Quality evaluation of chronic disease management in the community of Taiyuan：a qualitative study

Keywords""" chronic disease; management quality; community nursing; qualitative study

摘要" 目的：調(diào)查太原市社區(qū)慢性病管理質(zhì)量，為構(gòu)建科學(xué)、合理的慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供依據(jù)。方法：通過(guò)目的抽樣法選取太原市2個(gè)社區(qū)4名從事慢性病管理工作的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，采用Colaizzi 7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果：共提煉2個(gè)主題，分別為社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀和社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括人員與設(shè)備、政策制度；過(guò)程指標(biāo)包括健康評(píng)估、隨訪、轉(zhuǎn)診；結(jié)果指標(biāo)包括健康狀況的改善。結(jié)論：太原市社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可基于本研究結(jié)果構(gòu)建太原市社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量控制提供參考。

關(guān)鍵詞" 慢性?。还芾碣|(zhì)量；社區(qū)護(hù)理；質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.032

慢性病是指慢性非傳染性疾病，主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病。我國(guó)慢性病的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019—2030年）》[1]指出，我國(guó)老年慢性病已達(dá)到1.8億人，且已成為我國(guó)居民的主要疾病負(fù)擔(dān)，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上[2]。慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類(lèi)疾病，而慢性病診療和管理面臨的挑戰(zhàn)依然艱巨[3]。慢性病的診療重點(diǎn)在于預(yù)防，通過(guò)開(kāi)展慢性病管理和健康干預(yù)，可以延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，防范相關(guān)的危險(xiǎn)因素，這需要醫(yī)護(hù)人員的全程參與，向病人提供多要素、全流程、不間斷的主動(dòng)檢測(cè)[4]。慢性病管理是指慢性病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員為慢性病病人提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康，延緩慢性病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，降低傷殘率，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[5]。研究表明，開(kāi)展有效的慢性病管理可以顯著提高慢性病的控制率，延緩病程，降低發(fā)病率和死亡率，提高居民健康和生活質(zhì)量?；鶎邮潜Ｕ先巳航】怠⑻嵘嗣窠】邓降摹扒吧谡尽?，處于健康管理的基礎(chǔ)地位，但目前國(guó)內(nèi)外社區(qū)的慢性病管理模式存在較大差異，其實(shí)施效果缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究以太原市社區(qū)慢性病管理人員為研究對(duì)象，了解社區(qū)慢性病管理情況，為社區(qū)慢性管理的質(zhì)量控制提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取太原市2個(gè)社區(qū)的4名醫(yī)務(wù)人員作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：專(zhuān)科及以上學(xué)歷；從事社區(qū)管理工作2年以上；知情同意且自愿參與本研究。樣本量以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和且資料分析不再有新的主題為原則。4名受訪者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，根據(jù)前期文獻(xiàn)回顧，經(jīng)頭腦風(fēng)暴法與項(xiàng)目組成員（包括1名碩士、2名博士、1名副主任護(hù)師）共同擬定訪談提綱，主要為：您所在的社區(qū)關(guān)于慢性病的管理是如何開(kāi)展的？平時(shí)如何評(píng)價(jià)社區(qū)慢性病管理質(zhì)量？主要從哪些方面進(jìn)行評(píng)價(jià)？您認(rèn)為目前的質(zhì)量評(píng)價(jià)還存在哪些不足？

1.3 資料收集及分析

主要采用面對(duì)面訪談和電話訪談2種方式，每次訪談20～30 min。訪談開(kāi)始前向受訪者介紹訪談目的、內(nèi)容，告知受訪者訪談過(guò)程會(huì)錄音，資料會(huì)進(jìn)行匿名處理且僅用于科研，取得受訪者同意后開(kāi)始訪談；訪談過(guò)程中，注意受訪者的表情、動(dòng)作、語(yǔ)氣等；訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，根據(jù)訪談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整訪談提綱。采用Nvivo 12.0對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行整理和分析，采用 Colaizzi 7步分析法提煉主題。

2" 結(jié)果

2.1 主題1：社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2.1.1 社區(qū)慢性病管理服務(wù)流程

