【摘要】 目的：研究不同他汀類藥物聯(lián)合氯吡格雷對冠心病（CHD）伴高脂血癥患者的影響。方法：選取2021年1月—2023年12月在江西省第五人民醫(yī)院治療的80例CHD伴高脂血癥患者，根據(jù)就診日期單雙號分為瑞舒伐他汀（商品名：可定）組（n=40）和阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀祝┙M（n=40），可定組給予瑞舒伐他汀與氫氯吡格雷治療，立普妥組給予阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，兩組均連續(xù)治療2個月。比較治療前、治療2個月后兩組頸動脈流動力學(xué)指標(biāo)、脂代謝情況、心功能、臨床療效，且記錄治療期間兩組主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：治療2個月后可定組頸動脈內(nèi)徑、最大和最小血流速度均高于立普妥組，阻力指數(shù)低于立普妥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療2個月后兩組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）及甘油三酯（TG）相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可定組高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于立普妥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療前兩組左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療2個月后可定組LVESD高于立普妥組，LVEF低于立普妥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；可定組MACE總發(fā)生率為10.00%，低于立普妥組的17.50%，可定組治療總有效率為85.00%，高于立普妥組的72.50%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：瑞舒伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對CHD伴高脂血癥患者的臨床治療效果顯著，可改善患者頸動脈血流動力學(xué)及脂質(zhì)代謝指標(biāo)，還能促進心功能指標(biāo)恢復(fù)正常，降低MACE發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 氯吡格雷 高脂血癥 冠心病 頸動脈流動力學(xué) 脂代謝 主要不良心血管事件

冠心?。–HD）是指因冠狀動脈硬化，呈粥樣改變，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，因此其全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病^[1]。CHD多發(fā)于中老年人，患者平時無癥狀，偶有心前不適或乏力等輕微癥狀，前期需進行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)^[2]；疾病中后期患者癥狀較為明顯，常表現(xiàn)于短暫性胸骨后，若患者出現(xiàn)左心區(qū)疼痛，心前區(qū)劇痛、口唇發(fā)紺、大汗淋漓時需及時進行急救處理再入院治療^[3]。據(jù)流行病學(xué)研究表明，CHD與年齡、性別、家族史、個體類型、基礎(chǔ)疾病及生活方式均相關(guān)，其中高脂血癥是CHD的重要危險因素，患有高膽固醇血癥患者患CHD的危險因素是血脂正常患者的5倍^[4]。CHD的治療常以控制病情發(fā)展，防止疾病惡化，緩解臨床癥狀，減輕患者不適等為主要目的，硫酸氫氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，常被用于治療急性冠脈綜合征、心肌梗死、缺血性卒中等CHD形成事件^[5]。他汀類藥物治療各種類型高膽固醇血癥均具有顯著效果，對各項脂代謝指標(biāo)均有調(diào)節(jié)作用^[6]。本研究在對伴CHD高脂血癥患者給予氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合阿托伐他?。ㄉ唐访毫⑵胀祝┗蛉鹗娣ニ。ㄉ唐访嚎啥ǎ┲委?，比較此兩種治療方案對患者頸動脈血流動力學(xué)、脂質(zhì)代謝及MACE發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月在江西省第五人民醫(yī)院治療的80例CHD伴高脂血癥患者。診斷標(biāo)準：符合文獻[7]《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準及文獻[8]《內(nèi)科學(xué)》中高脂血癥的診斷標(biāo)準。納入標(biāo)準：（1）同時符合CHD及高脂血癥的診斷標(biāo)準；（2）近1個月未接受與本研究相同的藥物治療；（3）年齡50～80歲；（4）對本研究藥物無過敏史；（5）患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準：（1）具有認知障礙或精神疾??；（2）肝腎功能損傷；（3）治療依從性差；（4）合并其他惡性腫瘤或嚴重基礎(chǔ)疾病。根據(jù)就診日期單雙號分為立普妥組（n=40）和可定組（n=40）?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺１狙芯恳淹ㄟ^醫(yī)學(xué)倫理會批準。

