【摘要】 目的：探討兩孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LRRC）在結(jié)直腸癌中的療效。方法：回顧性分析2021年1月—2024年1月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的84例結(jié)直腸癌患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分組，將接受常規(guī)多孔LRRC的42例設為對照組，將接受兩孔法LRRC的42例設為觀察組。比較兩組手術(shù)情況、血清應激指標、T淋巴細胞亞群、腫瘤標志物、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組首次下床活動時間、首次排氣時間及術(shù)后住院時間分別為（26.88±2.42）h、（40.25±4.35）h、（8.41±1.28）d，短于對照組的（34.68±3.57）h、（51.74±5.89）h、（11.05±1.34）d，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素水平分別為（759.65±55.82）nmol/L、（19.55±1.54）pmol/L、

（87.14±5.59）μg/L，低于對照組的（824.28±66.07）nmol/L、（22.06±2.42）pmol/L、（99.52±6.83）μg/L，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+為（35.41±3.25）%、（1.19±0.21），高于對照組的（31.84±3.19）%、（1.00±0.19），CD8+為（29.86±2.57）%，低于對照組的（31.89±2.87）%，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后腫瘤標志物水平、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌效果更佳，可降低手術(shù)應激反應，縮短術(shù)后下床活動、排氣時間等，減輕創(chuàng)傷引起的免疫抑制，且安全性尚可。

【關鍵詞】 結(jié)直腸癌 兩孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 應激指標 T淋巴細胞亞群

The Effect of Two Port Laparoscopic Radical Resection for Colorectal Cancer on Serum Stress Indicators and T Lymphocyte Subsets in Patients with Colorectal Cancer/YANG Xin， LE Qi， LIU Fei， ZENG Wenge. //Medical Innovation of China， 2024， 21（30）： 0-068

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of laparoscopic radical resection for colorectal cancer （LRRC） with two port technique in colorectal cancer. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 84 patients with colorectal cancer admitted to Jiangxi Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from January 2021 to January 2024. According to different surgical methods， 42 cases who received conventional porous LRRC were set as the control group， and 42 cases who received two port LRRC were set as the observation group. The surgical conditions， serum stress indicators， T lymphocyte subsets， tumor markers， and complications between two groups were compared. Result： The first time of getting out of bed， the first time of exhalation and the postoperative hospitalization time in the observation group were （26.88±2.42） hours， （40.25±4.35） hours and （8.41±1.28） days， respectively， which were shorter than （34.68±3.57） hours， （51.74±5.89） hours and （11.05±1.34） days in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the postoperative levels of cortisol， adrenocorticotropic hormone and norepinephrine in the observation group were

（759.65±55.82） nmol/L， （19.55±1.54） pmol/L， and （87.14±5.59） μg/L， which were lower than （824.28±66.07） nmol/L，

（22.06±2.42） pmol/L， and （99.52±6.83） μg/L in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）; the postoperative CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were （35.41±3.25）% and （1.19±0.21）， which were higher than （31.84±3.19）% and （1.00±0.19） in the control group， respectively， CD8+ was （29.86±2.57）%， which was lower than （31.89±2.87）% in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）; there were no statistically significant differences in the levels of tumor markers after surgery and complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Two port LRRC treatment is more effective in treating colorectal cancer， reducing surgical stress response， shortening the postoperative activity of getting out of bed， exhaust time， etc.， alleviating immune suppression caused by trauma， and with acceptable safety.

[Key words] Colorectal cancer Two port laparoscopic radical resection for colorectal cancer Stress indicators T lymphocyte subpopulation

First-author's address： Department of General Surgery， Jiangxi Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.30.015

