【摘要】目的 探討維持性血液透析（MHD）患者血管鈣化（VC）的預(yù)警指標(biāo)，基于此構(gòu)建預(yù)警模型和簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表，以提高早期預(yù)警和干預(yù)效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2024年4月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的228例MHD患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者是否發(fā)生VC分為鈣化組（166例）和非鈣化組（62例）。比較兩組患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，基于多因素Logistic回歸分析構(gòu)建VC發(fā)生的預(yù)警模型和簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表。結(jié)果 兩組患者性別、BMI、合并糖尿病、合并高血壓及血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。鈣化組患者年齡、存在吸煙史占比、透析前平均動(dòng)脈壓、透析3 h平均動(dòng)脈壓、單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）≥1.4占比、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平、血鈣水平、血磷水平均高于非鈣化組（均Plt;0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥76歲、透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、iPTH≥302.5 pg/ml、血鈣≥2.38 mmol/L、血磷≥1.65 mmol/L均為影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，spKt/V≥1.4為保護(hù)因素（均Plt;0.05）?；诙嘁蛩豅ogistic回歸分析構(gòu)建的預(yù)警模型： Logit（P）=-1.872+（1.216×年齡≥76歲）+（0.905×透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg）+（1.444×透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg）+（-0.786×SpKtV≥1.4）+（1.428×iPTH≥302.5 pg/ml）+（1.622×血鈣≥2.38 mmol/L）+（1.080×血磷≥1.65 mmol/L）。該模型的曲線下面積（AUC）為0.846，構(gòu)建的簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表能區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者。結(jié)論 年齡≥76歲、透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、iPTH≥302.5 pg/ml、血鈣≥2.38 mmol/L、血磷≥1.65 mmol/L均為影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，spKt/V≥1.4為保護(hù)因素?；谝陨弦蛩貥?gòu)建的預(yù)警模型、簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表具有良好預(yù)測(cè)能力，可區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；血管鈣化；早期預(yù)警

【中圖分類號(hào)】R446；R617.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.23.0005.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.002

維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中血管鈣化（vascular calcification， VC）是影響患者預(yù)后的重要因素之一。 VC進(jìn)展迅速，與慢性腎臟病患者的全因死亡率和心血管死亡率密切相關(guān)， MHD患者的VC發(fā)生率gt;70% [1-2]。目前，不含鈣的磷結(jié)合劑、新型維生素D衍生物、模擬鈣作用的西那卡塞等藥物均為MHD患者的VC早期治療和改善預(yù)后提供可能性，但目前仍缺少對(duì)VC早期的評(píng)估和預(yù)警手段[3]?；诖耍狙芯糠治鯩HD患者的常規(guī)透析數(shù)據(jù)，探討預(yù)警VC發(fā)生的有效指標(biāo)，構(gòu)建預(yù)警模型和簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2024年4月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的228例MHD患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者是否發(fā)生VC分為鈣化組（166例）和非鈣化組（62例）。兩組患者一般資料，見表1。本研究經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵透析時(shí)間固定，3.5～4.0 h/次、 3次/周，透析齡≥3個(gè)月；⑶通過自體動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近期接受過手術(shù)治療者；⑵非MHD期間首發(fā)VC者；⑶存在其他嚴(yán)重疾病者，如重癥心臟病、重癥感染等；⑷正在使用鈣劑、維生素D及其衍生物等藥物治療者。