1.2 方法

患者入院后均給予常規(guī)治療與護理，對患者及其家屬進行健康宣教，強調(diào)遵醫(yī)必要性，指導(dǎo)患者飲食及生活習(xí)慣。兩組均給予口服硫酸氫氯吡格雷片[商品名：波立維，生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規(guī)格：75 mg]治療，每天睡前口服75 mg，1次/d。立普妥組加以口服阿托伐他汀鈣[生產(chǎn)廠家：暉致制藥（大連）有限公司，批準文號：國藥準字H20051408，規(guī)格：20 mg]治療，1次/d，20 mg/次?？啥ńM加以口服瑞舒伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，批準文號：國藥準字J20120005，規(guī)格：5 mg）治療，1次/d，5 mg/次。兩組均連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準

（1）頸動脈血流動力學(xué)。于治療前、治療2個月后檢測兩組頸動脈內(nèi)徑、最大和最小血流速度及阻力指數(shù)。（2）脂代謝。于治療前、治療2個月后于早晨抽取兩組5 mL空腹靜脈血，通過型號為CM-800的基蛋生物全自動生化分析儀測量患者血中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）及甘油三酯（TG）水平。（3）心功能。于治療前、治療2個月后采用多普勒超聲儀觀察并記錄患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）與左心室射血分數(shù)（LVEF）。（4）主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況：觀察治療2個月內(nèi)患者發(fā)生非致死性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛、心源性死亡、心力衰竭等不良事件發(fā)生情況。（5）臨床療效。于治療2個月后根據(jù)文獻[9]《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準》評估治療效果。顯效：血壓、血脂均接近正常水平，心律失常和心衰明顯得到抑制，治療期間未發(fā)生MACE；有效：頸動脈血流動力學(xué)、心功能指標(biāo)、血壓、血脂水平均有效改善，發(fā)生較輕微的MACE；好轉(zhuǎn)：心功能指標(biāo)、頸動脈流動力學(xué)及血壓血脂水平有所好轉(zhuǎn)；無效：除上述外均為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

立普妥組男29例，女11例；年齡52～73歲，平均（68.26±5.27）歲；病程3～8年，平均（5.12±1.29）年?？啥ńM男23例，女17例；年齡55～75歲，平均（69.58±6.34）歲；病程2～8年，平均（5.81±1.44）年。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組頸動脈血流動力學(xué)比較

治療前，兩組各頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組頸動脈內(nèi)徑、最大和最小血流速度均上升，可定組均高于立普妥組（Plt;0.05）；治療后，兩組阻力指數(shù)均下降，且可定組低于立普妥組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組脂代謝情況比較

治療前，兩組各脂代謝指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），治療后，兩組LDL-C、TC、TG均降低（Plt;0.05），而兩組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組HDL-C均升高，且可定組高于立普妥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組LVESD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVESD均下降，LVEF均升高，且可定組均優(yōu)于立普妥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組MACE發(fā)生情況比較

立普妥組MACE總發(fā)生率為17.50%，高于可定組的10.00%，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字²=0.949，P=0.330），見表4。

2.6 兩組臨床療效比較

立普妥組治療總有效率為72.50%，低于可定組的85.00%，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字²=1.867，P=0.172），見表5。

