【摘要】目的 研究下肢神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）聯(lián)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者足底壓力、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 選取上海楊思醫(yī)院2023年1月至2024年3月收治的44例腦卒中后偏癱痙攣期患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各22例。對(duì)照組患者采取PNF治療，聯(lián)合組患者使用下肢NMES聯(lián)合PNF治療，均治療6周。比較兩組患者治療前后患側(cè)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)足底壓力，Berg平衡量表（BBS）評(píng)分及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（FMA）評(píng)分。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者患側(cè)靜態(tài)下足趾及試驗(yàn)組后足壓力均升高；兩組患者患側(cè)靜態(tài)下前足壓力降低，但試驗(yàn)組足趾、前足、后足壓力均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組患者患側(cè)靜態(tài)下中足治療前后組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。與治療前比，治療后兩組患者患側(cè)動(dòng)態(tài)下中足、后足及試驗(yàn)組足趾壓力均升高，試驗(yàn)組動(dòng)態(tài)下足趾、后足壓力均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組患者患側(cè)動(dòng)態(tài)下前足治療前后組間、組內(nèi)及兩組患者患側(cè)動(dòng)態(tài)下治療后中足壓力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與治療前比，治療后兩組患者BBS、FMA評(píng)分均升高，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 下肢NMES聯(lián)合PNF技術(shù)可顯著改善腦卒中后偏癱痙攣期患者的足底壓力，提高其步態(tài)平衡與運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)肌肉電刺激 ; 本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) ; 腦卒中后偏癱 ; 痙攣期 ; 足底壓力 ; 平衡功能 ; 運(yùn)動(dòng)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0099.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.031

