【摘要】目的 探討右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全患者的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床提高該疾病療效提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2021年6月至2023年6月高州市人民醫(yī)院實(shí)施二尖瓣成形術(shù)的60例患者的臨床資料，按手術(shù)方案不同將其分為兩組，傳統(tǒng)組（30例，行正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)）和微創(chuàng)組（30例，行右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。觀察比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月心功能指標(biāo)，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后3、6、12個(gè)月二尖瓣反流發(fā)生情況。結(jié)果 與傳統(tǒng)組比，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，氣管插管拔除時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、ICU呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間均更短，術(shù)中、術(shù)后引流量均更少；微創(chuàng)組患者隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組；與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均縮短，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高（均Plt;0.05），但組間上述心功能指標(biāo)及兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月二尖瓣反流發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 采用正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)和右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)心功能恢復(fù)效果相當(dāng)，且二尖瓣反流情況較少，但采用右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療手術(shù)操作創(chuàng)傷更小，患者圍術(shù)期恢復(fù)更快，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】二尖瓣關(guān)閉不全 ; 小切口手術(shù) ; 二尖瓣成形術(shù)

【中圖分類號(hào)】R542.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0021.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.007

二尖瓣關(guān)閉不全是一種原發(fā)于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室的結(jié)構(gòu)異常或功能失調(diào)引發(fā)的病變，使得血液反向流入左心房，從而引起一系列血流動(dòng)力學(xué)變化。目前，臨床治療該病的術(shù)式包括二尖瓣置換術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，前者要置入機(jī)械瓣膜或生物瓣膜，生物瓣膜無需終生抗凝但耐久性差，機(jī)械瓣膜耐久性強(qiáng)但需要終生抗凝；后者能保留瓣下結(jié)構(gòu)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，但技術(shù)復(fù)雜[1]。正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣病變的常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證廣，但其會(huì)破壞患者胸骨，創(chuàng)傷較大，不夠美觀[2]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步為二尖瓣成形術(shù)提供了新選擇，右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)在降低患者創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，本研究旨在分析右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2023年6月高州市人民醫(yī)院需實(shí)施二尖瓣成形術(shù)的60例患者的臨床資料，按手術(shù)方案不同將其分為兩組，各30例。傳統(tǒng)組患者中男性17例，女性13例；年齡40～67歲，平均（54.39±7.18）歲；病因：前后瓣脫垂16例，腱索斷裂10例，缺血性改變4例；心功能分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)22例。微創(chuàng)組患者中男性18例，女性12例；年齡42～65歲，平均（53.29±7.71）歲；病因：前后瓣脫垂16例，腱索斷裂9例，缺血性改變5例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)心臟二尖瓣膜疾病（成人）外科修復(fù)技術(shù)臨床應(yīng)用理念》[5]中實(shí)施二尖瓣成形術(shù)指征；⑵根據(jù)術(shù)前病史、心臟超聲、心電圖等確診；⑶符合二尖瓣手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷；⑵存在凝血功能障礙；⑶存在嚴(yán)重感染；⑷既往有開胸手術(shù)史。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均通過心血管CT成像、超聲心動(dòng)圖等評(píng)估患者病情，針對(duì)心功能衰竭患者給予利尿、強(qiáng)心治療。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁水4 h，兩組患者術(shù)中均取平臥位，全身麻醉，均在中度低溫體外循環(huán)下施行。傳統(tǒng)組患者行正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)，采用正中胸骨切口，切口長(zhǎng)度15～20 cm，打開心包，牽引線懸吊心包，進(jìn)行主動(dòng)脈阻斷后，灌注停搏液，上下腔靜脈插管，放置左心引流管，心包腔內(nèi)放置冰屑保護(hù)心肌，根據(jù)二尖瓣病變情況選擇處理方式，瓣葉處理包括瓣葉楔形切除、人工腱索植入、前后瓣葉加寬，瓣膜處理完畢后注水試驗(yàn)檢查成形效果，縫合左房切口，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，放置心包縱膈引流管，逐層關(guān)閉胸腔。微創(chuàng)組患者行右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)，右側(cè)胸背部墊高15°～30°，體表標(biāo)記胸骨及肋骨，在患者右胸第2或第3肋間作一6 cm切口，撐開肋間隙，暴露心包，在膈神經(jīng)前方3 cm左右切開心包并懸吊，于患者第6肋間作一1 cm切口置入左心引流管，在患者胸壁第4肋間作一0.5 cm切口，使用主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌注停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑，行心臟右房切口，經(jīng)后瓣環(huán)置牽引線經(jīng)第6肋小切口引出，將二尖瓣向右向外牽拉，同時(shí)用拉鉤將房間隔向左牽拉，充分顯露二尖瓣進(jìn)行探查。瓣膜處理方式方法同傳統(tǒng)組，瓣膜處理完畢后采用注水試驗(yàn)檢查成形效果，縫合左房切口，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，經(jīng)第6肋間放置胸腔閉式引流管。術(shù)后處置：術(shù)后送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU），給予血氧和心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情予以血管活性藥物，保持血壓、心率穩(wěn)定，同時(shí)給予抗生素、利尿、補(bǔ)鉀藥物等常規(guī)干預(yù)。待患者恢復(fù)自主呼吸后撤機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)后拔除氣管插管。心包縱膈引流量lt;50 mL后拔除引流管。兩組患者術(shù)后均持續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ICU呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間。⑵心功能。分別于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采用便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)（Philips UItrasound，國(guó)械注進(jìn)20183231580，型號(hào)：DX50）檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。⑶并發(fā)癥。觀察比較兩組急性腎損傷、肺部感染、低心排綜合征、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況?？偘l(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑷二尖瓣反流情況。記錄兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月二尖瓣反流發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與傳統(tǒng)組比，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，氣管插管拔除時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、ICU呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間均更短，術(shù)中引流量、術(shù)后引流量均更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者LAD、LVEDD均縮短，LVEF均升高（均Plt;0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組患者隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者反流情況比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月二尖瓣反流發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