3 討論

高脂血癥患者因血脂代謝紊亂會在血管內(nèi)形成沉淀而導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而增加CHD發(fā)病風(fēng)險，嚴重者會導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊脫落，引發(fā)心肌梗死。因此在治療伴高脂血癥CHD患者時，給予有效的降血脂治療，調(diào)節(jié)血脂水平，可幫助治療CHD，抑制疾病進展，降低病死率及發(fā)病率^[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療2個月后兩組頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且可定組頸動脈內(nèi)徑、最大和最小血流速度均高于立普妥組，阻力指數(shù)低于立普妥組，表明瑞舒伐他汀聯(lián)合氫氯吡格雷可有效改善CHD伴高脂血癥患者的頸動脈血流動力學(xué)，促進頸動脈血流狀態(tài)及功能恢復(fù)正常。頸動脈是向大腦供應(yīng)血液及氧氣的重要血管，頸動脈血管壁的彈性、舒張功能、流速等指標(biāo)是檢測及預(yù)防心腦血管疾病的可靠依據(jù)^[11]。瑞舒伐他汀是新型他汀降脂類藥物，除了具有有效的調(diào)制作用外，其還具有改善血管內(nèi)皮功能的作用，其可增加NO的釋放量，調(diào)整血管內(nèi)活性物質(zhì)分泌維持平衡狀態(tài)，從而改善血管壁舒張收縮功能，且NO具有增加血管舒張彈性、減低冠狀動脈的擴張反應(yīng)的作用^[12]。此外瑞舒伐他汀對單核細胞表面CD11D的表達具有抑制作用，可減少相關(guān)細胞發(fā)揮炎性介質(zhì)，減少炎癥反應(yīng)，抑制炎癥細胞趨向并聚集于斑塊內(nèi)，抑制血管壁平滑肌細胞增生，促進膠原與細胞外基質(zhì)分泌，維持斑塊穩(wěn)定，且減少炎癥反應(yīng)可以增加血液中脂聯(lián)素含量，使脂聯(lián)素在受損冠狀動脈壁沉積，進而抑制炎癥因子的表達，避免血管內(nèi)皮細胞受到損害^[13]。瑞舒伐他汀可與多個靶細胞作用調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮功能，增大頸動脈內(nèi)徑，降低血流阻力，提高血流速度，從而有效治療CHD。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2個月后兩組患者LDL-C、TC、TG均低于治療前，可定組HDL-C高于立普妥組，說明加用阿托伐他汀與瑞舒伐他汀治療CHD伴高脂血癥患者可改善其脂代謝，但瑞舒伐他汀對HDL-C調(diào)節(jié)作用更明顯。他汀類藥物均可抑制膽固醇合成所需要的HMG-CoA酶，從而降低血液中膽固醇含量，是效果顯著的降脂藥物^[14]。研究表明升高HDL-C水平，降低LDL-C、TC、TG水平可有效消退動脈粥樣硬化斑塊，穩(wěn)定斑塊，從而有效阻止CHD病情進展，防止斑塊脫落造成更嚴重的心肌梗死等并發(fā)癥^[15]。相較于阿托伐他汀而言，小劑量瑞舒伐他汀就能在降低LDL-C、TC、TG的同時顯著升高HDL-C水平，而在這些血脂指標(biāo)中，HDL-C水平升高可顯著降低心血管疾病風(fēng)險^[16]。研究結(jié)果還顯示，可定組治療后LVESD低于立普妥組，LVEF高于立普妥組，說明瑞舒伐他汀與氯吡格雷聯(lián)合治療可更有效地促進患者心功能恢復(fù)?；颊叻萌鹗娣ニ『?，其可通過單核細胞、巨噬細胞進入血管，發(fā)揮抗炎抗氧化機制^[17]，起到恢復(fù)血管功能，保護血管等作用，且瑞舒伐他汀更有效調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)水平，避免粥樣化斑塊生成與脫落，進而調(diào)節(jié)患者心功能狀態(tài)，促進心功能恢復(fù)正常。本次研究中可定組患者MACE總發(fā)生率低于立普妥組，但兩組發(fā)生率無明顯差異，說明他汀類藥物聯(lián)合氯吡格雷治療伴高脂血癥CHD預(yù)后更好。他汀類藥物是單酰輔酶A還原酶的選擇性、競爭性抑制劑^[18]；氯吡格雷是強效抗血小板凝集劑，此二者聯(lián)合具有協(xié)同作用，可更好地發(fā)揮上述療效，保障血管內(nèi)皮功能正常發(fā)揮^[19]，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞水平，降低血液黏滯情況，改善血液狀態(tài)，從而有效避免血栓、斑塊的形成與脫落；此外他汀類藥物強有效的抗炎作用與氯吡格雷降低血壓，調(diào)節(jié)血壓節(jié)律的作用相結(jié)合，可減輕對心肌的侵害^[20]，從而有效避免MACE發(fā)生。本研究結(jié)果可定組治療總有效率略高于立普妥組，這可能與瑞舒伐他汀調(diào)制作用優(yōu)于阿托伐他汀有關(guān)，且瑞舒伐他汀還能明顯降低血管炎癥反應(yīng)，保護血管，具有強效抗炎作用。

綜上，瑞舒伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療伴高脂血癥CHD臨床效果良好，可明顯改善患者頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善心功能，從而降低MACE的發(fā)生率。

參考文獻

[1]中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會.冠心病CT檢查和診斷中國專家共識[J].中華放射學(xué)雜志，2024，58（2）：135-149.