1.2 研究方法 ⑴收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、 BMI、合并糖尿?。ㄊ?、否）、合并高血壓（是、否）、吸煙史（是、否）、透析前平均動(dòng)脈壓、透析3 h平均動(dòng)脈壓、單室尿素清除指數(shù)（spKt/V），以及透析前血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣、血鈉、血磷水平。①采集患者透析前動(dòng)脈血3 mL至EDTA-K2抗凝管，靜置30 min，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上層清液，使用血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)： BC-6800）及配套試劑進(jìn)行血液細(xì)胞分析，檢測(cè)血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、 CO2CP、血鈉水平。②采集患者動(dòng)脈血5 mL至含分離膠的真空采血管，靜置30 min，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上層清液，采用生化分析儀（德國羅氏，型號(hào)： COBAS 8000 E602）及檢測(cè)試劑盒測(cè)定生化指標(biāo)。⑵透析方法。根據(jù)《中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[4]，使用血液透析機(jī)（東麗醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153101793，型號(hào)： TQS-88）進(jìn)行透析，根據(jù)患者具體情況設(shè)置透析器膜面積1.4～1.8 m2、血流速度180～250 mL/min、透析液流速500 mL/min， 4 h/次。⑶VC診斷方法。根據(jù)《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》[5]，采用側(cè)位腹部X線片和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷。①側(cè)位腹部X線片：患者取仰臥位，使用X線設(shè)備對(duì)腹部進(jìn)行側(cè)位投照，確保腹部主動(dòng)脈及其主要分支在內(nèi)的區(qū)域被完整覆蓋，若表現(xiàn)為血管壁上的線狀或斑片狀高密度影像，則可判斷為VC。②超聲心動(dòng)圖：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，使用超聲探頭在胸部多個(gè)窗口獲取心臟的二維圖像和多普勒血流信息，超聲圖像上呈現(xiàn)瓣葉上的強(qiáng)回聲區(qū)域并伴有聲影時(shí)，可判斷為VC。兩組患者均接受以上2種檢查，符合1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可判斷。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。⑶分析影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。⑷基于多因素Logistic回歸分析構(gòu)建VC發(fā)生的預(yù)警模型和簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic回歸模型分析；構(gòu)建預(yù)警模型采用Logistic回歸方程；繪制受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估預(yù)警模型的效能。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、 BMI、合并糖尿病、合并高血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。鈣化組患者年齡、存在吸煙史占比、透析前平均動(dòng)脈壓、透析3 h平均動(dòng)脈壓均高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、 CO2CP、血鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。鈣化組患者spKt/V≥1.4占比、iPTH水平、血鈣水平、血磷水平均高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.2 影響MHD患者發(fā)生VC的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥76歲、透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、 iPTH≥302.5 pg/ml、血鈣≥2.38 mmol/L、血磷≥1.65 mmol/L均為影響MHD患者發(fā)生VCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， spKt/V≥1.4為保護(hù)因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 VC預(yù)警模型、簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表的構(gòu)建和檢驗(yàn) 基于多因素Logistic回歸分析構(gòu)建VC的預(yù)警模型為： Logit（P）=-1.872+（1.216×年齡≥76歲）+（0.905×透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg）+（1.444×透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg）+（-0.786×SpKtV≥1.4）+（1.428×iPTH≥302.5 pg/ml）+（1.622×血鈣≥2.38 mmol/L）+（1.080×血磷≥1.65 mmol/L）。 ROC曲線分析結(jié)果顯示：該預(yù)警模型的曲線下面積（AUC）為0.846，見圖1?；谀Ｐ吞攸c(diǎn)構(gòu)建簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表，見圖2。代入1例透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、 SpKtV≥1.4、血鈣≥2.38 mmol/L的患者，結(jié)果顯示該患者發(fā)生VC的概率為78.8%，簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分為31分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

Vc是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和全因死亡率預(yù)測(cè)因子，在慢性腎臟病患者中極為常見，而MHD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化概率更是同齡健康人群的10倍[6-7]。早期識(shí)別和預(yù)防VC的發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究基于MHD患者的常規(guī)透析數(shù)據(jù)，構(gòu)建簡(jiǎn)單的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，以便區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，為臨床早期干預(yù)提供評(píng)估工具和參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、BMI、合并糖尿病、合并高血壓及血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、CO2CP、血鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鈣化組患者年齡、存在吸煙史占比、透析前平均動(dòng)脈壓、透析3 h平均動(dòng)脈壓、單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）≥1.4占比、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平、血鈣水平、血磷水平均高于非鈣化組；年齡≥76歲、透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、iPTH≥302.5 pg/ml、血鈣≥2.38 mmol/L、血磷≥1.65 mmol/L均為影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，spKt/V≥1.4為保護(hù)因素。