二尖瓣是位于左心房和左心室心肌之間的纖維性結(jié)構(gòu)，在解剖、結(jié)構(gòu)上的任何異常都可能導(dǎo)致其功能障礙，并出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，即左心室血液反流至左心房。在二尖瓣關(guān)閉不全的治療中，成形術(shù)相比置換術(shù)更能保留左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，利于術(shù)后左心室功能恢復(fù)，患者遠(yuǎn)期生存率也更高[6]。正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)能夠提供較為寬闊和直接的手術(shù)視野，操作空間大，醫(yī)生能夠更靈活的使用手術(shù)器械，降低操作難度，但其對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，小切口二尖瓣成形術(shù)越來越受重視，其主要包括全胸腔鏡下、胸腔鏡輔助、小切口三種類型，其中前兩種對(duì)設(shè)備要求較高，設(shè)備價(jià)格昂貴。在右側(cè)胸骨旁第3肋間做橫切口入路距離二尖瓣較近，還不需要切除第3肋軟骨，具備疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，氣管插管拔除時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、ICU呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間更短，術(shù)中引流量、術(shù)后引流量更少；兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷更小，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)橛覀?cè)開胸小切口入路能減少對(duì)患者心臟表面的損傷及組織滲血，且不破壞胸骨穩(wěn)定性，不需要鋼絲鋼板固定，能減少胸骨延期愈合引起的感染等問題，從而縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù)。雖然右側(cè)開胸小切口入路會(huì)因?yàn)榻Ⅲw外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但能縮短氣管插管拔除時(shí)間，減少胸腔引流，提高整體治療效果[9]。

LAD、LVEDD、LVEF是評(píng)估心功能的核心指標(biāo)，二尖瓣病變患者受病變組織影響而存在程度不等的心功能異常，恢復(fù)患者心功能是臨床治療的重要目的。本文研究結(jié)果表明，與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者LAD、LVEDD均縮短，LVEF均升高，但兩組間及術(shù)后3、6、12個(gè)月二尖瓣反流發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩種術(shù)式在心功能恢復(fù)方面能取得相近的效果。究其原因具體為，正中胸骨切口入路能獲得開闊的手術(shù)視野，更便于術(shù)中操作并獲得理想手術(shù)效果，右側(cè)開胸小切口入路雖然手術(shù)難度上升，但該術(shù)式在經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展后，醫(yī)生操作技術(shù)不斷提升，且兩種術(shù)式的心臟內(nèi)部操作并無本質(zhì)差別，因而能取得相近的治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，究其原因在于右側(cè)開胸小切口入路在保持患者骨性結(jié)構(gòu)方面優(yōu)勢(shì)突出，利于促進(jìn)傷口愈合，從而降低多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，采用正中胸骨切口二尖瓣成形術(shù)和右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)心功能恢復(fù)效果相當(dāng)，且二尖瓣反流情況較少，但采用右側(cè)開胸小切口二尖瓣成形術(shù)治療手術(shù)操作創(chuàng)傷更小，患者圍術(shù)期恢復(fù)更快，且安全性較高。

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