訪談中，受訪者表示，其所在社區(qū)均已開(kāi)展慢性病管理工作。P2：“我負(fù)責(zé)的是糖尿病管理?！盤(pán)3：“我是從事高血壓的管理?！鄙鐓^(qū)慢性病管理基于建立的慢性病登記檔案進(jìn)行，且具有完善的慢性病管理服務(wù)流程。P1：“（慢性病管理）主要隨訪已診斷為高血壓的居民?！盤(pán)4：“發(fā)現(xiàn)有血糖增高或者有高血壓的人，然后開(kāi)始隨訪。”P(pán)2：“按照國(guó)家規(guī)定，每個(gè)季度進(jìn)行1次慢性病管理。”

2.1.2 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)訪談，太原市社區(qū)目前尚未有統(tǒng)一的慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)。受訪者表示，會(huì)有第3方單位對(duì)社區(qū)慢性病管理工作進(jìn)行考核。P4：“年度有1個(gè)考核表，我們根據(jù)這個(gè)考核表進(jìn)行考核?！被蛘吒鶕?jù)居民單一的測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。P2：“根據(jù)居民空腹血糖的監(jiān)測(cè)值，我們的系統(tǒng)會(huì)生成工作滿意度，如果居民的血糖值在7以下，就算滿意。”

2.2 主題2：社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)

2.2.1.1 人員與設(shè)備

訪談過(guò)程中，受訪者表示，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病管理服務(wù)是關(guān)鍵的，且根據(jù)規(guī)定，社區(qū)應(yīng)該組建相應(yīng)數(shù)量的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。P2：“我們有家庭醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、街道的網(wǎng)格員等。”P(pán)3：“人家（社區(qū)）要求有6個(gè)團(tuán)隊(duì)，按照人口配比必須有6個(gè)團(tuán)隊(duì)……1個(gè)團(tuán)隊(duì)有3個(gè)人?！贝送?，受訪者表示，社區(qū)的設(shè)備對(duì)保障慢性病管理工作是重要的。P1：“1個(gè)社區(qū)，你的設(shè)施越缺，居民肯定就更不來(lái)了，什么也能干，他就更能體驗(yàn)更多的服務(wù)是吧（反問(wèn)）？”

2.2.1.2 政策制度

訪談過(guò)程中，受訪者表示，更完善的政策制度是保障慢性病管理服務(wù)的前提條件。P2：“有的病人希望可以測(cè)量糖化（血紅蛋白），但是國(guó)家沒(méi)有這1項(xiàng)?！贝送猓茉L者表示，及時(shí)掌握社區(qū)慢性病病人的醫(yī)療情況，對(duì)提供更全面、更完善的個(gè)性化慢性病管理是十分必要的。P2：“我認(rèn)為醫(yī)院與社區(qū)的系統(tǒng)不對(duì)接是不利于慢性病管理的，有的人不清楚自己住院期間吃的藥，這樣我們無(wú)法掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)?！?/p>

2.2.2 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程指標(biāo)

2.2.2.1 健康評(píng)估

根據(jù)訪談，社區(qū)工作人員在進(jìn)行慢性病管理過(guò)程中，會(huì)根據(jù)病人的個(gè)人情況，評(píng)估病人健康狀況，如血壓、血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式、服藥情況等。P1：“他們（居民）有時(shí)就自己過(guò)來(lái)，（我們）給他們把基本的這些血壓、身高、體重、腰圍這些情況就測(cè)量一下?！盤(pán)2：“我們根據(jù)居民的個(gè)人情況，比如服藥等，進(jìn)行中醫(yī)、個(gè)性化指導(dǎo)，比如飲食、運(yùn)動(dòng)方式、藥物管理等?！?/p>

