【摘要】 目的：探討絕經(jīng)后盆腔臟器脫垂（POP）患者圍手術(shù)期采用結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的臨床效果。方法：選取2021年1月—2023年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的共計(jì)86例絕經(jīng)后POP患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=43）與對照組（n=43），研究組術(shù)前3 d及術(shù)后給予結(jié)合雌激素乳膏，術(shù)后給予本體感覺訓(xùn)練、盆底電刺激生物反饋，對照組術(shù)后給予盆底電刺激生物反饋，比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、盆底功能、性生活質(zhì)量、并發(fā)癥。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月盆底功能障礙問卷（PFDI-20）評分均下降，研究組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12（PISQ-12）評分均升高，研究組較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43），較對照組的20.93%（9/43）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于絕經(jīng)后POP患者圍手術(shù)期，能夠縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善盆底功能，提高性生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后 盆腔臟器脫垂 圍手術(shù)期 結(jié)合雌激素乳膏 本體感覺訓(xùn)練

Application Effect of Conjugated Estrogens Cream and Proprioceptive Training in Postmenopausal Pelvic Organ Prolapse Patients during the Perioperative Period/LIU Xipeng， ZHANG Yaoyun， ZHANG Weifu， LI Ruixue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： -162

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Conjugated Estrogens Cream and proprioceptive training in on postmenopausal pelvic organ prolapse （POP） patients during the perioperative period. Method： A total of 86 postmenopausal POP patients who underwent surgical treatment in the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University from January 2021 to June 2023 were selected and divided into the study group （n=43） and the control group （n=43） by random number table method. The study group was received Conjugated Estrogens Cream 3 days before and after surgery， followed by proprioceptive training and pelvic floor electrical stimulation biofeedback after surgery. The control group received pelvic floor electrical stimulation biofeedback after surgery. The perioperative indicators， pelvic floor function， sexual quality of life， and complications of the two groups were compared. Result： In comparision of the control group， the surgery time， catheter indwelling time， and hospital time in the study group were shorter， intraoperative bleeding was less， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the pelvic floor distress inventory-short form 20 （PFDI-20） scores in both groups were decreased， and in comparision of the control group， those in the study group were lower， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire （PISQ-12） scores in both groups were increased， and in comparision of the control group， that in the study group was higher， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In comparision of the control group [20.93% （9/43）]， the incidence of complications in the study group [4.65% （2/43）] was lower， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of Conjugated Estrogens Cream and proprioceptive training in the perioperative period of postmenopausal POP patients can shorten the surgery time and postoperative recovery time， reduce intraoperative bleeding， improve pelvic floor function， improve sexual quality of life， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Postmenopausal Pelvic organ prolapse Perioperative period Conjugated Estrogens Cream Proprioceptive training

First-author's address： Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University， Tai’an 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.037

*基金項(xiàng)目：泰安市科技創(chuàng)新發(fā)展項(xiàng)目（2021NS228）

①山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科 山東 泰安 271000

②山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生科 山東 泰安 271000

③山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室 山東 泰安 271000

通信作者：李瑞雪

盆腔臟器脫垂（POP）是一種發(fā)病率較高的盆底功能障礙疾病，多發(fā)于絕經(jīng)后女性，其致病因素較為復(fù)雜，主要由盆底支持薄弱引起，導(dǎo)致支撐功能下降，不僅盆腔內(nèi)器官出現(xiàn)向下移位狀況，相鄰臟器同樣發(fā)生不同程度的移位，部分組織甚至從子宮內(nèi)部脫出，完全脫離陰道口，累及膀胱等多處器官組織，引起功能障礙[1-2]。手術(shù)能夠有效改善臟器移位狀況，促進(jìn)盆底及臟器功能恢復(fù)，但具有較強(qiáng)的刺激性，會對局部組織造成損傷，影響其結(jié)構(gòu)完整性，引起炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者預(yù)后[3]。盆底電刺激生物反饋是臨床常見康復(fù)治療手段，能夠以電刺激的方式影響盆底肌神經(jīng)，促進(jìn)盆底肌收縮及舒張能力提高[4]。但單純使用，患者恢復(fù)時(shí)間較長，部分患者治療效果不佳。結(jié)合雌激素乳膏能夠修復(fù)受損黏膜組織，起到抗感染等作用，能夠使陰道內(nèi)環(huán)境維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，抑制病原菌增殖，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本體感覺訓(xùn)練主要對局部本體感受器進(jìn)行刺激，能夠使相關(guān)肌肉反應(yīng)增強(qiáng)，逐漸恢復(fù)筋膜韌帶及肌肉功能[6]。本研究對86例絕經(jīng)后POP患者進(jìn)行分析，旨在探討圍手術(shù)期采用結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年1月—2023年6月行手術(shù)治療的絕經(jīng)后POP患者共計(jì)86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）》中POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）處于絕經(jīng)后；（3）POP為Ⅲ或Ⅳ度；（4）近期未接受過激素治療；（5）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并泌尿系統(tǒng)疾??；（2）合并其他婦科疾病（盆腔炎等）；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并血液系統(tǒng)功能異常；（5）合并重要器官功能（心肝腎等）不全；（6）對研究用藥（結(jié)合雌激素乳膏）存在禁忌。以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=43）與對照組（n=43）。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)檢查，包括超聲、宮頸細(xì)胞、常規(guī)婦科檢查等，以排除惡性腫瘤、其他婦科疾病，同時(shí)給予患者降壓、血糖控制、抗炎對癥治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡。均給予改良腹腔鏡下自體筋膜修復(fù)手術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h，5 d后拔出尿管，測殘余尿，有排尿困難者繼續(xù)留置導(dǎo)尿3～5 d。

