【摘要】 目的：探討椎體后凸成形術(shù)中不同穿刺層面治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的效果，并觀察骨水泥分布情況。方法：將蘇州市相城人民醫(yī)院2020年3月—2022年2月收治的68例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者隨機(jī)分為同一穿刺層面組（A組，n=34）和不同穿刺層面組（B組，n=34）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、術(shù)后下床活動時(shí)間和總住院天數(shù)；比較兩組骨水泥分布情況、骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷及再發(fā)椎體骨折情況；比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 d、12個(gè)月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、傷椎前后緣高度比、Cobb角。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、術(shù)后下床活動時(shí)間、總住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；B組彌散分布率較A組高，再發(fā)椎體骨折率較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月的VAS評分、ODI、傷椎前后緣高度比及Cobb角較術(shù)前均明顯改善，B組術(shù)后12個(gè)月的VAS評分、ODI、傷椎前后緣高度比及Cobb角均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：椎體后凸成形術(shù)中穿刺針位于不同穿刺層面，能獲得更好的骨水泥分布和遠(yuǎn)期療效，降低再發(fā)椎體骨折的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松性椎體骨折 椎體后凸成形術(shù) 穿刺層面 骨水泥分布

Effect Analysis of Different Puncture Levels in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Fracture during Percutoneous Kyphoplasty/SUN Jiao， CHEN Jin， CUI Wei， MA Chunyan， JIN Yao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-016

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different puncture levels in the treatment of osteoporotic vertebral fracture during percutoneous kyphoplasty and observe the distribution of bone cement. Method： A total of 68 patients with osteoporotic vertebral fracture admitted to Xiangcheng People's Hospital of Suzhou from March 2020 to February 2022 were randomly divided into the same puncture level group （group A， n=34） and different puncture level group （group B， n=34）. The operation time， the amount of bone cement injected， the time of getting out of bed and the total hospitalization days were compared between the two groups. The distribution of bone cement， leakage of bone cement， nerve injury and recurrent vertebral fracture were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） scores， Oswestry disability index （ODI）， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle were compared between the two groups before and 3 days and 12 months after surgery. Result： There were no significant differences in the operation time， the amount of bone cement injected， the time of getting out of bed and the total hospitalization days between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the incidences of bone cement leakage and nerve injury between the two groups （Pgt;0.05）. The dispersion distribution rate of group B was higher than that of group A， and the recurrent vertebral fracture rate was lower than that of group A， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with those before surgery， VAS scores， ODI， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle of both groups were significantly improved 3 days and 12 months after surgery， and VAS score， ODI， anterior-to-posterior margin height ratio of injured vertebra and Cobb angle of group B were better than those of group A 12 months after surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The puncture needle located at different puncture levels during percutoneous kyphoplasty can obtain better bone cement distribution and long-term curative effect， and reduce the occurrence of recurrent vertebral fracture.

[Key words] Osteoporotic vertebral fracture Percutoneous kyphoplasty Puncture levels Bone cement distribution

First-author's address： Department of Orthopaedics， Xiangcheng People's Hospital of Suzhou， Suzhou 215131， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.003

①蘇州市相城人民醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215131

通信作者：金耀

隨著人口老齡化社會的發(fā)展，骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，骨質(zhì)疏松繼發(fā)椎體壓縮性骨折，成為威脅中老年患者健康的常見疾病，可增加患者死亡率[1]。腰椎骨折患者臨床上非常常見，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療主要是椎弓根螺釘內(nèi)固定[2]，但對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折，內(nèi)固定手術(shù)容易造成內(nèi)固定松動、加重鄰椎骨質(zhì)疏松等，從而使內(nèi)固定失敗，造成不良后果，對患者恢復(fù)造成不利影響[3]。椎體后凸成形術(shù)（percutoneous kyphoplasty，PKP）是骨質(zhì)疏松性椎體骨折常用的手術(shù)方式，近年來得到廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究主要針對PKP中穿刺針處于不同穿刺層面對骨水分布情況及對骨質(zhì)疏松性椎體骨折近期、遠(yuǎn)期效果進(jìn)行研究、闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年2月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段椎體骨折；新鮮骨折；符合骨質(zhì)疏松性骨折標(biāo)準(zhǔn)；無神經(jīng)損傷臨床癥狀；可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并頭胸腹等損傷；腰椎腫瘤。將患者隨機(jī)分為同一穿刺層面組（A組）和不同穿刺層面組（B組），每組34例。此項(xiàng)研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