[2]汪宇，繆瑩，林強，等.甘油三酯葡萄糖指數(shù)聯(lián)合腰圍對瀘州地區(qū)中老年人群10年新發(fā)冠心病的前瞻性隊列研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2024，40（12）：1731-1736.

[3] DE HERT M，DETRAUX J，VANCAMPFORT D.The intriguing relationship between coronary heart disease and mental disorders[J].Dialogues Clin Neurosci，2018，20（1）：31-40.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識（2023版）[J].中華心血管病雜志，2024，52（5）：460-492.

[5]辛國勇，章慧慧，唐偉.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀在降低行冠狀動脈介入治療患者術(shù)后不良心臟事件及再狹窄率的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（22）：5421-5423.

[6]季小勇.阿托伐他汀聯(lián)合丹參川芎嗪治療對冠心病伴高脂血癥患者心功能及血脂的影響[J].血栓與止血學(xué)，2020，26（1）：29-30.

[7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，等.穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：680-694.

[8]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：762-768.

[9]王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2010：186-187.

[10]劉亞榮.阿托伐他汀聯(lián)合降脂靈膠囊治療冠心病高血脂癥療效及對血脂、血管內(nèi)皮功能、心臟功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（22）：2464-2466.

[11]梁耘，莫健姣，楊靜愛，等.頸動脈超聲評估頸動脈硬化程度與MSCTA評估冠脈狹窄程度的相關(guān)性及聯(lián)合預(yù)測價值[J].中國CT和MRI雜志，2024，22（5）：67-69.

[12]杜平，馬利菊，孫許鋒，等.血脂康膠囊聯(lián)合阿托伐他汀對頸動脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮功能及彩色多普勒超聲參數(shù)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2023，32（23）：3325-3328.

[13]張?zhí)煲?，張家立，肖?瑞舒伐他汀對冠心病伴高脂血癥患者血脂、超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2018，18（9）：1223-1224.

[14] YIN Z Y， YOU S L， ZHANG S，et al.Atorvastatin rescues vascular endothelial injury in hypertension by WWP2-mediated ubiquitination and degradation of ATP5A[J].Biomed Pharmacother，2023，166：115228.

[15] ALTINTAS AYKAN D，SEYITHANOGLU M.The effects of administration of vitamin D，infliximab，and leflunomide on testosterone concentrations in rats under atorvastatin therapy[J].Eurasian Journal of Medicine，2019，51（3）：224-227.

[16]宋子琪，宋俊賢，崔淯夏，等.瑞舒伐他汀作用于淋巴系統(tǒng)改善動脈粥樣硬化[J].中華心血管病雜志，2023，51（3）：288-295.

[17] LI J，ZE R H，RAI S，et al.Is elastic stable intramedullary nail a good choice for pathological fractures of the proximal femur due to simple bone cyst in pediatric population？[J/OL].Medicine（Baltimore），2020，99（39）：e22364[2024-7-31].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32991454/.DOI：10.1097/MD.0000000000022364.

[18]彭麗華，李靜，許婷媛.依折麥布聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣對老年冠心病伴高血脂癥患者的臨床療效及心血管功能的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2023，38（11）：1559-1562.

[19]向仁杰.氯吡格雷和替格瑞洛對急性心梗PPCI術(shù)后炎癥因子的影響[D].吉首：吉首大學(xué)，2023.

[20]操斌全，胡星星，盛潔，等.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀對冠心病患者心功能、凝血功能及血液流變學(xué)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2021，21（18）：3511-3514.