對照組術(shù)后給予盆底電刺激生物反饋，使用生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192090672，規(guī)格：MLD B4），指導(dǎo)患者于治療床上取仰臥位，保證患者能夠看到屏幕圖像，患者皮膚及電極片使用酒精（75%）進(jìn)行消毒，待皮膚干燥后放置電極片，設(shè)置電刺激頻率、脈寬分別為5 Hz、150～700 μs，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)，治療時(shí)間為30 min；對患者實(shí)施生物電反饋，叮囑患者根據(jù)屏幕顯示及相關(guān)指令進(jìn)行肛門、陰道的訓(xùn)練（收縮、放松），隔兩天一次，30 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。

研究組在盆底電刺激生物反饋基礎(chǔ)上（同對照組）給予結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練，（1）結(jié)合雌激素乳膏，術(shù)前3 d對陰道進(jìn)行清潔，在專用給藥器輔助下，將適量結(jié)合雌激素乳膏（生產(chǎn)廠家：新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051718，規(guī)格：1 g︰0.625 mg）置入陰道深處，1 g/d，術(shù)前用藥3 d，術(shù)后繼續(xù)用藥，共用藥3周。（2）本體感覺訓(xùn)練：術(shù)后指導(dǎo)患者取合適體位（截石位），①位置覺及圖形覺訓(xùn)練，畫一個(gè)九宮格在患者會陰區(qū)，將九宮格每個(gè)區(qū)域的名稱介紹給患者，將消毒棉簽隨意置于九宮格的任一位置，指導(dǎo)患者回答該位置的名稱；于患者會陰部使用棉簽畫符號（0～9數(shù)字或A～Z字母），使患者說出所化符號；重復(fù)3次以上操作。②兩點(diǎn)辨別覺訓(xùn)練，于患者會陰區(qū)皮膚放置兩腳分規(guī)，逐漸將其縮短（由寬至窄），詢問患者感受并回答感覺位于1點(diǎn)還是2點(diǎn)，感覺位于1點(diǎn)時(shí)停止；重復(fù)3次以上動(dòng)作。③震動(dòng)覺訓(xùn)練，患者處在安靜環(huán)境中，使患者放松身心、集中注意力，于患者會陰區(qū)域使用音叉進(jìn)行振動(dòng)性刺激。2 d治療1次，20 min/次，共治療5次。

兩組均隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）盆底功能：采用盆底功能障礙問卷（PFDI-20）評估，時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，共包括3個(gè)維度[盆腔臟器脫垂癥狀調(diào)查表（POPDI，6個(gè)條目，24分）、泌尿生殖道癥狀調(diào)查表（UDI，6個(gè)條目，24分）、結(jié)直腸癥狀調(diào)查表（CRADI，8個(gè)條目，32分）]，共20個(gè)條目，總分80分，評分與盆底功能成反比[8]。（3）性生活質(zhì)量：采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12（PISQ-12）評估，時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，共包括12個(gè)條目，采用0～4分計(jì)分方式，總分范圍在0～48分，評分與性生活質(zhì)量成正比[9]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組感染、出血、尿潴留、疼痛等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，組間比較行字2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組年齡52～79歲，平均（64.12±4.85）歲，脫垂程度：Ⅲ、Ⅳ度分別為28、15例，產(chǎn)次1～4次，平均（2.36±0.41）次；對照組年齡50～78歲，平均（63.47±5.19）歲，脫垂程度：Ⅲ、Ⅳ度分別為24、19例，產(chǎn)次1～5次，平均（2.43±0.45）次。兩組上述基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組盆底功能比較

