【摘要】目的 分析原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療的效果，以評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2015年5月至2021年4月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的83例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為非解剖組（41例，接受腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)）與解剖組（42例，接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)）。所有患者均于術(shù)后隨訪3年。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后7 d炎癥因子、肝功能指標(biāo)，以及術(shù)后復(fù)發(fā)與生存情況。結(jié)果 解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間均短于非解剖組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）均升高，但解剖組均低于非解剖組；解剖組總復(fù)發(fā)率低于非解剖組（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、無(wú)瘤生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)相比，原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，可有效減輕炎癥反應(yīng)及肝功能損傷，術(shù)后患者恢復(fù)快，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌 ; 腹腔鏡 ; 解剖性肝切除術(shù) ; 肝功能

【中圖分類號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.017

原發(fā)性肝癌是一種起源于肝臟本身的惡性腫瘤，早期階段通常沒(méi)有明顯的癥狀表現(xiàn)，患者往往難以察覺。然而，隨著病情的逐漸發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛、體質(zhì)量下降、食欲不振、乏力、黃疸等癥狀。由于肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，許多患者在確診時(shí)，病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期階段，此時(shí)治療難度較高，預(yù)后情況也相對(duì)較差。腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)較快。但該手術(shù)利用腹腔鏡技術(shù)，不解剖肝門血管，直接針對(duì)病變部位進(jìn)行相應(yīng)部分的肝切除，適用于病變位于肝臟特定段或部位比較表淺的病灶，且未侵犯主要肝靜脈的情況[1]。與腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)不同，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)能夠通過(guò)精確的解剖和定位，避免了對(duì)周圍正常肝組織和血管的損傷，可縮短肝門阻斷時(shí)間，減輕對(duì)肝臟的損傷，并能確保病灶及其周圍肝組織的完整切除，進(jìn)而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。鑒于此，本研究旨在分析原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2015年5月至2021年4月進(jìn)行診治的83例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為非解剖組（41例）與解剖組（42例）。非解剖組患者中男性27例，女性14例；年齡35～81歲，平均（58.17±6.97）歲；腫瘤直徑：1～9 cm，平均（4.65±1.15） cm。解剖組患者中男性25例，女性17例；年齡36～79歲，平均（57.38±6.68）歲；腫瘤直徑：1～8 cm，平均（4.39±1.12） cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》 [3]中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤；⑵合并嚴(yán)重器官功能障礙；⑶合并凝血功能異常；⑷術(shù)前進(jìn)行放化療。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)體位均為仰臥位，并接受全身麻醉，在臍部下方進(jìn)行穿刺引入腹腔鏡，設(shè)定右腹直肌外側(cè)緣與臍水平線交匯點(diǎn)為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下方為輔操作孔，建立氣腹后對(duì)腹腔內(nèi)臟器和病灶進(jìn)行全面探查。非解剖組患者行非解剖性肝切除術(shù)。以超聲及腹腔鏡確認(rèn)腫瘤位置及周邊情況后，距腫瘤邊緣gt;1 cm處以電凝刀（浙江申達(dá)斯奧醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SD-310-097）、止血鉗[新華手術(shù)器械有限公司，型號(hào)：80～350 mm]、超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭（愛惜康內(nèi)鏡外科器械有限責(zé)任公司，型號(hào)：HARH36）對(duì)病灶進(jìn)行切除，以一次性腔鏡用直線形切割吻合器（江蘇康賽醫(yī)療器械科技有限公司，型號(hào)：CM-ED12-S）閉合離斷肝蒂與肝靜脈，術(shù)畢后縫合切口。解剖組患者接受解剖性肝切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備及進(jìn)腹方式同非解剖組，于肝十二指腸韌帶處置一次性使用血管阻斷帶（北京米道斯醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BH25）以阻斷血流，阻斷肝蒂后于預(yù)切除肝段門靜脈穿刺注入4～6 mL亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支），按染色分布明確手術(shù)切除邊界，解剖分離切除腫瘤，縫合手術(shù)切口。術(shù)后所有患者均放置引流管，并實(shí)施保肝措施與抗感染療法。兩組患者均接受為期3年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)中出血量與輸血量，術(shù)后住院、引流及手術(shù)時(shí)間。⑵炎癥因子。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d對(duì)患者進(jìn)行血樣采集，各3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后，取上層血清，檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測(cè)的方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法。⑶肝功能。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采血并制備血清，方法同⑵，檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平，檢測(cè)的儀器為全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-370E）。⑷術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3年內(nèi)肝內(nèi)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)瘤生存情況。肝內(nèi)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：血液檢查、血清甲胎蛋白等異常，CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查結(jié)果顯示，骨骼、肝臟等組織器官中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫瘤；無(wú)瘤生存標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查沒(méi)有腫瘤病灶[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院、引流時(shí)間均短于非解剖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-8、IL10、TNF-α水平均升高，但解剖組較非解剖組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者ALT、AST、TBiL水平均升高，但解剖組較非解剖組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況比較 解剖組患者總復(fù)發(fā)率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，主要包括肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞肝癌及混合性肝癌，其中以肝細(xì)胞肝癌最為常見。肝切除術(shù)目前仍是原發(fā)性肝癌的首選治療方案，且多為腹腔鏡切除，這是由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)是臨床常用術(shù)式之一，由于手術(shù)切口較小且不需要深入解剖肝臟結(jié)構(gòu)，可直接針對(duì)病變位置進(jìn)行切除，因此非解剖性肝切除對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)也更快，但可能由于切除范圍不夠徹底，從而增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。

腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是按照肝臟的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，能夠確保完整切除腫瘤及其周圍的肝組織，特別是沿荷瘤肝段門靜脈分支播散的腫瘤細(xì)胞，最大限度地保留正常肝組織，從而有效減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療效果較好[6-7]。本研究中，解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院時(shí)間、引流時(shí)間均短于非解剖組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-8、IL10、TNF-α水平均升高，但解剖組均低于非解剖組，這提示原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低炎癥因子水平。分析其原因可能為，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是指預(yù)先切斷病灶部位的入肝血流后，按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除相應(yīng)的肝組織，其能夠利用獨(dú)立肝段之間的解剖平面無(wú)大的肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管穿過(guò)，從而減少術(shù)中出血，降低手術(shù)損傷[8]。腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是依據(jù)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行的病灶切除，其相較于非解剖性肝切除術(shù)能夠提前確定要切除的肝段，并沿著肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)平面進(jìn)行肝切除，從而能夠在保證足夠切除范圍和足夠切緣的同時(shí)，最大程度地保留無(wú)瘤肝組織，并能夠避免對(duì)肝內(nèi)大血管形成損傷，以維持剩余肝臟血供，且手術(shù)過(guò)程較為精細(xì)，因而手術(shù)時(shí)間相對(duì)有所延長(zhǎng)，但可有效減輕肝臟損傷，從而減輕炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者ALT、AST、TBiL水平均升高，但解剖組均低于非解剖組；解剖組總復(fù)發(fā)率低于非解剖組，但兩組患者無(wú)瘤生存情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可減輕原發(fā)性肝癌患者肝功能損傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能為，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)主要通過(guò)相對(duì)無(wú)血管界面進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分離，從而避免對(duì)大血管及膽管造成過(guò)多破壞，其破壞性相對(duì)較小，能夠有效防止剩余肝臟缺血壞死，減輕肝功能損傷的同時(shí)也保證了后期肝功能的恢復(fù)；腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，還能夠?qū)⑾鄳?yīng)門靜脈分支流域的肝段一并切除，可在一定程度上減少腫瘤播散轉(zhuǎn)移的可能性[10]。

綜上，原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低炎癥因子水平，減輕肝功能損傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是本研究樣本量較少，存在一定局限性，需要進(jìn)一步深入探討。

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