腦卒中后偏癱痙攣期一般發(fā)生在腦神經(jīng)、脊髓受損傷后的2～4周內(nèi)，以肌力減弱、肌張力增高、肌腱反射亢進(jìn)等為表現(xiàn)，恢復(fù)不佳或長(zhǎng)期臥床者還可出現(xiàn)肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮畸形等。肌松劑、依拉奉達(dá)、抗癲癇等藥物治療雖能在一定程度上改善肌張力，但對(duì)步態(tài)異常的恢復(fù)仍有欠缺。步態(tài)異常主要包括步行頻率、足底壓力、轉(zhuǎn)移能力的改變，不僅嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)與信息處理能力，也存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者早期功能鍛煉不足或出現(xiàn)二次腦損傷，進(jìn)而加重偏癱程度、平衡功能障礙。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）是通過(guò)特殊手法，如牽張反射、牽引擠壓等刺激皮膚感覺(jué)，喚醒癱瘓的神經(jīng)肌肉，矯正肌力力量與協(xié)調(diào)性，能有效引導(dǎo)肢體或軀干的運(yùn)動(dòng)、提高平衡能力。PNF特殊技術(shù)中強(qiáng)調(diào)在肌肉等長(zhǎng)收縮下的主動(dòng)放松，有助于緩解肌肉痙攣，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[1]。但長(zhǎng)期治療患者會(huì)出現(xiàn)感知水平下降，預(yù)后效果仍有待提高。下肢神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）是通過(guò)集中優(yōu)化電刺激收縮期間的運(yùn)動(dòng)單位，改變刺激肌肉的橫截面積和容積，對(duì)肌肉有增強(qiáng)、保留及恢復(fù)功能，特別對(duì)改善或矯正肢體功能均有明顯作用[2]。但目前關(guān)于NMES與PNF聯(lián)合應(yīng)用的臨床報(bào)道尚不多見(jiàn)，基于此開(kāi)展本研究，旨在探討下肢NMES聯(lián)合PNF對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者足底壓力、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海楊思醫(yī)院2023年1月至2024年3月收治的44例腦卒中后偏癱痙攣期患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各22例。對(duì)照組患者中男性14例，女性8例；年齡42～68歲，平均（57.68±6.14）歲；BMI 17.4～29.7 kg/m2，平均（23.21±1.16） kg/m2；左下肢功能障礙7例，右下肢功能障礙15例。聯(lián)合組患者中男性16例，女性6例；年齡41～70歲，平均（58.40±6.59）歲；BMI 17.7～29.9 kg/m2，平均（23.22±1.15） kg/m2；左下肢功能障礙8例，右下肢功能障礙14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)》 [3]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均為首次腦梗死后腦卒中后偏癱痙攣期；⑶病情穩(wěn)定，主動(dòng)配合康復(fù)；⑷患側(cè)下肢Brunnstrom分期為Ⅲ～Ⅳ期[4]；⑸患側(cè)下肢Ashworth分級(jí)為0～Ⅱ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并癲癇、躁狂癥等精神疾?。虎拼嬖趷盒阅[瘤、骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、脊髓水腫或脊髓壓迫等不宜采取PNF治療；⑶存在急性腰椎間盤(pán)突出癥、顱內(nèi)壓增高、活動(dòng)性出血；⑷體內(nèi)安裝有金屬物質(zhì)或不接受NMES、PNF治療；⑸合并肝、腎功能?chē)?yán)重減退、心力衰竭、呼吸衰竭等生命體征不穩(wěn)。本研究通過(guò)上海楊思醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：ys2023-1），患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均根據(jù)臨床檢查常規(guī)用藥，積極控制基礎(chǔ)疾病。進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，臥位時(shí)抗痙攣模式體位擺放，坐位時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)動(dòng)作控制訓(xùn)練，站立位時(shí)轉(zhuǎn)移、患側(cè)下肢負(fù)重、上下階梯及步態(tài)訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，1 h/次，1次/d，6 d/周。對(duì)照組患者同時(shí)聯(lián)合PNF技術(shù)訓(xùn)練：⑴運(yùn)用皮膚刺激、牽伸、擠壓等手法反復(fù)刺激肌肉本體感受器。⑵D2F運(yùn)動(dòng)模式：髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈、外翻，趾伸；D2E運(yùn)動(dòng)模式：髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，趾屈，利用語(yǔ)言指導(dǎo)和反饋以誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)。⑶脛骨前肌和小腿三頭肌交替、緩慢節(jié)律性向心性收縮，抑制交替轉(zhuǎn)換，反復(fù)多次，適當(dāng)抗阻使主動(dòng)肌和拮抗肌持續(xù)等長(zhǎng)收縮。上述訓(xùn)練30 min/次，1次/d，6 d/周。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合下肢NMES，使用低頻肌肉電刺激治療儀（日本伊藤公司，型號(hào)：ES-521）。電極放置于患側(cè)脛骨前肌肌腹、股四頭肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上各一對(duì)，分別放置于肌腹近端及遠(yuǎn)端，設(shè)置頻率20 Hz，雙相矩形波，電流15～25 mA，緩慢調(diào)節(jié)電流引起患側(cè)肌肉有明顯收縮為準(zhǔn)，20 min/次，2次/d，6 d/周。所有患者均連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴足底壓力。治療室內(nèi)保證光線充足安靜，患者脫掉鞋襪，采用韓國(guó)進(jìn)口足底壓力分析儀[鴻泰盛（北京）健康科技有限公司，型號(hào)：Gaitview AFA-50]檢測(cè)足底壓力，具體方法：①靜態(tài)測(cè)試：患者站立于測(cè)試臺(tái)上，兩腳與肩平寬，雙眼平視前方，雙手下垂放松，雙眼直視前方保持10 s；②動(dòng)態(tài)測(cè)試：囑患者以自然步態(tài)來(lái)回走過(guò)測(cè)試儀，共4 m距離。分別收集患者靜態(tài)與動(dòng)態(tài)下的足趾（拇趾到小趾區(qū)）、前足（第1跖骨到第5跖骨區(qū)）、中足（足部凹陷區(qū)）、后足（后跟內(nèi)側(cè)與后跟外側(cè)區(qū)）壓力，靜態(tài)與動(dòng)態(tài)下患側(cè)各測(cè)試3次，取平均值，每次測(cè)試間隔5 min，給予患者充分的休息時(shí)間。⑵平衡能力。采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)分[6]評(píng)估患者治療前后平衡能力，共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，共56分，得分越高代表患者平衡能力越好。⑶運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（FMA）評(píng)分[7]評(píng)估患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能，采取下肢項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括7個(gè)維度，17項(xiàng)條目，每個(gè)條目0～2分，總分34分，分值越高代表患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患側(cè)靜態(tài)足底壓力比較 與治療前比，治療后兩組患者患側(cè)靜態(tài)下足趾、后足壓力均升高，兩組患者患側(cè)靜態(tài)下前足壓力降低，但試驗(yàn)組足趾、后足壓力均高于對(duì)照組，前足低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者患側(cè)中足治療前后組間、組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者患側(cè)動(dòng)態(tài)足底壓力比較 與治療前比，治療后兩組患者患側(cè)動(dòng)態(tài)下中足、后足及試驗(yàn)組足趾壓力均升高，試驗(yàn)組動(dòng)態(tài)下足趾、后足壓力均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者患側(cè)前足治療前后組間、組內(nèi)及兩組患者治療后中足壓力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者BBS、FMA評(píng)分比較 與治療前比，治療后兩組患者BBS、FMA評(píng)分均升高，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中后偏癱痙攣期患者足底壓力負(fù)荷分配不均，還會(huì)引起踝關(guān)節(jié)炎癥、腳趾潰瘍及局部疼痛，并與足部結(jié)構(gòu)的重建密切相關(guān)。PNF技術(shù)是基于人體發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)開(kāi)發(fā)的一種治療方式，利用PNF特殊技術(shù)，對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中從起始位全程給予抗阻等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，促進(jìn)脛前肌收縮，誘發(fā)踝背伸外翻，可有效緩解患者足下垂內(nèi)翻現(xiàn)象。PNF技術(shù)雖然能夠通過(guò)刺激本體感受器來(lái)促進(jìn)肌肉收縮和神經(jīng)肌肉反應(yīng)，但更多地依賴(lài)于患者的主動(dòng)參與和肌肉力量的恢復(fù)，而腦卒中后偏癱痙攣期患者下肢肌張力較高、肌肉力量較弱，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力會(huì)受限，因此PNF單獨(dú)治療的效果可能受到限制[8]。

