而在血液透析病人中，血管鈣化的發(fā)生率高，其原因除了心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓和血脂異常，還包括尿毒癥環(huán)境和透析過程相關(guān)因素，如炎癥和氧化應(yīng)激增加、礦物質(zhì)代謝異常等的共同作用[3?5]。相關(guān)研究顯示，血管鈣化也是病人死亡和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26?28]，并與心臟功能和結(jié)構(gòu)改變、冠狀動脈灌注減少以及微循環(huán)受損有關(guān)[29?30]。針對股動脈血管的研究顯示，在股動脈區(qū)域出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊和鈣化的情況下，由于血管壁的硬化和彈性減低，在PCI操作中更易被導(dǎo)管及導(dǎo)絲損傷而破裂，同時(shí)血管穿刺點(diǎn)更易出血并且其閉合更加困難[31]。

4" 小結(jié)

綜上所述，在多種原因的共同作用下，血液透析病人PCI術(shù)后術(shù)肢血管并發(fā)癥較多，女性、頸動脈硬化、經(jīng)股動脈途徑是其危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的臨床特征及其具備的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素制定綜合護(hù)理計(jì)劃，如更長的壓迫時(shí)間及使用血管閉合器等，以降低術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。

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