［摘 要］“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃的全面實(shí)施促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)保體系的進(jìn)一步完善，醫(yī)保支付機(jī)制也進(jìn)行了全面改革，有效提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低了成本。尤其是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的逐步落實(shí)，對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。本文系統(tǒng)闡述DRG/DIP支付方式的用途和意義，分析支付方式改革給公立醫(yī)院績(jī)效管理帶來的影響，提出優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效管理的策略，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］DRG/DIP支付方式；公立醫(yī)院；績(jī)效管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.13.020

［中圖分類號(hào)］F810.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2024）13-0067-04

0" " "引 言

《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》正在有條不紊地落實(shí)，公立醫(yī)院在績(jī)效管理方面也更加精細(xì)化，通過改變以往科室定位和診療行為，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化，加強(qiáng)對(duì)成本的控制。但在計(jì)劃落實(shí)過程中也暴露出一些新問題，如績(jī)效評(píng)價(jià)體系不健全、醫(yī)院虧損、信息化管理水平不足以及與臨床路徑結(jié)合不佳。由此可見，研究醫(yī)保支付方式的改革與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效之間的關(guān)系十分必要，需要針對(duì)現(xiàn)存問題，對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理進(jìn)行持續(xù)性優(yōu)化。

1" " "DRG/DIP支付方式的含義及意義

1.1" "含 義

該制度設(shè)置的初衷是提升醫(yī)?；鹗褂眯?，加強(qiáng)對(duì)成本的控制，以減輕負(fù)擔(dān)。其中DRG（Diagnosis-Related Group）按照疾病診斷相關(guān)分組完成付費(fèi)，以患者信息為基礎(chǔ)，包括疾病類型、程度、治療辦法以及個(gè)體特征等多個(gè)因素，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)分，從其本質(zhì)來看屬于預(yù)付制付費(fèi)體系。DIP（Diagnosis-Intervention Packet）則是利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行病種分值付費(fèi)，會(huì)形成病種分值，從其本質(zhì)上來看屬于后付制付費(fèi)體系。從兩項(xiàng)支付方式的改革來看，均以大數(shù)據(jù)資源為依據(jù)，包括歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算。支付方式改革對(duì)醫(yī)生的診斷能力、醫(yī)院病例綜合指數(shù)以及醫(yī)療資源管控等提出了一定要求，DRG/DIP支付方式的應(yīng)用對(duì)醫(yī)院的收入、資源分配等起到了決定性作用，給績(jī)效管理帶來了深遠(yuǎn)影響。

1.2" "意 義

1.2.1" "改變科室定位與診療行為

公立醫(yī)院作為醫(yī)改政策的“排頭兵”，在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院不斷摸索新制度的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和社會(huì)價(jià)值。應(yīng)用DRG/DIP支付方式后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療基金的分配權(quán)力更大，能在一定程度上改變科室的定位和科室醫(yī)生的診療行為，有效提升DRG/DIP權(quán)重，在績(jī)效管理方面也會(huì)更加傾向病例數(shù)靠前的病組，加強(qiáng)成本分析?？剖乙鶕?jù)診療情況制定相應(yīng)的管理路徑，從而打造科室核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

同時(shí)，DRG/DIP支付方式的實(shí)施對(duì)各個(gè)科室的醫(yī)生也提出了新的要求，支付方式的變化必然會(huì)影響績(jī)效，因此在績(jī)效管理中，績(jī)效考核的內(nèi)容更加多元化，而非局限在業(yè)務(wù)量、收益等方面，還需要引入DRG組數(shù)、DIP組數(shù)。由此可見，支付方式改革對(duì)醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)起促進(jìn)作用，使其積極開發(fā)更為高效的診療辦法，降低醫(yī)保資金消耗，提升個(gè)人績(jī)效。

1.2.2" "實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理倒逼

科學(xué)的績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到保障作用。以往醫(yī)院普遍采用收支結(jié)余結(jié)合工作量的方式進(jìn)行績(jī)效管理，存在一定的粗放性，容易加大患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，與醫(yī)保設(shè)立的初衷不符。而DRG/DIP支付方式的應(yīng)用對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)建立全流程協(xié)調(diào)機(jī)制。在DRG/DIP支付方式下，DRG分組與DIP分組成為衡量公立醫(yī)院服務(wù)效率的指標(biāo)之一，在此條件下，醫(yī)院需要制定更加精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理制度，真正做到質(zhì)量為先，合理控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的倒逼。

