Psychosocial adaptation among convalescent ischemic stroke patients：a latent profile analysis

Abstract" Objective：To explore the potential categories and characteristics of psychosocial adaptation in convalescent ischemic stroke patients and analyze the influencing factors.Methods：A total of 306 convalescent ischemic stroke patients from a general hospital in Shanghai were enrolled. A general data questionnaire， self-report psychosocial adjustment to illness scale， the symptom experience PRO scale and medical coping modes questionnaire were utilized as the investigating tools. Latent profile analysis was used to explore the potential categories of psychosocial adaptation. Disordered multinomial logistic regression analysis was used to identify the factors associated with different categories.Results：Convalescent ischemic stroke patients' psychosocial adaptation could be classified into 3 categories， defined as psychosocial adaptation group with harmonious family communication and emotion（25.5%），moderate psychosocial adaptation group（43.5%） and low psychosocial adaptation group with limited work ability and social participation（31.0%）.Logistic regression analysis showed that age，occupational status， symptom burden and medical coping style were the influencing factors of the potential categories of psychosocial adaptation（Plt;0.05）.Conclusion：Psychosocial adaptation in convalescent ischemic stroke patients has significantly different classification characteristics.To promote the psychosocial adaptation of these patients， medical staff should pay more attention to those in low psychosocial adaptation group with limited work ability and social participation，reduce their symptom burden， and guide them to transform the coping style of avoidance and submission into a positive way of facing.

Keywords"" "ischemic stroke； convalescence； psychosocial adaptation； latent profile analysis； influencing factors； investigation

摘要" 目的：探究缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)的潛在類別及特征差異，分析不同潛在類別的影響因素。方法：選取在上海市某三級醫(yī)院治療的306例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人為研究對象，使用一般資料調(diào)查表、疾病心理社會適應(yīng)量表、腦卒中癥狀體驗量表和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷進行調(diào)查。識別缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)的潛在類別，通過無序多分類Logistic回歸分析其相關(guān)影響因素。結(jié)果：缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)可分為3個潛在類別：心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組（25.5%）、心理社會適應(yīng)中等偏下組（43.5%）、心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組（31.0%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)狀態(tài)、癥狀負擔(dān)和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是不同潛在類別的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)具有明顯的類別特征，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組病人，減輕病人癥狀負擔(dān)，引導(dǎo)其回避、屈服的應(yīng)對方式向積極面對轉(zhuǎn)化，以提高病人心理社會適應(yīng)水平。

關(guān)鍵詞" 缺血性腦卒中；恢復(fù)期；心理社會適應(yīng)；潛在剖面分析；影響因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.006

缺血性腦卒中（ischemic stroke， IS）是最常見的腦卒中類型，具有起病急、進展快等特點，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)各方面的功能障礙，在病情穩(wěn)定后病人仍需較長時間的恢復(fù)過程[1]?；謴?fù)期是缺血性腦卒中病人受損神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，在此階段病人容易出現(xiàn)心理社會適應(yīng)不良問題，影響其身心康復(fù)和治療進程[2?3]。心理社會適應(yīng)（psychosocial adaptation）是指病人為達到個人與環(huán)境的平衡，自主對情緒、認知和行為進行調(diào)整過程中的狀態(tài)和水平，是其病情恢復(fù)和生存質(zhì)量的重要預(yù)測因素[4?5]。受個人主觀認知和客觀環(huán)境的相互作用與共同影響，病人的心理社會適應(yīng)特征可能存在較大差異[4， 6]。目前，國內(nèi)已有研究者對腦卒中病人心理社會適應(yīng)現(xiàn)狀進行調(diào)查[3， 7]，然而相關(guān)研究針對腦卒中病人群體開展，根據(jù)所測量表得分判斷病人的心理社會適應(yīng)水平，忽略了不同特征病人群組及組間的差異性。因此，本研究基于潛在剖面分析探究缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)的潛在類別及其特征差異，分析相關(guān)影響因素，為制訂病人心理社會適應(yīng)針對性干預(yù)措施提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年2月—9月于上海市某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院治療及門診隨訪的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合《各類腦血管疾病診斷要點1995》[8]，經(jīng)醫(yī)師確診為缺血性腦卒中；處于恢復(fù)期（發(fā)病后3周至6個月內(nèi)[9]）；病情穩(wěn)定，有基本的語言溝通及閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重心功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等重大疾病者；存在癡呆病史、精神疾病史或智力障礙者。根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計算經(jīng)驗性法，樣本量為自變量個數(shù)的10～15倍[10]，計算得所需樣本量至少為210例，考慮到10%的無效問卷率，樣本量需231例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查[審批號：（2023）倫審第（130）號]。研究對象均知情同意并自愿參與。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)文獻回顧與小組討論后設(shè)計而成，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、人均月收入、主要照顧者、性格類型、腦卒中次數(shù)、慢性病數(shù)量、改良Rankin評分量表（mRS）評分和Barthel指數(shù)。