68例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者均行PKP治療，患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，患者取俯臥位，術(shù)前C臂機(jī)透視定位傷椎并做標(biāo)記常規(guī)消毒、鋪巾，在椎弓根正位投影外上方經(jīng)皮穿刺，內(nèi)傾15°角穿刺進(jìn)針，透視正位當(dāng)穿刺針位于椎弓根內(nèi)緣時(shí)透視側(cè)位穿刺針接近或者到達(dá)椎體后緣為穿刺針完全位于椎弓根內(nèi)。根據(jù)術(shù)中透視情況穿刺針頭傾角，繼續(xù)緩慢進(jìn)針至透視側(cè)位見穿刺針位于椎體中后1/3處為穿刺成功。本研究將椎體矢狀面平均分為上、中、下3個(gè)層面，按照穿刺針到達(dá)椎體矢狀面的位置不同，A組患者兩側(cè)穿刺針穿刺到椎體同一層面，B組患者兩側(cè)穿刺針穿刺到椎體不同層面。插入導(dǎo)針，順導(dǎo)針置入工作通道至透視側(cè)位通道前方位于椎體中前1/3處。去除導(dǎo)針，沿工作通道分別置入擴(kuò)張球囊緩慢注入顯影劑擴(kuò)張球囊，間斷C臂機(jī)透視見球囊擴(kuò)張至傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，退出球囊。調(diào)制PMMA骨水泥，待骨水泥達(dá)到黏稠狀態(tài)時(shí)C臂機(jī)透視下通過雙側(cè)工作通道同時(shí)注入椎體，采用逐步退出工作通道的方式注入骨水泥，觀察骨水泥的彌散情況，是否彌散到椎體上下終板，同時(shí)觀察骨水泥是否出現(xiàn)滲漏，待骨水泥完全變硬后拔出兩側(cè)穿刺針，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

通過預(yù)約門診復(fù)查的方式對68例患者進(jìn)行12～18個(gè)月隨訪。（1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、術(shù)后下床活動時(shí)間、總住院天數(shù)。（2）比較兩組患者骨水泥分布情況（骨水泥連接一側(cè)或兩側(cè)終板為彌散分布，骨水泥注入后約10 min即可觀察）、骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、末次隨訪時(shí)再發(fā)椎體骨折情況。（3）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、12個(gè)月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（0～10分，分值越高，腰痛程度越嚴(yán)重）[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）（0～100%，百分比越高，腰椎活動功能障礙程度越嚴(yán)重）[7]、傷椎前后緣高度比、Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組男18例，女16例；年齡48～82歲，平均（62.9±10.1）歲；骨折部位：T11 5例，T12 10例，L1 11例，L2 8例；AO分型：A3型14例，C1型

20例。B組男15例，女19例；年齡46～78歲，平均（60.2±9.0）歲；骨折部位：T11 8例，T12 12例，L1 6例，L2 8例；AO分型：A3型13例，C1型21例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、術(shù)后下床活動時(shí)間、總住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 骨水泥分布及并發(fā)癥

兩組骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；B組患者彌散分布率較A組高，再發(fā)椎體骨折率較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 VAS評分、ODI

兩組術(shù)前及術(shù)后3 d VAS評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月的VAS評分、ODI均較術(shù)前降低（Plt;0.05）；B組術(shù)后12個(gè)月的VAS評分、ODI均較A組明顯低（Plt;0.05）。見表3。

2.5 傷椎前后緣高度比、Cobb角

兩組術(shù)前、術(shù)后3 d傷椎前后緣高度比及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后3 d、12個(gè)月傷椎前后緣高度比均較術(shù)前增高，Cobb角均較術(shù)前減小（Plt;0.05）；B組術(shù)后12個(gè)月的傷椎前后緣高度比較A組高，Cobb角較A組?。≒lt;0.05）。見表4。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是常見骨質(zhì)疏松性骨折類型之一，保守治療需要長時(shí)間的臥床，往往會加重骨質(zhì)疏松，使傷椎高度進(jìn)一步丟失，對預(yù)后帶來不利影響[8]。手術(shù)治療，尤其是PKP的發(fā)展，對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者帶來福音，此手術(shù)創(chuàng)傷小，不僅可以緩解骨折引起的嚴(yán)重背部疼痛，還可以顯著改善患者的自主通氣和胸部活動能力，術(shù)后患者可早期下床，可減少長期臥床并發(fā)癥[9]。