基于上述研究結(jié)果，分析原因如下：⑴≥76歲人群屬于老年人范疇，隨著患者年齡的增長，血管壁的彈性降低和血管內(nèi)皮功能受損均可能促使鈣磷沉積，進(jìn)而引發(fā)VC。此外，該群體通常伴有較多的慢性疾病，可能間接影響血管健康和鈣磷代謝，提升VC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。郭齡等[9]也在研究中指出了年齡與VC與腹主動(dòng)脈鈣化呈正相關(guān)。

⑵非管控下的高血壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管壁受到持續(xù)的壓力沖擊，使脂質(zhì)和鈣鹽更易沉積在受損的血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化[10]。平均動(dòng)脈壓綜合反映患者血壓情況和心臟的功能狀態(tài)，其正常值為70～105 mmHg [11]。透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg代表患者本身可能持續(xù)處于高血壓狀態(tài)，因此發(fā)生VC的概率更高。在透析過程中，血管內(nèi)的液體向組織間隙移動(dòng)，可能減少循環(huán)血容量，使血壓下降[12]。因此，透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg相對(duì)透析前較低。但透析過程中血壓的變化是由多因素影響的復(fù)雜過程，還需更多的臨床數(shù)據(jù)對(duì)透析參數(shù)、患者個(gè)體差異與心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制間的關(guān)系進(jìn)行研究。⑶血鈣、血磷、iPTH相互作用也是影響骨骼和心血管系統(tǒng)的健康機(jī)制之一，目前已被證實(shí)對(duì)其進(jìn)行異常管理可改善VC的進(jìn)展[13-14]。高血鈣和血磷易形成不溶性的磷酸鈣并可能沉積在損傷的血管壁上，是導(dǎo)致VC的主要原因之一[15]。同時(shí)，血磷過高還可誘導(dǎo)Wnt/β-catenin信號(hào)通路激活，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞的成骨轉(zhuǎn)化，補(bǔ)充鎂可能通過抑制此信號(hào)通路，進(jìn)而緩解VC進(jìn)展[16]。此外，患者的腎功能減退導(dǎo)致磷酸鹽排泄減少、血磷水平升高，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素的分泌，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致iPTH水平升高，iPTH與血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞上的受體結(jié)合會(huì)促進(jìn)VC進(jìn)展[17]。長期透析不充分也會(huì)加劇血管內(nèi)膜和中膜的鈣化過程，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[18]。

本研究在探討MHD患者VC的預(yù)警指標(biāo)與策略方面取得一定成果，但樣本來源于單一中心，導(dǎo)致結(jié)果的外推性受限。其次，本研究雖然建立了VC的預(yù)警模型和評(píng)分系統(tǒng)，但模型的普適性和準(zhǔn)確性需在更廣泛的群體中進(jìn)一步驗(yàn)證。最后，本研究未能深入探討VC的具體分子機(jī)制，未來研究需要在這些方面進(jìn)行更深入的探索。

綜上所述，年齡≥76歲、透析前平均動(dòng)脈壓≥111.5 mmHg、透析3 h平均動(dòng)脈壓≥90.5 mmHg、iPTH≥302.5 pg/ml、血鈣≥2.38 mmol/L、血磷≥1.65 mmol/L均為影響MHD患者發(fā)生VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，spKt/V≥1.4為保護(hù)因素?；谝陨弦蛩貥?gòu)建的預(yù)警模型、簡(jiǎn)易VC預(yù)警評(píng)分表具有良好預(yù)測(cè)能力，可區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，值得臨床應(yīng)用。

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