1.2.3" "加強(qiáng)成本控制

從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本角度來看，DRG/DIP支付方式讓原本的按項(xiàng)目付費(fèi)模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，避免資源過度浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)總成本的控制，有效降低醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)。在運(yùn)用新醫(yī)保付費(fèi)模式時(shí)還能進(jìn)一步反映醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)用情況，為后續(xù)的醫(yī)保資金控制、提高資金使用效率等提供數(shù)據(jù)參考，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分析[1]。

2" " "DRG/DIP支付方式改革背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的問題

2.1" "新醫(yī)保付費(fèi)模式下績(jī)效評(píng)價(jià)體系有待完善

以往醫(yī)院績(jī)效管理工作主要用于項(xiàng)目激勵(lì)，會(huì)對(duì)科室成本進(jìn)行考核，但管理精細(xì)化程度不足。在DRG/DIP支付方式落實(shí)前期，科室的績(jī)效評(píng)價(jià)體系尚不健全，容易忽視DRG病組在不同科室診療中的差異，影響最終評(píng)價(jià)結(jié)果。DRG/DIP支付方式的應(yīng)用極大程度上改變了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)環(huán)境，現(xiàn)有評(píng)價(jià)組織框架雖然已有基本雛形，但細(xì)節(jié)部分仍需要完善。此外，還存在過于重視個(gè)人績(jī)效管理的問題，對(duì)醫(yī)院整體的宏觀性績(jī)效評(píng)價(jià)方面有待完善。在醫(yī)療體制改革背景下，以往的收支管理模式和績(jī)效評(píng)價(jià)會(huì)間接引發(fā)過度醫(yī)療情況導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

2.2" "面臨成本增加、醫(yī)院虧損

部分公立醫(yī)院中存在無法入組的病例，根據(jù)調(diào)查，在改革前期、中期時(shí)，不能入組病例占比依舊很高，若不能得到有效控制，就會(huì)徒增醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，導(dǎo)致最終績(jī)效考核受到影響，需要基于成本控制的角度加強(qiáng)醫(yī)院管理。

2.3" "核算工作量大，信息化管理水平不足

公立醫(yī)院落實(shí)DRG支付方式改革工作首要任務(wù)在于進(jìn)行成本核算，其流程步驟和涉及的數(shù)據(jù)相對(duì)較多，工作量很大，需要耗費(fèi)大量人力、物力，尤其在制度落實(shí)初期階段，即便擁有基本的雛形，也要對(duì)內(nèi)部各科室、各項(xiàng)目數(shù)據(jù)展開采集與分析[2]。要想構(gòu)建更加完善的運(yùn)行框架，須對(duì)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性、及時(shí)性有一定的要求，而在實(shí)際記錄中，經(jīng)常出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏、出錯(cuò)情況，造成結(jié)果偏差。DRG/DIP支付方式對(duì)公立醫(yī)院信息技術(shù)的應(yīng)用提出了更高要求，自從支付方式改變后，公立醫(yī)院部分業(yè)務(wù)流程也發(fā)生了變化，紛紛引入信息技術(shù)用于收支管理，但在考核方面并未及時(shí)匹配相應(yīng)的信息系統(tǒng)，容易造成信息偏差，無法保障評(píng)定結(jié)果的公正性。

2.4" "并未與臨床路徑結(jié)合

在DRG/DIP支付方式改革背景下，部分公立醫(yī)院存在臨床路徑與診療流程未有效結(jié)合的情況，部分流程透明度不足，在績(jī)效考評(píng)階段部分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)接不精準(zhǔn)，容易造成成本浪費(fèi)。

3" " "DRG/DIP支付方式改革背景下優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效管理的策略