1.2.2 疾病心理社會適應(yīng)量表（Self?Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS?SR）

由姚靜靜[11]漢化，包括衛(wèi)生保健、工作能力、家庭關(guān)系、性能力、交流情況、娛樂情況和心理狀況7個維度，共44個條目。每個條目得分0～3分，總分0～132分，分數(shù)越高表明病人心理社會適應(yīng)水平越差，lt;34分為心理社會適應(yīng)良好，34～50分為心理社會適應(yīng)中等，gt;50分為心理社會適應(yīng)較差。本研究中量表Cronbach's α系數(shù)為0.936。

1.2.3 腦卒中癥狀體驗量表（Patient Report Outcomes， PRO）

由石丹等[12]編制，包括軀體及自理能力、認知功能、心理、疼痛、步態(tài)異常、說話不清與疲乏6個維度，共19個條目，從癥狀發(fā)生頻率、強度和給機體帶來的困擾3個方面衡量癥狀負擔(dān)。采用Likert 5級評分，癥狀的頻率、強度、困擾分別從“無”至“很多”依次計0～4分。每個癥狀3個項目的均分代表該癥狀的癥狀負擔(dān)，所有癥狀負擔(dān)的均分代表整體癥狀負擔(dān)，分數(shù)越高表明病人癥狀負擔(dān)越重。本研究中量表Cronbach's α系數(shù)為0.954。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）

由沈曉紅等[13]修訂，包括面對、回避和屈服3個維度，共20個項目。問卷采用1～4分計分法，以各維度統(tǒng)計得分，得分越高表明病人越趨向于采用此種應(yīng)對方式。本研究中3個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.844，0.644和0.897。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前，研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選研究對象，對符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進行登記匯總，避免對同一病人多次調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋研究目的和意義，在征得其知情同意后，發(fā)放紙質(zhì)問卷收集資料。問卷由研究對象本人填寫，mRS評分與Barthel指數(shù)由臨床醫(yī)師或研究者評估。對于自行填寫困難者，研究者逐題口述后根據(jù)研究對象理解和選擇代為填寫。問卷填寫完成后當(dāng)場收回并檢查，如有缺項請病人補充填寫。本研究共發(fā)放328份問卷，收回有效問卷306份，有效問卷回收率為93.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，正態(tài)分布的定量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。應(yīng)用Mplus 8.3進行潛在剖面建模，通過艾凱克信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）及樣本校正的BIC（aBIC）判斷模型擬合優(yōu)劣，數(shù)值越小表明模型擬合越好；采用信息熵（Entropy）評估分類的精確度，越接近1表示分類越精確；用Bootstrap似然比檢驗（BLRT）和似然比檢驗（LMR）比較潛在類別模型的擬合差異。應(yīng)用χ2檢驗、單因素方差分析或Kruskal?Wallis H檢驗比較不同心理社會適應(yīng)類別病人在一般資料、癥狀負擔(dān)和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式方面的差異，采用無序多分類Logistic回歸分析探討心理社會適應(yīng)潛在類別的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)得分

