Research progress on patient?reported outcome measures for patients with neck and shoulder dysfunction after cervical lymph node dissection

Keywords"" "neck lymphatic dissection； neck and shoulder function； patient?reported outcome； evaluation tools； review

摘要" 對(duì)國(guó)內(nèi)外頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能障礙患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)臨床護(hù)理人員選擇和開(kāi)發(fā)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能障礙患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具提供參考。

關(guān)鍵詞" 頸淋巴清掃術(shù)；頸肩功能；患者報(bào)告結(jié)局；評(píng)估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.016

頭頸腫瘤（head and neck cancer，HNC）是全球范圍內(nèi)的第七大惡性腫瘤[1]，嚴(yán)重威脅居民健康和生命[2]，其治療的核心方法是頸淋巴結(jié)清掃（neck dissection，ND），旨在治療或預(yù)防頭頸腫瘤病人頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。病人頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后多發(fā)頸部或肩部疼痛、活動(dòng)度降低、力量減弱、僵硬及頸部感覺(jué)喪失等頸肩功能障礙[4?9]，嚴(yán)重影響日常生活能力和生活質(zhì)量。由于這種負(fù)面影響顯著而持久，部分頭頸腫瘤病人即使治愈，頸肩功能障礙仍然存在，臨床實(shí)踐中以頸肩功能情況作為康復(fù)終點(diǎn)被認(rèn)為是片面的[10]，患者報(bào)告結(jié)局（patient?reported outcomes，PROs）成為重要的臨床終點(diǎn)指標(biāo)[11]。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能障礙患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具（patient?reported outcome measures，PROMs）進(jìn)行綜述，以期為完善我國(guó)頸淋巴結(jié)術(shù)后病人臨床結(jié)局評(píng)估并構(gòu)建適合我國(guó)頭頸腫瘤病人的PROMs提供參考。

1" PROMs概述

PROs指沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的解釋?zhuān)∪耸褂肞ROMs從自身角度評(píng)估疾病和（或）治療對(duì)其癥狀、功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響[12]，PROMs測(cè)量可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并了解病人健康困擾，對(duì)提高病人生活質(zhì)量具有重要意義[13?14]。PROMs可以篩查病人術(shù)后是否存在頸肩功能障礙及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，是康復(fù)鍛煉方案制定及效果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。

2" 常用的PROMs

盡管評(píng)估工具中有許多針對(duì)特定疾病的PROMs，但是針對(duì)頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能障礙的PROMs較少，根據(jù)評(píng)估工具主要針對(duì)的疾病部位可以分為以下3類(lèi)。

2.1 針對(duì)肩部功能評(píng)估的PROMs

2.1.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表（Constant?Murley Score，CMS）

1987年，Constant等[15]編制了針對(duì)肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療效果評(píng)估的CMS量表，用于頸肩疾病及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后肩功能測(cè)定，顯示出較好的心理測(cè)量特性[16?17]。量表總分100分，包括主觀評(píng)估和客觀評(píng)估2部分，其中疼痛（15分）和日常生活活動(dòng)（20分）由病人主觀評(píng)價(jià)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）和肌力（25分）由醫(yī)生使用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測(cè)量尺及徒手客觀測(cè)量。目前，該量表已被翻譯為土耳其語(yǔ)、丹麥語(yǔ)等版本[18?20]，Yao等[21]將該量表漢化，內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.739，重測(cè)信度為0.827，與視覺(jué)模擬量表評(píng)分（VAS）的相關(guān)系數(shù)為0.97，與健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?36）的相關(guān)系數(shù)為0.135，已有研究將該量表應(yīng)用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩功能的評(píng)估[22?24]。該量表突出的優(yōu)點(diǎn)是采用主觀和客觀相結(jié)合的方法評(píng)估肩功能，評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性高，但存在耗時(shí)長(zhǎng)、需要專(zhuān)業(yè)人員和儀器測(cè)量等問(wèn)題，從而限制了其在臨床和研究中的使用人群和場(chǎng)所。

2.1.2 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)問(wèn)卷（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）