影響骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者術(shù)后恢復(fù)的因素較多，有研究表明，個(gè)體差異、手術(shù)椎體的骨折類型、骨水泥的分布是導(dǎo)致PKP臨床療效差異的因素[10-11]。術(shù)后早期疼痛緩解程度與患者術(shù)前骨密度值、椎體丟失高度、合并胸腰筋膜損傷、術(shù)中骨水泥分布等因素有關(guān)[12]。因此，PKP中骨水泥分布是影響手術(shù)療效的重要因素。PKP中骨水泥可呈多種形態(tài)分布，目前對骨水泥形態(tài)分布并沒有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將骨水泥在椎體內(nèi)分布分為彌散分布和集中分布，彌散分布的骨水泥更好地彌散于疏松的骨小梁間或骨折線內(nèi)，增大與椎體內(nèi)的骨裂隙接觸面積，更好地發(fā)揮對斷裂骨小梁和終板的固定作用，受力更均衡，對傷椎提供了更高的強(qiáng)度和支撐剛度，減少骨折斷端微動和增加脊柱穩(wěn)定性，減少神經(jīng)末梢刺激和疼痛[13-14]。

近來研究表明，PKP穿刺的層面可影響骨水泥在椎體中的分布情況[15]。本研究證實(shí)PKP中穿刺針處于不同穿刺層面時(shí)，骨水泥更容易獲得彌散分布，此時(shí)骨水泥接近一側(cè)終板或同時(shí)接近上、下終板，與骨水泥集中分布獲得相仿的短期效果，但術(shù)后長期隨訪可見，術(shù)后12個(gè)月的VAS評分、ODI均較A組低，術(shù)后12個(gè)月的傷椎前后緣高度比及Cobb角與A組比較均更優(yōu)，再發(fā)椎體骨折率較A組明顯低，表明PKP中不同穿刺層面可更好地增加傷椎穩(wěn)定性，從而獲得更穩(wěn)定的遠(yuǎn)期效果。另有研究表明骨水泥彌散分布時(shí)骨水泥與骨小梁、終板、骨折裂縫的接觸面積增加，同時(shí)鄰椎終板載荷可通過彌散的骨水泥在椎體內(nèi)分散傳導(dǎo)，減少了終板的集中受力和傳導(dǎo)應(yīng)力不均勻誘發(fā)的鄰椎骨折[16]。

PKP中骨水泥滲漏是常見的并發(fā)癥之一，骨水泥滲漏到椎管是嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響骨質(zhì)疏松性椎體骨折預(yù)后[17]。骨水泥滲漏與多種因素有關(guān)，如骨水泥填充量、骨水泥彌散類型和分布[18]。PKP中骨水泥從穿刺針的頂端開始彌散，按照液體的彌散擴(kuò)散原則，在椎體內(nèi)從壓力高的部位彌散至壓力低的部位[19]。本研究表明當(dāng)穿刺針均位于同一層面，骨水泥于同一平面向骨折區(qū)彌散，易殘留終板與骨水泥之間的空白區(qū)域。穿刺針位于不同平面時(shí)可減少空白區(qū)域，特別是針尖分別位于椎體上1/3層與下1/3層時(shí)，穿刺部位距離上、下終板較近，注入的骨水泥更容易連接上、下終板，易獲得滿意骨水泥分布。另有研究表明，使用高粘性骨水泥或在注入前讓骨水泥硬化、使用低壓，可以降低水泥泄漏的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率[20]。本研究中，穿刺是否處于同一層面骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在術(shù)中密切C臂機(jī)透視、使用高粘性骨水泥的情況下，骨水泥的滲漏發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，PKP中穿刺針處于不同穿刺層面時(shí)，可使骨水泥在椎體內(nèi)更加呈彌散分布，降低傷椎椎體高度丟失，減少再發(fā)椎體骨折的發(fā)生，同時(shí)獲得良好的短期和遠(yuǎn)期療效。然而，本研究的病例數(shù)和隨訪時(shí)間有限，需要進(jìn)一步研究觀察該手術(shù)操作的優(yōu)缺點(diǎn)和更遠(yuǎn)期的預(yù)后。

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（收稿日期：2024-03-22） （本文編輯：陳韻）