2.2.2.2 隨訪

訪談中，受訪者表示社區(qū)工作人員會(huì)上門(mén)隨訪，這為居民提供了便捷的慢性病管理服務(wù)。P4：“每個(gè)季度問(wèn)他，血壓、血糖情況，還有藥物有沒(méi)有改變，是否堅(jiān)持服藥，是否有飲食和運(yùn)動(dòng)的控制?！笔茉L者還表示，通過(guò)義診發(fā)現(xiàn)慢性病病人從而開(kāi)始隨訪。P4：“我們一般是有時(shí)候會(huì)去外邊義診，或者是通過(guò)老年人體檢，發(fā)現(xiàn)有血壓高的或者血糖高的，然后再做（慢性病管理）?！?/p>

2.2.2.3 轉(zhuǎn)診

受訪者表示，上級(jí)醫(yī)院會(huì)與社區(qū)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，這極大地方便了社區(qū)居民的就醫(yī)及慢性病管理。P2：“我們也會(huì)與醫(yī)院轉(zhuǎn)診，前幾天我們就向醫(yī)院轉(zhuǎn)診了1個(gè)病人?！?/p>

2.2.3 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果指標(biāo)：健康狀況的改善

受訪者表示，病人客觀測(cè)量的生理數(shù)據(jù)可以反映病人的健康狀況。P1：“我就看他們吃上藥，（血壓）還控制得不太好……就算你管理得不太滿意。”P(pán)2：“根據(jù)居民空腹血糖的監(jiān)測(cè)值，我們的系統(tǒng)會(huì)生成工作滿意度，如果居民的血糖值在7以下，就算滿意。”

3" 討論

3.1 社區(qū)慢性病管理工作正在有序開(kāi)展

慢性病管理是一項(xiàng)需要耐心、細(xì)心、責(zé)任心的工作，高質(zhì)量的慢性病管理可以改善病人的健康結(jié)局。本研究的受訪者均表示，根據(jù)國(guó)家規(guī)定，社區(qū)已開(kāi)展慢性病管理工作，社區(qū)通過(guò)組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)患有慢性病的居民提供基礎(chǔ)的健康保障。

3.2 建立社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有重要意義

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是完成慢性病管理服務(wù)工作的前提條件，包括機(jī)構(gòu)和人員、環(huán)境和設(shè)備、知識(shí)及技術(shù)、管理制度等[6]。本研究通過(guò)訪談了解到，太原市社區(qū)慢性病管理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)有人員與設(shè)備、政策制度2個(gè)相關(guān)主題。這與相關(guān)研究關(guān)于構(gòu)建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究結(jié)果[7?9]相似，包括人力資源配置、支持系統(tǒng)（政策支持、醫(yī)院支持）。

過(guò)程質(zhì)量主要強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的過(guò)程控制[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，太原市社區(qū)慢性病管理過(guò)程評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)有健康評(píng)估、隨訪和轉(zhuǎn)診。受訪者表示，社區(qū)開(kāi)展慢性病管理，首先要對(duì)病人目前的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，包括身高、體重、腰圍、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用情況等。李娜等[10]在研究腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評(píng)價(jià)中，將護(hù)理評(píng)估列為過(guò)程指標(biāo)的第1個(gè)指標(biāo)。根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者為病人提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)，使患有慢性病的居民受益。訪談中受訪者表示，開(kāi)展隨訪的形式是多樣的，包括電話隨訪、上門(mén)隨訪等，旨在保證居民得到有效的慢性病管理。這與以往的研究結(jié)果[11]相似。考慮到我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加速，關(guān)于延續(xù)護(hù)理的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策陸續(xù)出臺(tái)，社區(qū)應(yīng)不斷完善延續(xù)護(hù)理工作[12]，延續(xù)護(hù)理通常包括計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、隨訪與指導(dǎo)等[13]。本研究受訪者表示，社區(qū)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診可以保證病人得到及時(shí)、有效、專(zhuān)業(yè)的治療，保障病人的生命安全。但目前仍尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)行模式。

結(jié)果質(zhì)量反映的是病人的健康結(jié)局及其對(duì)病人或醫(yī)療保健服務(wù)的影響[6]。本研究通過(guò)訪談，得到與社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果指標(biāo)相關(guān)的主題為健康狀況的改善。這與既往的研究結(jié)果[14]一致。

4" 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，太原市社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)可基于本研究結(jié)果，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的社區(qū)慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量控制提供借鑒。

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