306例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)總分（53.56±15.82）分，其中衛(wèi)生保健（9.76±2.55）分，工作能力（8.34±3.01）分，家庭關(guān)系（7.21±3.43）分，性能力（7.35±2.48）分，交流情況（4.18±2.28）分，娛樂情況（8.37±2.67）分，心理狀況（8.35±4.24）分。

2.2 缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)的潛在剖面分析結(jié)果

以PAIS?SR的7個維度為外顯變量，從單類別模型開始依次增加模型類別個數(shù)，得到1～5類潛在剖面模型，擬合結(jié)果見表1。隨著模型類別數(shù)量的增加，AIC、BIC和aBIC值逐漸減小，當(dāng)類別數(shù)為3時，Entropy值較高，且LMR和BLRT的P值均有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，3類別模型的類別平均歸屬概率為96.7%、93.7%和94.4%，提示各類別歸屬的精確率高且結(jié)果可靠。因此，本研究將3類別模型確定為最佳潛在剖面模型。

在模型確定的基礎(chǔ)上，根據(jù)3個類別在PAIS?SR 7個維度上的均值繪制類別特征分布圖，見圖1。C1 組共78例（25.5%），該類別病人心理社會適應(yīng)處于良好水平，7個維度均分皆低于其余2組，且在家庭關(guān)系、交流情況和心理狀況維度分數(shù)低，因此命名為“心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組”。C2組共133例（43.5%），該類別病人心理社會適應(yīng)各維度均分介于 C1組和C3組之間，部分病人處于較差心理社會適應(yīng)水平，故命名為“心理社會適應(yīng)中等偏下組”。C3 組共95例（31.0%），該類別病人心理社會適應(yīng)各維度均分趨勢與C2組類似，但整體分數(shù)高于C2組，且在工作能力和娛樂情況維度得分高，故命名為“心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組”。

2.3 影響缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)潛在類別的單因素分析

306例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人年齡24～86（64.28±10.63）歲；男222例（72.5%），女84例（27.5%）；腦卒中次數(shù)：1次226例（73.9%），≥2次80例（26.1%）。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、職業(yè)狀態(tài)、人均月收入、性格類型、慢性病數(shù)量、MRS評分、Barthel指數(shù)、癥狀負擔(dān)得分及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式3個維度得分在缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)3個潛在類別上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)潛在類別的多因素分析

以潛在剖面分析確定的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)3個類別作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行無序多分類Logistic回歸分析。自變量賦值方式如下，職業(yè)狀態(tài)：退休=（0，0），在職=（1，0），尚未返崗=（0，1）；人均月收入：gt;7 000元=（0，0，0），lt;2 000元=（1，0，0），2 000～5 000元=（0，1，0），gt;5 000～7 000元=（0，0，1）；性格類型：中間型=（0，0），內(nèi)向型=（1，0），外向型=（0，1）；慢性病數(shù)量：≥3個=（0，0），≤1個=（1，0），2個=（0，1）；mRS評分：≤2分=0，gt;2分=1；年齡、Barthel指數(shù)、癥狀負擔(dān)得分及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式3個維度得分以原值代入。結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)狀態(tài)、癥狀負擔(dān)及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)潛在類別的影響因素（均Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