1991年，Roach等[25]編制了與肩部病理相關(guān)的疼痛及功能障礙評(píng)估量表SPADI，有研究證實(shí)該量表在頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能的評(píng)估中具有良好的心理測(cè)量特性[26]。量表由13個(gè)條目組成，分為疼痛（5個(gè)條目）和功能障礙（8個(gè)條目）2個(gè)維度，功能障礙項(xiàng)目包括一些日?；顒?dòng)，例如洗頭、穿衣和拿取物品等。使用VAS對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)維度分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為100分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛和肩功能障礙越嚴(yán)重。完成SPADI評(píng)估大約需要7 min。目前，該量表已被翻譯為希臘語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、丹麥等版本[27?32]，Yao等[33?34]將SPADI漢化，其2個(gè)維度的平均內(nèi)部一致性分別為0.89，0.91，重測(cè)信度分別為0.91，0.87；與VAS的相關(guān)系數(shù)分別為0.40，0.85，與SF?36的相關(guān)系數(shù)分別為0.36，0.61，Yao等[33?34]的研究還驗(yàn)證了SPADI與CMS的相關(guān)系數(shù)為0.69，量表信效度較好。該量表適用于任何病因引起的肩部疼痛及功能障礙病人的評(píng)估，易于理解、評(píng)分簡(jiǎn)單，但是量表更關(guān)注疼痛及疼痛對(duì)活動(dòng)受限的影響，2個(gè)維度的相關(guān)性強(qiáng)，造成重復(fù)評(píng)價(jià)。由于肩痛只是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥之一，且疼痛變化與是否保留脊髓副神經(jīng)有很大關(guān)系，所以頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后采用SPADI評(píng)估病人頸肩功能情況不夠全面。

2.1.3 肩部殘疾問(wèn)卷（Shoulder Disability Questionnaire，SDQ）

該量表于1994年開(kāi)發(fā)，1998年修訂[35]，2000年再次修訂[36]，主要用于肩部軟組織疾病相關(guān)疼痛及功能障礙的自我評(píng)估，有研究將該量表用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)肩功能障礙的評(píng)估[37]，且被證實(shí)具有較好的心理測(cè)量特性[26]。量表包含16個(gè)條目，與上肢活動(dòng)疼痛相關(guān)的條目13個(gè)，涉及睡眠、需要揉肩及肩痛引發(fā)煩躁的條目3個(gè)。評(píng)分以“是”“否”或“不適用”回答，對(duì)應(yīng)為1、0分及不計(jì)分，最后得分為總分/適用項(xiàng)目的總數(shù)×100，分?jǐn)?shù)越高表示殘疾程度越高。完成SDQ評(píng)估需要的時(shí)間很短（lt;5 min），量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.91，與SPADI的相關(guān)系數(shù)為0.78[26， 38]。目前，該量表已被翻譯為韓語(yǔ)版本[39]，國(guó)內(nèi)尚未檢索到漢化版本。SDQ主要反映涉及《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（ICF） 領(lǐng)域的功能，能夠區(qū)分自評(píng)臨床穩(wěn)定和改善的受試者及初級(jí)衛(wèi)生保健人群肩部不適的差異，且與SPADI類(lèi)似，該工具主要關(guān)注疼痛以及疼痛對(duì)活動(dòng)受限的影響，而不是活動(dòng)受限本身。

2.1.4 簡(jiǎn)易肩部測(cè)試（Simple Shoulder Test，SST）

該量表用于已診斷為肩部疾病病人的肩部功能改善情況及病情嚴(yán)重程度評(píng)估[40]。量表包含12個(gè)條目，由主觀條目和實(shí)際活動(dòng)兩部分組成，以“是”“否”回答，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，最高分為12分，分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為滿(mǎn)分100分。完成SST評(píng)估大約需要3 min。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.85，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.97，0.99[38]。SST與SPADI和手臂、肩膀和手部殘疾問(wèn)卷（The Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH）的相關(guān)系數(shù)均高于0.70[41]，尚未檢索到其應(yīng)用于頭頸腫瘤病人中相關(guān)的心理測(cè)量特性數(shù)據(jù)。目前，該量表已被翻譯為荷蘭語(yǔ)、西班牙、阿拉伯語(yǔ)等版本[42?46]，尚未檢索到漢化版本。Kirkley等[40]認(rèn)為，量表測(cè)量結(jié)果為二分類(lèi)變量，不能準(zhǔn)確反映結(jié)果變化，亦不能區(qū)分病人頸肩功能障礙的嚴(yán)重程度。

