【摘 要】"文章介紹都樂亦教授采用中醫(yī)內(nèi)外合治的方法治療風(fēng)寒型咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)。都樂亦教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘發(fā)病多為風(fēng)寒引動(dòng)肺內(nèi)伏邪，臨床選擇以溫為主、疏風(fēng)解表、治咳平喘、抗炎克敏的藥物內(nèi)外合治。平時(shí)治以咳喘寧穴位敷貼外敷以增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)作；發(fā)病則采用抗敏治咳方內(nèi)服結(jié)合咳喘寧穴位貼敷外敷以迅速緩解癥狀；癥狀消失后繼以穴位貼敷外治緩圖其本，避免復(fù)發(fā)，臨床療效確切。并附驗(yàn)案1則，以資佐證。

【關(guān)鍵詞】"咳嗽變異性哮喘；內(nèi)外合治；風(fēng)寒型；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；都樂亦

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）13-0080-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.13.zgmzmjyyzz202413018

Summarized Experience of Professor DU Leyi Using Internal and External Combination of Traditional

Chinese Medicine in Treating Wind-cold cough Variant Asthma

ZHANG Bu1 WU Kunlun2 YE Lu2 WANG Kang2 ZHU Siye1 DU Leyi2△

1.Department of TCM，Shanghai Pudong New District Yangjing Community Health Service Center，Shanghai 200135，China；

2. Department of TCM，Gongli Hospital of Shanghai Pudong New District， Shanghai 200135，China

Abstract：

This article introduces Professor Du Leyi’s experience in treating wind-cold cough variant asthma （CVA） with the method of internal and external traditional Chinese Medicine（TCM）treatment. Professor Du believed that the incidence of CVA was mainly caused by wind-cold induced latent evil in the lung. Clinical treatment was mainly internal and external combination of warm， wind-dispelling and surface relieving， cough and asthma relieving， anti-inflammatory and anti-allergy drugs. Kechuanning acupoint application was used to enhance physical fitness and reduce attacks in normal times； Kangmin Zhike prescription combined with kechuanning acupoint application was used to relieve symptoms quickly. After the symptoms disappear， external treatment with acupoint application to cure the root cause and avoid recurrence， and the clinical effect is accurate. And attached a case for evidence.

Keywords：

Cough Variant Asthma；Internal And External Combination of Traditional Chinese Medicine；Wind-Cold；Experience of Famous Doctors；Du Leyi

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，氣道的慢性炎癥、高反應(yīng)性及重塑是其主要的病理生理基礎(chǔ)。CVA是亞急性咳嗽、慢性咳嗽的常見病因，甚至可占到后者病因的三分之一［1］?？人酝ǔＪ荂VA唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀［2］。西醫(yī)一般治以吸入性糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids，ICS）聯(lián)合支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥［3］等。根據(jù)其臨證特點(diǎn)，CVA屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“久咳”的范疇。

都樂亦教授是上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院主任醫(yī)師，浦東新區(qū)名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科、婦科臨床、教學(xué)、科研近三十年，臨床以中醫(yī)為本、中西互鑒，尤其在肺系病、圍絕經(jīng)期綜合征、原發(fā)性痛經(jīng)等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。都樂亦教授認(rèn)為CVA的西醫(yī)推薦治療方案以對(duì)癥處理為主，存在口咽部真菌感染、聲音嘶啞、腎上腺功能抑制、影響骨骼代謝等副作用及易復(fù)發(fā)［4-5］的問題，而其在該病的不同階段治以咳喘寧穴位敷貼外敷聯(lián)合抗敏治咳方內(nèi)服的中醫(yī)藥綜合療法，兼顧標(biāo)本，減少?gòu)?fù)發(fā)，臨床收效良好。現(xiàn)將都樂亦教授對(duì)該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

CVA作為一種特殊類型的哮喘，都樂亦教授認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)與哮病類同，乃體虛或疴后體質(zhì)孱弱，抑或由于家族天稟而正氣欠充在先，繼因寒邪依附于風(fēng)而起者多也；亦有因痰濕、熱邪為病者。誠(chéng)如《癥因脈治·哮病》記載哮病之因?yàn)椤疤碉嬃舴?，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”［6］。故CVA咳嗽多發(fā)于夜間陰冷之時(shí)，常為慢性、反復(fù)性、刺激性干咳，癥狀遇溫度變化尤其是受冷則加重。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 溫藥為主、疏風(fēng)治咳 肺之宣發(fā)肅降、脾之化輸水濕、腎之氣化開合均有賴于陽(yáng)氣，而溫藥可振奮陽(yáng)氣。依CVA病因病機(jī)，遵《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［7］的治療原則，都樂亦教授選藥溫寒并用，以溫為主。麻黃、杏仁、紫菀、半夏、蘇子、蘇葉、陳皮、百部、款冬花、枳殼、黃芪、白術(shù)等均為常用藥。