足底壓力與偏癱患肢運(yùn)動(dòng)功能存在緊密關(guān)系，通過(guò)足底壓力測(cè)定，可以更好地了解偏癱患者負(fù)重情況、康復(fù)效果。靜、動(dòng)態(tài)下后足壓力均提升意味著人體負(fù)荷從前足轉(zhuǎn)移到后足，后足有了充分的支撐，同時(shí)也加強(qiáng)了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；中足是連接前足和后足的橋梁，而痙攣期患肢由于張力的改變，足弓可能存在塌陷、疼痛問(wèn)題，本研究中靜態(tài)壓力測(cè)試中中足治療后變化不大，而動(dòng)態(tài)壓力測(cè)試中中足較治療前升高，說(shuō)明了這可能源于患肢肌肉力量的恢復(fù)、步態(tài)的改善及足底感覺(jué)的增強(qiáng)，在運(yùn)動(dòng)中能夠更好地傳遞負(fù)荷[9]。下肢NMES治療對(duì)腦神經(jīng)損傷或腦梗死、周?chē)窠?jīng)損傷引起的偏癱痙攣具有較高的運(yùn)動(dòng)康復(fù)價(jià)值，下肢NMES治療可降低因長(zhǎng)期足底壓力負(fù)荷分配不均引起的局部疼痛，加強(qiáng)脛前肌收縮，促進(jìn)踝背屈運(yùn)動(dòng)，緩解踝關(guān)節(jié)痙攣，糾正足下垂現(xiàn)象；且下肢NMES可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)調(diào)校觸發(fā)模式，在患側(cè)下肢擺動(dòng)期獲得合適的功能性電刺激觸發(fā)，輔助糾正患者足下垂、足內(nèi)翻完成步行活動(dòng)，更好地改善步態(tài)，輔助患者正常行走[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患側(cè)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)下足趾、后足壓力均高于對(duì)照組，這提示下肢NMES聯(lián)合PNF可更為有效地改善腦卒中后偏癱痙攣期患者足底壓力。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患側(cè)靜態(tài)下前足低于對(duì)照組，這可能是由于，從靜態(tài)足底壓力測(cè)試中發(fā)現(xiàn)前足壓力治療后較治療前降低，與患肢下肢肌張力降低后，前足對(duì)地面的壓力相應(yīng)會(huì)減小，從而導(dǎo)致前足壓力降低有關(guān)；而動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，治療后前足壓力并未降低，且小幅度升高，但差異不明顯，這主要是由于腦卒中后偏癱痙攣期患者足部與地面接觸面積和順序會(huì)發(fā)生變化，從而影響前足動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，特別是承重反應(yīng)期和支撐相中期，前足需要承受較大的壓力，因此動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)可能會(huì)升高。