2.2 針對(duì)上肢功能評(píng)估的PROMs

2.2.1 DASH

1996年，Hudak等[47]編制了針對(duì)上肢任何關(guān)節(jié)、不同原因出現(xiàn)的癥狀及功能的評(píng)估量表，有研究證實(shí)DASH是評(píng)估頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前和術(shù)后肩功能的有效工具[48]，Goldstein等[49]的研究表明該量表與SPADI相關(guān)系數(shù)超過(guò)0.70，且能夠區(qū)分手術(shù)是否有神經(jīng)損傷以及神經(jīng)損傷后恢復(fù)和未恢復(fù)的病人。量表包含30個(gè)條目，其中6個(gè)條目評(píng)估癥狀（3個(gè)條目評(píng)估疼痛、1個(gè)條目評(píng)估刺痛/麻木、1個(gè)條目評(píng)估虛弱、1個(gè)條目評(píng)估僵硬），24個(gè)條目評(píng)估功能（21個(gè)條目評(píng)估身體功能、3個(gè)條目評(píng)估社交/角色功能）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示沒(méi)有困難，5分表示非常困難，最終得分轉(zhuǎn)換為100分，得分越低表示肩功能越好。完成DASH評(píng)估大約需要13 min。目前，該量表已被翻譯為菲律賓語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)等版本[50?56]。漢化版有繁體中文版本[57?58]和簡(jiǎn)體中文版本[59]，簡(jiǎn)體中文版量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)、Cronbach′s α系數(shù)分別為0.94，0.96，國(guó)內(nèi)尚未檢索到該量表用于頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人的相關(guān)研究。DASH能夠區(qū)分手術(shù)是否損傷神經(jīng)以及神經(jīng)損傷是否恢復(fù)，但是該量表測(cè)量的是上臂整個(gè)區(qū)域情況，包括手臂、肩和手，而不是針對(duì)特定肩部的量表，因此它比大多數(shù)量表包含的條目多，除了條目針對(duì)性差、影響病人作答體驗(yàn)外，還需要花費(fèi)較多時(shí)間完成填寫(xiě)。

2.2.2 ASES

該量表是評(píng)估與病人上肢相關(guān)的疼痛和功能的一種通用工具[60?61]，于1994年獲得ASES研究委員會(huì)批準(zhǔn)。量表包含11個(gè)條目，分為疼痛（1個(gè)條目）和功能（10個(gè)條目）2個(gè)維度，10個(gè)功能條目關(guān)于特定的日常生活活動(dòng)、1個(gè)關(guān)于工作的問(wèn)題及1個(gè)關(guān)于娛樂(lè)的問(wèn)題。疼痛評(píng)分使用VAS，0分為沒(méi)有疼痛，10分為非常疼痛；功能評(píng)分按照0分（無(wú)法做到）到3分（沒(méi)有困難就可以做到）進(jìn)行評(píng)分，總分根據(jù)疼痛和功能維度的權(quán)重進(jìn)行計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛和功能障礙程度越低。完成ASES評(píng)估大約需要4 min。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.96[38]，ASES的ICC為0.84～0.96[38， 62]，與CMS、SST、SPADI和DASH的相關(guān)系數(shù)均高于0.70，證明了量表結(jié)構(gòu)的有效性，尚未檢索到其應(yīng)用于頭頸腫瘤病人中相關(guān)的心理測(cè)量特性數(shù)據(jù)。目前，該量表已被翻譯為德語(yǔ)、希臘語(yǔ)、西班牙語(yǔ)等多種版本[63?70]，2021年國(guó)內(nèi)學(xué)者將該量表漢化[71]，未檢索到該量表用于頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人的相關(guān)研究。ASES評(píng)估病人肩部和肘部困難，因此與頸部清掃無(wú)關(guān)的肘部問(wèn)題病人無(wú)法作答或作答困難。

2.3 針對(duì)頸肩功能及生活質(zhì)量評(píng)估的PROMs

2002年，Taylor等[72]編制了針對(duì)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能相關(guān)生活質(zhì)量的特異性自我報(bào)告量表頸淋巴結(jié)清掃損傷指數(shù)量表（Neck Dissection Injury Index，NDII），共10個(gè)條目，評(píng)估病人頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后是否出現(xiàn)頸部和肩部的疼痛和僵硬、是否影響病人自理、參與社會(huì)活動(dòng)、工作或娛樂(lè)活動(dòng)能力，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分從1分（非常多）到5分（完全沒(méi)有），得分最終轉(zhuǎn)化為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。完成評(píng)估大約需要5 min。量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.91（Plt;0.001），內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測(cè)信度為0.94，信效度較好。目前，該量表已在國(guó)外廣泛應(yīng)用，被翻譯成丹麥語(yǔ)[73]、意大利語(yǔ)[74]，均具有較好的信效度，國(guó)內(nèi)尚未檢索到漢化版本。Goldstein等[37]對(duì)頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能障礙7份評(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行回顧，認(rèn)為NDII是唯一專(zhuān)門(mén)針對(duì)手術(shù)治療的頭頸腫瘤病人開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證的量表，能夠區(qū)分擇區(qū)性頸清掃術(shù)（SND）和改良頸清掃術(shù)（MRND）之間不同程度的頸肩功能損傷。除此之外，與上述肩功能及上肢功能評(píng)估量表相比，NDII評(píng)估內(nèi)容更全面，不僅關(guān)注頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人頸肩總體不適，而且包括病人總體活動(dòng)水平及社會(huì)參與領(lǐng)域相關(guān)項(xiàng)目（例如工作以及參與社交和娛樂(lè)活動(dòng)的能力）的評(píng)估。