3.1 需重點關(guān)注缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組病人

本研究通過潛在剖面分析發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)可分為“心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組”“心理社會適應(yīng)中等偏下組”和“心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組”3個類別，提示缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)存在個體差異。心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組（占25.5%）病人總體適應(yīng)水平高，家庭關(guān)系、交流情況和心理狀況維度表現(xiàn)好，反映該組缺血性腦卒中恢復(fù)期病人在來自家庭成員生活照顧和情感支持方面的需求已得到相應(yīng)滿足，并能夠以積極、穩(wěn)定的心態(tài)面對疾病。心理社會適應(yīng)中等偏下組（占43.5%）病人家庭關(guān)系和交流情況維度在同組中得分低，娛樂情況得分高，反映病人與親屬的交往較為密切，但參與社會娛樂活動的機會較為缺乏。結(jié)果顯示，該組缺血性腦卒中恢復(fù)期病人由親屬照顧占比較大，部分親屬照顧者會對病人采取過度保護措施以免其受到傷害，這在一定程度上也可能成為病人參與社會娛樂活動的障礙因素，進而影響其心理社會適應(yīng)水平[14?15]。在此類缺血性腦卒中病人恢復(fù)過程中，醫(yī)護人員應(yīng)給予個性化的活動指導(dǎo)，引導(dǎo)照顧者理解在確保病人安全的同時需注意尊重其獨立性[15]。心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組（占31.0%）病人心理社會適應(yīng)狀況較差，尤其在工作能力、娛樂情況和心理狀況方面受影響大，原因可能是該組缺血性腦卒中恢復(fù)期病人慢性病數(shù)量多、性格內(nèi)向及神經(jīng)功能恢復(fù)效果差。一方面，由于病人腦卒中后身體功能缺陷合并多種慢性病的狀態(tài)，致使其正常工作與社交能力受到影響，社會娛樂減少[16]；另一方面，部分缺血性腦卒中病人雖經(jīng)過長時間的康復(fù)訓(xùn)練，但恢復(fù)效果依然未達到其心理預(yù)期，導(dǎo)致病人康復(fù)信心受挫，出現(xiàn)抑郁、自責(zé)等諸多負性情緒，同時性格內(nèi)向使得病人不愿意與人溝通，負性情緒逐漸積累，并進一步加重心理社會適應(yīng)不良狀況[17]。醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類缺血性腦卒中恢復(fù)期病人，幫助病人進行有效的慢性病管理，引導(dǎo)性格內(nèi)向者表達內(nèi)心感受，并指導(dǎo)其采取適當(dāng)?shù)淖晕仪榫w調(diào)節(jié)方法緩解負性情緒。此外，醫(yī)護人員還需根據(jù)病人的理解能力向其解釋缺血性腦卒中的恢復(fù)過程，采用動機性訪談、同伴支持等方法加強病人康復(fù)信念，從而幫助此類病人更好地適應(yīng)疾病[18?19]。

3.2 缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)潛在類別的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡較低的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人更易歸于心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組，年齡高的病人歸屬于心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組的概率更大，與相關(guān)研究結(jié)果[20?21]類似。由于年輕病人自我調(diào)適能力較年長者強，對重返家庭、職場和社交的需求更加迫切，在腦卒中后傾向于主動融入社會，因而表現(xiàn)出較高水平的心理社會適應(yīng)[22]。而年齡較高的缺血性腦卒中病人預(yù)后相對較差，這進一步削弱了病人的工作能力，導(dǎo)致其參與社會活動的積極性下降，從而影響病人心理社會適應(yīng)[7， 23]。因此，年齡較高的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人是重點關(guān)注人群，醫(yī)護人員需制訂合理的干預(yù)策略促進年老病人積極心理社會適應(yīng)。

3.2.2 職業(yè)狀態(tài)

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組，職業(yè)狀態(tài)為尚未返崗的病人歸屬于心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組的概率更大，與Wen等[24]的研究結(jié)果類似?？赡苡捎谖茨艹晒Ψ祶彽娜毖阅X卒中病人遺留功能障礙問題較多，面臨著更大的經(jīng)濟和社會壓力，加之缺乏家庭成員、醫(yī)務(wù)人員等外部的支持力量，容易導(dǎo)致其心理社會適應(yīng)水平低下[24?25]。醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵存在功能障礙的未返崗缺血性腦卒中病人繼續(xù)加強康復(fù)訓(xùn)練，針對計劃返崗者，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)家庭成員正確理解其重返工作的意愿，并在康復(fù)過程中根據(jù)病人的實際功能水平、具體職業(yè)及現(xiàn)存疑問，給予相應(yīng)的重返工作指導(dǎo)，以促進病人更好地適應(yīng)工作與社會[26]。