在聯(lián)合PNF對(duì)腦卒中后偏癱痙攣期患者進(jìn)行治療時(shí)，還需注意調(diào)整患者體位，以避免出現(xiàn)肌肉代償而降低治療效果，并且應(yīng)根據(jù)下肢肌群的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)選擇NMES作用點(diǎn)，以充分提高肌肉筋膜的伸展性，降低痙攣肌群的興奮性，擴(kuò)大或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，激活癱瘓的肌肉和神經(jīng)。長(zhǎng)期使用PNF技術(shù)治療時(shí)，患肢的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)感知會(huì)出現(xiàn)下降，或更趨于完成任務(wù)，而非功能鍛煉，聯(lián)合下肢NMES則能提升中樞系統(tǒng)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)的控制與信息處理能力，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方向，可改善運(yùn)動(dòng)功能[11-12]；同時(shí)聯(lián)合下肢NMES可增加患者下肢感覺(jué)刺激輸入，通過(guò)感覺(jué)刺激改善下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，激活下肢關(guān)節(jié)的本體覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)，增加下肢的穩(wěn)定性，從而提高患者平衡能力[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者BBS、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，這提示下肢NMES聯(lián)合PNF可提高腦卒中后偏癱痙攣期患者平衡與運(yùn)動(dòng)能力。

綜上，下肢NMES聯(lián)合PNF技術(shù)可顯著改善腦卒中后偏癱痙攣期患者的足底壓力，提高其步態(tài)平衡與運(yùn)動(dòng)功能。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期療效隨訪，且研究樣本量較少，因此，還需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步開(kāi)展深入研究。

參考文獻(xiàn)

任藝， 王蕊， 章耀華. 本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2023， 29（7）： 750-755.

倪文靜， 曹洵， 陳成瑞， 等. 神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能的影響[J]. 反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2023， 4（13）： 76-78， 86.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2019， 52（9）： 710-715.

覃華，楊西寧，譚奕，等.基于Brunnstrom分期的腦卒中居家康復(fù)訓(xùn)練方案的建立與應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2022， 25（6）： 61-66.

黃華玉， 史惟， 陳潔清，等. 改良Ashworth量表在痙攣型腦癱兒童下肢肌張力評(píng)定中的信度研究[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2010， 16（10）： 973-975.

趙春艷， 周嫣， 趙慧華， 等. 靜態(tài)平衡儀與Berg平衡量表對(duì)老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值差異的研究[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2017， 23（29）： 3717-3721.

高超. 顱腦損傷患者行康復(fù)護(hù)理對(duì)NIHSS、BI、FMA評(píng)分的影響研究[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2021， 29（21）： 71-72.

魏淑婷. PNF技術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能影響的研究[D]. 牡丹江：牡丹江師范學(xué)院， 2024.

李曉亞， 張芝梅， 王山嶺， 等. 腦卒中偏癱痙攣期患者足底壓力與平衡功能的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)康復(fù)， 2022， 37（9）： 532-536.

劉華， 徐冬梅， 鄧小渝， 等.低頻神經(jīng)肌肉電刺激輔助治療老年腦卒中后偏癱肌痙攣對(duì)肌張力恢復(fù)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2023， 43（5）： 1114-1117.

朱虹. 電刺激聯(lián)合PNF技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2024， 22（13）： 149-152.

劉斯炎，盧琦，毛會(huì)嬌.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2024， 36（11）： 85-87.

楊文裕， 李哲. 本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合功能性電刺激踏車(chē)治療對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2023， 39（4）： 568-571.