3" 國(guó)外PROMs研究現(xiàn)狀

國(guó)外針對(duì)頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能評(píng)估的PROMs較多，根據(jù)評(píng)估部位不同，分為針對(duì)肩部功能、上肢功能、頸肩功能及生活質(zhì)量評(píng)估3類(lèi)。使用評(píng)估肩部功能的PROMs，病人可以報(bào)告出現(xiàn)的肩部相關(guān)癥狀及影響，如疼痛、活動(dòng)障礙等，通過(guò)SDQ病人還可以報(bào)告與肩部功能障礙相關(guān)的睡眠、是否需要揉肩及疼痛引發(fā)的煩躁等問(wèn)題，可以較好地反映病人術(shù)后肩部問(wèn)題及影響，但是此類(lèi)問(wèn)卷只關(guān)注了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人出現(xiàn)的肩部癥狀，對(duì)于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后常出現(xiàn)的頸部癥狀沒(méi)有評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容欠全面是此類(lèi)問(wèn)卷主要的問(wèn)題。使用評(píng)估上肢功能的PROMs，病人可以報(bào)告與上肢功能障礙的相關(guān)問(wèn)題及影響，包括手、手臂、肘部及肩部等部位，但是由于涉及部位多，條目的針對(duì)性較差或有些問(wèn)題作答困難。NDII是針對(duì)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能及生活質(zhì)量的PROMs，病人使用該工具可以報(bào)告術(shù)后出現(xiàn)的頸肩問(wèn)題及生活質(zhì)量影響，評(píng)估內(nèi)容全面、針對(duì)性好，是針對(duì)頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的特異性PROMs。

對(duì)應(yīng)用于頭頸腫瘤頸肩功能障礙評(píng)估的PROMs進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)CMS、SPADI、SDQ、DASH、NDII均顯示出較好的心理測(cè)量特性，未檢索到SST、ASES在頭頸腫瘤頸肩功能障礙病人中應(yīng)用的心理測(cè)量特性數(shù)據(jù)，因此后2個(gè)工具在此類(lèi)病人中的應(yīng)用效果需進(jìn)一步證實(shí)。

4" 我國(guó)PROMs研究現(xiàn)狀

用于頭頸腫瘤頸肩功能障礙評(píng)估的PROMs中，CMS、SPADI、DASH及ASES國(guó)內(nèi)已有漢化版本，用于頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的PROMs僅有CMS和SPADI，這2個(gè)量表都是針對(duì)肩部功能的評(píng)估，由于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人除了肩部功能障礙外，頸部也會(huì)出現(xiàn)僵硬、疼痛、活動(dòng)及力量減弱等不適，因此只關(guān)注肩部功能的PROMs評(píng)估內(nèi)容較為局限，不能全面反映此類(lèi)病人術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及影響。除此之外，作為在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩部功能評(píng)估PROMs，2個(gè)量表也分別存在一定不足：CMS包括客觀和主觀評(píng)估兩部分，作為PROMs的主觀內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，只有疼痛和日常生活活動(dòng)內(nèi)容，無(wú)法全面評(píng)估病人肩功能障礙的主觀感受及影響，量表評(píng)估結(jié)果主要依賴(lài)于客觀評(píng)估；SPADI更關(guān)注病人術(shù)后肩功能疼痛及疼痛對(duì)病人影響，但是疼痛只是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩功能障礙并發(fā)癥之一，評(píng)估內(nèi)容不夠全面。

5" 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能的特異性PROMs，通過(guò)對(duì)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外頸肩功能障礙評(píng)估的PROMs進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)NDII是唯一專(zhuān)門(mén)針對(duì)手術(shù)治療的頭頸腫瘤病人開(kāi)發(fā)的工具，可評(píng)估病人術(shù)后頸部和肩部可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)生活質(zhì)量的影響，具有良好心理測(cè)量屬性，國(guó)內(nèi)尚未檢索到NDII漢化版本。因此，臨床護(hù)理人員未來(lái)可將其漢化，做好經(jīng)濟(jì)、文化等的跨文化調(diào)試，促進(jìn)我國(guó)頭頸腫瘤病人術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、個(gè)性化管理，為后續(xù)相關(guān)描述性及干預(yù)性研究提供評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

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