3.2.3 癥狀負擔(dān)

本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀負擔(dān)得分越高的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人歸屬于心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組的概率更大，說明癥狀負擔(dān)對病人心理社會適應(yīng)具有負向影響，與相關(guān)研究結(jié)果[24， 27]一致。癥狀負擔(dān)包括病人癥狀的發(fā)生頻率、嚴重程度和困擾程度等綜合概念[28]，嚴重的癥狀負擔(dān)除影響缺血性腦卒中病人功能恢復(fù)外，還會增加其心理困擾，導(dǎo)致病人出現(xiàn)前途失望感與自我無用感，進而影響重返工作和社會的信心[16]。此外，缺血性腦卒中恢復(fù)期病人不良癥狀的持續(xù)存在容易增加家庭照顧者的身體和心理壓力，照顧者在精力有限的情況下可能忽視病人的情感交流需求，致使其家庭溝通不暢，進一步降低病人的心理社會適應(yīng)水平[29]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注缺血性腦卒中恢復(fù)期病人癥狀的動態(tài)變化，進行針對性的預(yù)防和處理，以減輕病人癥狀負擔(dān)。此外，還需對缺血性腦卒中恢復(fù)期病人及其照顧者加強心理疏導(dǎo)，幫助其建立良好的溝通關(guān)系，并積極調(diào)動社區(qū)護理服務(wù)的支持力量，以促進病人有效適應(yīng)。

3.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，回避和屈服應(yīng)對方式得分越高的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人歸為心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組的概率越大，提示回避和屈服應(yīng)對方式是病人心理社會適應(yīng)的危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果[30?31]類似。根據(jù)Lazarus壓力與應(yīng)對理論，應(yīng)對在人與環(huán)境的互動、適應(yīng)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[27]。當(dāng)缺血性腦卒中給病人帶來的挑戰(zhàn)或威脅非常強時，病人會傾向于采取回避與屈服的消極應(yīng)對方式，雖然該方式能夠在短時間內(nèi)減輕病人的心理壓力，但如果長期以此方式應(yīng)對疾病，可能會弱化病人自我調(diào)節(jié)的主動性，致使其與家庭成員和社會的互動意愿降低，從而影響心理社會適應(yīng)[7， 32]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)注意識別采取回避、屈服應(yīng)對方式的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人，幫助此類病人正確認識并接受缺血性腦卒中帶來的挑戰(zhàn)，指導(dǎo)病人正念呼吸訓(xùn)練、音樂冥想放松等自我調(diào)節(jié)方法[18]，并引導(dǎo)其采用積極面對的方式應(yīng)對疾病。

4" 小結(jié)

缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)可分為心理社會適應(yīng)良好?家庭關(guān)系與情緒和諧組、心理社會適應(yīng)中等偏下組和心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組3種潛在類別，年齡、職業(yè)狀態(tài)、癥狀負擔(dān)及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是缺血性腦卒中恢復(fù)期病人心理社會適應(yīng)類別的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注心理社會適應(yīng)低下?工作與社交受限組病人，鼓勵并幫助病人重返工作，減輕其癥狀負擔(dān)，引導(dǎo)其回避、屈服的應(yīng)對方式向積極面對轉(zhuǎn)化，以促進病人心理社會適應(yīng)。但本研究為橫斷面研究，尚無法確定上述因素與心理社會適應(yīng)間的因果關(guān)系，且研究對象僅來源于1所醫(yī)院，樣本的代表性存在局限性，未來有待研究者進一步驗證和補充。

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