術(shù)前兩組PFDI-20評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3個(gè)月，兩組均有所下降，研究組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組性生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組PISQ-12評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3個(gè)月，兩組均有所提高，研究組較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43），較對照組的20.93%（9/43）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.108，P=0.024），見表4。

3 討論

隨著人口老齡化程度加劇，POP發(fā)病率逐年上升，在65歲以上女性群體中甚至可達(dá)到18%，發(fā)病后，患者通常伴有不同程度的腰酸、腹部勞損等癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展，子宮黏膜、盆底功能受損程度加劇，將導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，影響日常生活，威脅其身心健康[10]。

根據(jù)POP發(fā)病機(jī)制與病理特征，臨床將增強(qiáng)韌帶支持作用、改善盆底功能作為主要治療原則[11-12]。手術(shù)治療能夠使局部組織解剖關(guān)系恢復(fù)正常，促進(jìn)子宮筋膜穩(wěn)定性提高，改善盆底組織功能，增強(qiáng)局部支持作用[13]。但手術(shù)治療屬于侵入性操作，在糾正盆腔臟器移位狀況的同時(shí)，還會對正常組織造成一定損傷，破壞陰道內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致有害菌大量增殖，引起局部感染等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后恢復(fù)不佳，甚至出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)[14]。電刺激生物反饋在計(jì)算機(jī)技術(shù)基礎(chǔ)上對患者盆底肌情況進(jìn)行評估及治療，能夠有效促進(jìn)患者盆底肌肉收縮，改善盆底肌肉張力及收縮力，促進(jìn)盆底肌功能提升，但單純使用部分患者恢復(fù)較慢，未能達(dá)到理想效果[15]。研究表明，POP發(fā)生、發(fā)展與雌激素水平下降、卵巢功能衰退密切相關(guān)，通過補(bǔ)充雌激素，能夠在一定程度上延緩病情發(fā)展[16]。結(jié)合雌激素乳膏是一種混合藥物，主要成分包括馬來雌酮硫酸鈉、雌酮硫酸鈉（提取自孕馬尿液），進(jìn)入陰道后，能夠被陰道黏膜直接吸收，作用于陰道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)其增殖，達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜增長的目的[17]。該藥物能夠促進(jìn)陰道上皮增厚，修復(fù)受損黏膜組織，具有調(diào)節(jié)陰道內(nèi)環(huán)境、抑制病菌增殖的作用，有助于降低陰道pH值，在改善黏膜分泌功能的同時(shí)，還能夠促進(jìn)陰道自凈能力增強(qiáng)[18]。本體感覺訓(xùn)練通過圖形覺、辨別覺、位置覺、震動(dòng)覺等方面的訓(xùn)練，能夠使大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的感覺輸入增加，將患者本體感覺激活，使運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力增強(qiáng)，逐漸幫助患者恢復(fù)盆底肌協(xié)調(diào)及收縮能力[19]。

本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少。分析其原因，結(jié)合雌激素乳膏可作用于陰道毛細(xì)血管，起到良好的止血效果，聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練既能夠促進(jìn)陰道壁彈性增強(qiáng)，還能夠軟化子宮頸，有助于其擴(kuò)張，保證手術(shù)順利實(shí)施，防止操作對陰道、子宮頸及相關(guān)組織造成過度牽拉，減少組織撕裂出血狀況，從而減輕手術(shù)對機(jī)體刺激性，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究中，研究組術(shù)后3個(gè)月PFDI-20（POPDI、UDI、CRADI）評分均較對照組低。推測其原因，結(jié)合雌激素乳膏可增加陰道上皮細(xì)胞糖原含量，并促進(jìn)向乳酸分解，調(diào)節(jié)陰道pH值，改善局部微生物環(huán)境，為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造良好條件，聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的使用，能夠進(jìn)一步促進(jìn)盆底功能修復(fù)。

本文研究組術(shù)后3個(gè)月PISQ-12評分較對照組高?？紤]其原因，結(jié)合雌激素乳膏具有良好的子宮頸擴(kuò)張效果，聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能夠減輕手術(shù)刺激性，有助于切口愈合，緩解術(shù)后疼痛感，防止患者對性生活產(chǎn)生排斥、恐懼等不良情緒，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，較對照組的20.93%更低?？紤]其原因，結(jié)合雌激素乳膏能夠提高局部雌激素水平，減輕手術(shù)對陰道上皮的損傷性，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，增強(qiáng)局部抵抗力，防止病菌增殖，聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能夠加快術(shù)后恢復(fù)，有利于進(jìn)一步降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，絕經(jīng)后POP患者圍手術(shù)期應(yīng)用結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練，能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對改善盆底功能、提高性生活質(zhì)量效果顯著，防止術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，值得推廣。

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（收稿日期：2024-03-05） （本文編輯：何玉勤）