《景岳全書·咳嗽》言：“外感之嗽可溫可散?！保?］都樂亦教授認(rèn)為風(fēng)寒型CVA邪從表入，故治之當(dāng)及時(shí)驅(qū)邪自表而出。疏風(fēng)解表、治咳祛痰之藥如桑葉、牛蒡子、前胡、桔梗、百部、白前、枇杷葉、川貝等常被選用。

2.2 無喘治喘、抗炎抗敏 氣道高反應(yīng)性易引起CVA患者的支氣管痙攣，雖無明顯氣喘，然都樂亦教授多參照喘證治療，施蟲類藥地龍、僵蠶、蟬蛻等解痙除胸滿；施杏仁、麻黃、蘇子、桑白皮、枇杷葉等利肺消氣短。

CAV患者多兼有的家族遺傳史或過敏體質(zhì)，都樂亦教授喜用有抗炎、抗過敏作用的藥物以增療效。如祛風(fēng)解表的荊芥［9］、防風(fēng)［10］、柴胡［11］，散寒通竅的白芷［12］、蒼耳子［13］、辛夷［14］，止咳清熱的黃芩［15］、甘草［16］、桃仁［17］等。

3 緩急論治

3.1 未發(fā)以穴位敷貼扶正為主 CVA病患素有伏邪蘊(yùn)肺，無外邪引動(dòng)尚安。然風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。上工治未病，都樂亦教授會(huì)建議這些沒有處于急性發(fā)作期的患者，尤其是老人、小孩使用咳喘寧穴位敷貼未病先防，且不必拘泥于三伏天、三九天等特定時(shí)段［18］。因?yàn)榭却瓕幯ㄎ环筚N不僅可以減少甚至預(yù)防風(fēng)寒型CVA患者咳嗽發(fā)作，而且起到“去病根”的作用。

咳喘寧穴位敷貼為20世紀(jì)50年代末公利醫(yī)院中醫(yī)科初建時(shí)即創(chuàng)立的組方，藥選麻黃、生白芥、細(xì)辛、丁香、椒目、生甘遂。方中麻黃為君，祛風(fēng)散寒、宣肺止咳；生白芥子、細(xì)辛、丁香、椒目等為臣，溫肺豁痰、解表蠲寒、治咳平喘，生白芥子同時(shí)作為透皮劑能促進(jìn)其他藥物更好地透達(dá)于內(nèi)；生甘遂苦寒，瀉逐風(fēng)痰，反佐以防前藥辛溫太過。諸藥打粉混合后黃酒調(diào)之，敷于穴位之上。穴選華蓋、膻中、定喘（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、膏肓（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。每次選穴3～4個(gè)進(jìn)行敷貼，隔天1次，春、秋季 3小時(shí)，夏季 2 小時(shí)，冬季 4 小時(shí)。

咳喘寧穴位敷貼使用數(shù)十年來療效確切：所選諸穴通宣理肺、治咳平喘，敷貼藥物也有溫肺定咳、疏風(fēng)驅(qū)邪之功效。兩相輔佐，患者全身經(jīng)氣得以激發(fā)，經(jīng)絡(luò)得以疏通，呼吸道抗病能力得以增強(qiáng)，體質(zhì)得到改善［19］。臨床試驗(yàn)［20］也表明，咳喘寧穴位敷貼聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊治療成人CVA，可明顯降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 既發(fā)以方穴合治攻邪為急 傷于風(fēng)者，上先受之，肺為華蓋，首當(dāng)其沖，故CVA癥狀多咽癢咳嗽、鼻塞噴嚏。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼寒邪合而傷人；風(fēng)性主動(dòng)屬陽(yáng)，寒性收引屬陰，故肺管攣急，刺激性干咳頻起，突發(fā)驟止，不能自已，且以夜間為甚。針對(duì)風(fēng)寒型CVA的這些特點(diǎn)，都樂亦教授采用咳喘寧穴位敷貼聯(lián)合抗敏治咳方煎服以內(nèi)外同治，其中穴位敷貼選穴華蓋、膻中、定喘、肺俞、膏肓等。