3.1" "重構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)體系

當(dāng)前醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)療成本不斷上漲，醫(yī)保控費(fèi)壓力大。醫(yī)院為了更好地落實(shí)績(jī)效考核管理工作，需要制定與DRG/DIP支付方式相匹配的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，從而推進(jìn)醫(yī)保支付制度落實(shí)。首先，在初期階段需要從思想意識(shí)方面對(duì)各科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)到DRG/DIP支付方式對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)、財(cái)務(wù)管理等方面的影響，為改革營(yíng)造良好的環(huán)境，變被動(dòng)為主動(dòng)。其次，根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際情況和DRG/DIP支付體系，對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行持續(xù)性完善。在完善績(jī)效評(píng)價(jià)體系時(shí)應(yīng)基于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)上下游價(jià)值鏈。如藥品采購(gòu)消耗成本指標(biāo)，外部上游價(jià)值鏈為藥品材料供應(yīng)商；患者滿意度、費(fèi)用指標(biāo)，外部下游價(jià)值鏈為患者。在此基礎(chǔ)上構(gòu)成臨床路徑和醫(yī)?？刭M(fèi)兩個(gè)環(huán)節(jié)。因此，在構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系時(shí)應(yīng)當(dāng)圍繞以上幾方面，選取詳細(xì)的平衡計(jì)分卡。一方面，需要分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，并根據(jù)DRG病種評(píng)價(jià)進(jìn)行指標(biāo)選取；另一方面，需要對(duì)指標(biāo)賦值進(jìn)行測(cè)算，提升綜合管理水平，將患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)作為績(jī)效導(dǎo)向。最后，需要根據(jù)新考評(píng)體系的實(shí)際運(yùn)行情況對(duì)其進(jìn)行持續(xù)性的優(yōu)化，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入月度科室績(jī)效考評(píng)中，包括均次費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，并定期進(jìn)行全院公示。

3.2" "加強(qiáng)成本核算與成本分析

3.2.1" "成本核算

醫(yī)院成本支出與績(jī)效管理之間存在一定關(guān)聯(lián)性，成本的精細(xì)化核算也是決定績(jī)效管理水平的關(guān)鍵。在DRG/DIP支付方式改革背景下，需要醫(yī)院具備成本管理意識(shí)，并不斷提升管理效果，以績(jī)效為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)對(duì)資源消耗量的控制。公立醫(yī)院在采用DRG/DIP支付方式時(shí)，可選擇兩種方式進(jìn)行成本核算，第一種是項(xiàng)目疊加法，核算對(duì)象為DRG成本分組，自上而下對(duì)醫(yī)院各科室的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)算，再根據(jù)病組疊加，最終形成完善的病組成本信息[3]。完成基本測(cè)算后再通過大數(shù)據(jù)對(duì)病人實(shí)際信息進(jìn)行整合，包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)次數(shù)等，從而得到詳細(xì)的成本信息。第二種是成本收入比法，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目收入及成本進(jìn)行計(jì)算，在進(jìn)行病人信息資源整合時(shí)，通過病組費(fèi)用支出固定，可直接獲取數(shù)據(jù)，最終整合成本單元。在制訂績(jī)效管理計(jì)劃時(shí)，可利用以上數(shù)據(jù)作為支撐。

3.2.2" "成本分析

醫(yī)療事業(yè)改革可以對(duì)醫(yī)?；鹂傤~進(jìn)行有效控制。在DRG/DIP支付方式改革背景下，想要優(yōu)化績(jī)效管理工作，除了重視成本控制外，還需進(jìn)一步加強(qiáng)成本分析。首先，在完成DRG/DIP成本核算后需要根據(jù)實(shí)際病組收支情況計(jì)算成本率、實(shí)際收入率以及結(jié)算差額與結(jié)余貢獻(xiàn)率，保證結(jié)余來源清晰，為后續(xù)的績(jī)效考評(píng)工作提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)。其次，需要保證績(jī)效管理指標(biāo)的差異性，分析不同科室中同一DRG/DIP病組成本、收益差異。最后，將以上成本分析結(jié)果應(yīng)用在績(jī)效考評(píng)體系建立過程中。