抗敏治咳方藥用炒荊芥、炒防風(fēng)、炙麻黃、杏仁、桔梗、枳殼、紫菀、款冬花、白芷、蒼耳子、黃芩、開金鎖、蘇葉、生甘草等。方揉張時(shí)徹《攝生眾妙方》中“荊防敗毒散”、《和劑局方》中“三拗湯”及嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中“蒼耳散”三方之意［21］。炒荊芥、炒防風(fēng)解表祛風(fēng)，利咽抗敏；炙麻黃、杏仁一宣一肅，肺氣內(nèi)外調(diào)暢定咳喘；桔梗、枳殼一升一降，肺氣上下通達(dá)暢咽喉；紫菀、款冬花相須為用，降氣宣肺、化痰止咳；白芷、蒼耳子祛風(fēng)散寒通竅，兼顧病患常伴發(fā)的鼻鼽癥狀；黃芩、開金鎖合用，清肺化痰，更有反佐之功，又治病程中可能出現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜之癥；蘇葉、生甘草解表散寒、止咳祛痰，后者兼調(diào)和諸藥。眾藥合用，共奏疏風(fēng)散寒、宣肺利咽、抗敏治咳之效。

方藥加減：痰多色白，加澤漆；痰粘難咳，加前胡、桑白皮或蘆根、石斛、南沙參；化熱痰黃，加魚腥草、冬瓜子；嗆咳氣急，加蟬蛻、地龍、全蝎等；久咳不止，加胡頹子葉、天竺子、臘梅花、烏梅、罌粟殼等；咽癢，加僵蠶、牛蒡子；咽痛不適，加胖大海、錦燈籠、木蝴蝶、紫花地丁等；咽干，加玄參、麥冬、地黃、玉竹等。

3.3 已發(fā)以證候齊參利肺為度 咳嗽初起，都樂亦教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，故取麻、杏宣肅之功，借桔、枳升降之力，冀病患肺氣宣通，則咳自止；此階段不宜用收斂固澀之藥，用則易致肺氣郁閉，驅(qū)邪不利，使病情遷延難愈。治療過程中，病患從無痰轉(zhuǎn)為有痰，伏痰化有形之痰而出，往往是向愈之征，可酌加枇杷葉、白芥子、竹瀝半夏、陳皮、川貝、白前、蘇子等清肺化痰，咳喘寧敷貼選穴增加脾俞、豐隆等。若咳嗽日久，邪漸衰而正亦傷，宜加斂肺止咳之品，諸如五味子、訶子、烏梅等，敷貼選穴增加腎俞等穴。

3.4 復(fù)發(fā)以益氣培本固表為防 風(fēng)邪為病，終歲常在，稍有不慎即引動(dòng)伏邪而發(fā)，故CVA多呈慢性反復(fù)發(fā)作狀態(tài)。很多患者遇寒而咳，得溫咳減。兩虛相得，乃客其形。都樂亦教授往往在咳喘寧敷貼穴位的選擇上選華蓋、肺俞、膏肓、脾俞、腎俞等穴，而于抗敏治咳方中酌加太子參、制黃精、補(bǔ)骨脂等藥以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎，加玉屏風(fēng)散以益氣固表、調(diào)節(jié)免疫，均能有效防止復(fù)發(fā)。

4 典型病案

王某，女，56歲，2023年4月8日初診。主訴：反復(fù)間斷性咳嗽5年多，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：患者近5年來咳嗽時(shí)作，干咳為主，無明顯喘息、哮鳴，多于感寒后引發(fā)。曾多次就醫(yī)，口服止咳化痰藥物后癥狀可緩解，但一直未能根治。此次因1周前氣溫驟降咳嗽再作，入睡后加重并影響睡眠。刻下痰少，色白質(zhì)稀，伴咽癢，無發(fā)熱、鼻塞、流涕、身痛，無氣喘、氣急、胸痛，無反酸、燒心，無痰中帶血。檢查：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯哮鳴音、啰音。舌淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘待排。中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)寒襲肺證）。治法：解表散寒，肅肺止咳。處方：抗敏治咳方加減。用藥：炒荊芥15 g，炒防風(fēng)9 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，桔梗9 g，枳殼9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，黃芩15 g，開金鎖20 g，蘇葉15 g，生甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁，分兩次溫服，每次150 mL。同時(shí)予咳喘寧穴位敷貼，每天1次，每次3小時(shí)，取穴：華蓋、膻中、肺俞（雙側(cè)）。并行血常規(guī)、肺部CT、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等檢查。

復(fù)診：2023年4月15日?；颊咴V服藥后夜間咳嗽減少，無明顯咳痰，仍有咽癢不適感。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），血常規(guī)、肺部CT無明顯異常。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)寒襲肺證）。治法：解表散寒，利咽止咳。處方：抗敏治咳方加減。用藥：初診方加胖大海12 g、木蝴蝶6 g、錦燈籠12 g。7劑，每日1劑，水煎取汁，分兩次溫服，每次150 mL。繼續(xù)予咳喘寧穴位敷貼，每天1次，每次3小時(shí)，取穴：華蓋、膻中、定喘（雙側(cè)）。

三診：2023年4月22日?；颊咴V服藥后咳嗽、咳痰消失，咽癢改善，活動(dòng)后感氣短、氣急。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：宣肺止咳，助腎納氣。處方：抗敏治咳方加減。用藥：予復(fù)診方去黃芩、開金鎖，加補(bǔ)骨脂15 g、制黃精15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁，分兩次溫服，每次150 mL。繼續(xù)予咳喘寧穴位敷貼，每天1次，每次3小時(shí)，取穴：華蓋、肺俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

四診：2023年4月29日?；颊咴V服藥后諸癥消失，無特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：宣肺止咳，助腎納氣。處方：守三診方7劑，每日1劑，水煎取汁，分兩次溫服，每次150 mL。繼續(xù)予咳喘寧穴位敷貼，隔天1次，每次2小時(shí)，取穴：華蓋、肺俞（雙側(cè)）、膏肓（雙側(cè)）。并囑患者無癥狀時(shí)于三伏、三九天行咳喘寧穴位敷貼治療以未病先防。

按語(yǔ)：本案患者間斷咳嗽5年余，再發(fā)1周，結(jié)合晚間多發(fā)，無鼻后滴流，胃脘反酸、燒心等癥狀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），血常規(guī)、肺部CT無明顯異常，符合咳嗽變異性哮喘的診斷，中醫(yī)屬“咳嗽”范疇。都樂亦教授認(rèn)為患者素有伏邪在肺，稍有不慎則藩籬不固，本次風(fēng)寒侵襲癥情再作。首診表現(xiàn)為感寒后咳嗽急性起病，都樂亦教授以抗敏治咳方聯(lián)合咳喘寧穴位敷貼治其標(biāo)，同時(shí)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。二診輔助檢查支持CVA的診斷，咽部不適癥狀突出，治咳方中增胖大海、木蝴蝶、錦燈籠利咽宣肺，并繼續(xù)穴位敷貼散風(fēng)寒、逐風(fēng)痰。三診咳嗽向愈，唯有氣短，證不變則效不更方，治咳方去黃芩、開金鎖，增制黃精、補(bǔ)骨脂金水相生、防止復(fù)發(fā)，同時(shí)穴位敷貼從膻中、定喘改為肺俞、腎俞以加強(qiáng)補(bǔ)虛益損、調(diào)理肺腎。四診鞏固治療，后續(xù)施以穴位敷貼減少?gòu)?fù)發(fā)治其本。

5 小結(jié)

CVA是一種特殊類型的哮喘，若失治、誤治，易反復(fù)發(fā)作，約30%～40%的患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘［22-23］。朱丹溪提出哮喘“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治則［24］，都樂亦教授踐行之。治療風(fēng)寒型CVA緊扣風(fēng)寒引動(dòng)伏邪的病機(jī)，選擇以溫為主、疏風(fēng)解表、止咳平喘、抗炎克敏的藥物內(nèi)外合治。平時(shí)治以咳喘寧穴位敷貼以增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)作；發(fā)病則采用抗敏治咳方內(nèi)服結(jié)合咳喘寧穴位貼敷外敷迅速緩解癥狀；癥狀消失后繼以穴位貼敷外治緩圖其本，提高人體正氣，避免病情復(fù)發(fā)。臨床收效明顯，值得借鑒學(xué)習(xí)。

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（編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)項(xiàng)目（PWRzj2020-06）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)浦東名中醫(yī)培養(yǎng)項(xiàng)目（PWRzm2020-07）；上海市市級(jí)名中醫(yī)工作室基層工作站建設(shè)項(xiàng)目（JCGZZ-2023057）。

作者簡(jiǎn)介：張步（1983—），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：124969941@qq.com

指導(dǎo)老師：都樂亦（1972—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)、婦科學(xué)。E-mail：dly_0182@163.com