3.3" "加強(qiáng)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)科學(xué)布局

從技術(shù)要求來看，DRG/DIP支付方式改革背景下，無論是績(jī)效管理還是收支控制均需要統(tǒng)計(jì)大量的數(shù)據(jù)并進(jìn)行管理與分析。因此，公立醫(yī)院需要不斷完善信息化系統(tǒng)，優(yōu)化不同功能模塊，梳理數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，打破原有的系統(tǒng)壁壘和數(shù)據(jù)流通障礙，實(shí)現(xiàn)綜合性融合運(yùn)用[4]。以電子病歷為例，其主要用于收集病人信息，匯總相關(guān)醫(yī)療記錄用于后續(xù)的數(shù)據(jù)管理和科室績(jī)效考核，可以將電子病歷系統(tǒng)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)連接起來，保證精準(zhǔn)對(duì)接降低出錯(cuò)率。利用信息化技術(shù)，重點(diǎn)關(guān)注涉及病案內(nèi)容的就診項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)對(duì)DRG/DIP支付方式的有效推動(dòng)，為績(jī)效考評(píng)提供客觀數(shù)據(jù)。

業(yè)務(wù)流程方面，DRG/DIP支付方式的應(yīng)用給醫(yī)院以往的業(yè)務(wù)流程帶來了一定影響。一方面，應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)進(jìn)行調(diào)整，做好優(yōu)先級(jí)設(shè)置。另一方面，需要加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核與信息技術(shù)的融合，構(gòu)建管理模型，依托多源數(shù)據(jù)提升管理效果。從院級(jí)、科室、醫(yī)療組三個(gè)層面實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)營(yíng)的監(jiān)控，做到及時(shí)上傳、核對(duì)、反饋數(shù)據(jù)，保障績(jī)效考核的公平性。信息系統(tǒng)還應(yīng)及時(shí)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供事前評(píng)估和事后評(píng)估的信息，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)政策落實(shí)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)控。

3.4" "業(yè)財(cái)融合提升績(jī)效管理精確性

支付方式與臨床路徑之間不匹配，容易造成DRG分組差異問題，影響績(jī)效管理質(zhì)量。針對(duì)這一問題可進(jìn)一步推進(jìn)業(yè)財(cái)融合，從而優(yōu)化臨床路徑，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)之間的整合，更好地管理各科室、DRG分組的成本。公立醫(yī)院可基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)建立標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)模型，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)形成統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，此過程需要保證信息精準(zhǔn)對(duì)接共享。在業(yè)財(cái)融合模式下，還需利用成本核算結(jié)果評(píng)估臨床診療規(guī)范性，在保證收支平衡的基礎(chǔ)上落實(shí)績(jī)效管理。

3.5" "全員參與成本管理，健全監(jiān)管機(jī)制

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本和服務(wù)質(zhì)量的控制，公立醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況建立成本管控組織體系、成本核算體系等，用于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)控，重點(diǎn)是對(duì)各級(jí)管理機(jī)構(gòu)的權(quán)限和責(zé)任進(jìn)行再度明確，保證考核評(píng)價(jià)的規(guī)范性、公平性，符合DRG/DIP支付方式改革條件。公立醫(yī)院需要進(jìn)一步強(qiáng)化病例資質(zhì)審核，根據(jù)DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)審核，建立相關(guān)規(guī)則，完成對(duì)病例資質(zhì)和費(fèi)用的審查，同時(shí)根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)組建審核隊(duì)伍，完成初步評(píng)審，保證落實(shí)全面評(píng)估。此外，還應(yīng)進(jìn)一步夯實(shí)思想基礎(chǔ)，制定相關(guān)配套制度，如《醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量考核實(shí)施方案》《DRG/DIP支付辦法》等。

4" " "結(jié)束語(yǔ)

DRG/DIP支付方式的不斷推廣，進(jìn)一步倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保改革已進(jìn)入深水區(qū)，現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)制度體系無法支撐改革繼續(xù)穩(wěn)步落實(shí)。作為新時(shí)期的醫(yī)院工作者，務(wù)必從思想、技術(shù)等多角度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，深度挖掘政策落實(shí)的意義、要點(diǎn)及難點(diǎn)，根據(jù)制度落實(shí)實(shí)況總結(jié)問題，有效解決當(dāng)前績(jī)效評(píng)價(jià)體系不健全、醫(yī)院虧損、信息化管理水平不足以及與臨床結(jié)合不佳等問題，重構(gòu)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)成本控制、分析與信息化建設(shè)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)效，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供支持。

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