①江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 江西 南昌 330008

通信作者：楊昕

結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，受生活習慣變化、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素影響，該病在我國發(fā)病率高居不下，是威脅國民生命健康的重要疾病之一。結(jié)直腸癌早期不具典型癥狀，進展中可出現(xiàn)各類消化道癥狀，如便血、腹痛、大便形狀改變等，一旦治療不及時，則可迅速增殖，且具備侵襲、轉(zhuǎn)移能力，若累及其他器官組織，會增加死亡風險[1-2]。目前，結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，通過切除病灶再輔以放化療等綜合方案，可增強腫瘤清除效果，更好改善患者預后。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（LRRC）為該病常用術(shù)式，其是微創(chuàng)理念發(fā)展下的產(chǎn)物，無需腹部大切口，僅需作幾個小孔并置入相關器械即可開展手術(shù)，術(shù)中腹腔鏡的清晰視野，可完成腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃等工作，且創(chuàng)傷小、出血少[3-4]。但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)多放置4個或5個Trocar操作，切口較多，仍可引起機體強烈刺激，影響術(shù)后恢復。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔術(shù)式逐漸應用于臨床，于臍部做一個切口即可手術(shù)，但其難度大、學習曲線長，臨床應用受限。近年來，有研究在單孔腹腔鏡手術(shù)基礎上增加一個操作孔，大幅降低手術(shù)操作難度，且可達到更微創(chuàng)的效果，形成單獨的兩孔腹腔鏡手術(shù)[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析84例江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021年1月—2024年1月收治的結(jié)直腸癌患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分組，將接受常規(guī)多孔LRRC的42例設為對照組，將接受兩孔法LRRC的42例設為觀察組。（1）納入標準：①符合結(jié)直腸癌[7]診斷；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；③均行腹腔鏡手術(shù)治療；④心肺功能良好；⑤腫瘤直徑≤5 cm；⑥臨床資料完整。（2）排除標準：①合并其他癌癥；②伴腹部手術(shù)史；③結(jié)直腸癌復發(fā)；④伴遠處轉(zhuǎn)移；⑤凝血功能缺陷。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（202101003）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)多孔LRRC：患者取仰臥位，常規(guī)五孔手術(shù)，氣腹壓力在12～14 mmHg之間，于腔鏡視野中觀測腹腔內(nèi)情形，明確各解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中運用超聲刀切斷腸系膜下動脈，分離腸系膜，游離并乙狀結(jié)腸系膜并清掃淋巴結(jié)，遠端直腸系膜顯露后切除。在腫瘤下緣將腸管切斷并閉合，于左下腹切口，拉出腫瘤腹腔外切除。近端結(jié)腸放入吻合器，做荷包縫合，腸段回納后，在鏡下低位吻合直腸。術(shù)后依次關閉切口。觀察組行兩孔法LRRC：體位與對照組相同，自臍部左側(cè)做3～5 cm切口，置入腹腔鏡及套管，并于右下腹麥氏點旁做一個切口作為主操作孔。術(shù)中操作與對照組相同，腫瘤標本經(jīng)臍部切口取出，重建氣腹經(jīng)肛門行腸吻合，引流管經(jīng)主操作孔引出體外并固定。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術(shù)情況：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、首次下床活動時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間差異。（2）血清應激指標：兩組術(shù)前、術(shù)后24 h采血測定皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，嚴格按實驗室要求。（3）T淋巴細胞亞群：兩組術(shù)前、術(shù)后3 d采血測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化。（4）腫瘤標志物：兩組術(shù)前、術(shù)后2周均采血測定糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）及癌胚抗原（CEA）水平。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組男25例，女17例；年齡39～68歲，平均（55.62±5.17）歲；體重指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（22.14±1.69）kg/m2；癌癥類型：19例結(jié)腸癌，23例直腸癌。觀察組男24例，女18例；年齡37～68歲，平均（55.59±5.15）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均（22.18±1.71）kg/m2；癌癥類型：18例結(jié)腸癌，24例直腸癌。兩組基線資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 手術(shù)情況

觀察組首次下床活動時間、首次排氣時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 血清應激指標

術(shù)后，觀察組應激水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 T淋巴細胞亞群

術(shù)后，觀察組T淋巴細胞亞群指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 腫瘤標志物

術(shù)后，兩組腫瘤標志物水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義

（字2=0.389，P=0.533），見表5。

3 討論

結(jié)直腸癌的病因可涉及多個方面，其中遺傳常為發(fā)病的重要基礎，之后受到飲食因素的影響，如長期處于高脂高蛋白飲食、低纖維飲食、缺乏微量元素等，均可引起腸道微生態(tài)的異常變化，使得癌癥基因激活，從而出現(xiàn)腸黏膜細胞異常增殖現(xiàn)象，最終形成惡性腫瘤[8-10]。同時，化學致癌物質(zhì)的接觸也是重要原因，在日常生活過程中若過度食用烘烤、油炸類食物，則可導致體內(nèi)亞硝胺等致癌物含量過高，該類物質(zhì)具有致癌性，可刺激腸黏膜異變，出現(xiàn)細胞周期紊亂，增加癌癥風險[11-13]。此外，結(jié)直腸癌的發(fā)病還可涉及消化道疾病、吸煙、肥胖等多種因素，常由多因素共同作用增加發(fā)病風險。而結(jié)直腸癌危害大，病情進展中易侵襲周圍組織及器官，并可經(jīng)血液等途徑轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部等部位，增加死亡風險。因此，盡早明確病情并開展手術(shù)治療尤為重要[14-15]。

LRRC在臨床應用廣泛，憑借創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等特點逐漸有取代開放手術(shù)地位的趨勢。相比之下，腹腔鏡手術(shù)僅需做幾個小孔，并建立氣腹，即可在腔鏡的視野下實現(xiàn)腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃等工作，術(shù)中操作更為精細化，可盡可能減小周圍組織的損傷，以減輕手術(shù)應激反應，并降低對腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，便于術(shù)后良好恢復[16-17]。而常規(guī)腹腔鏡手術(shù)以多孔為主，常于腹部做4或5個小切口操作，不僅術(shù)后腹壁瘢痕多，且切口過程中也會損傷腹壁的血管、神經(jīng)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，已逐漸滿足不了現(xiàn)代更高的微創(chuàng)需求。本研究內(nèi)，相比對照組，觀察組手術(shù)情況更佳，術(shù)后應激水平低，術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+高，CD8+低；兩組術(shù)后腫瘤標志物水平、并發(fā)癥發(fā)生率相比無統(tǒng)計學差異；提示兩孔法LRRC在結(jié)直腸癌中亦可取得良好腫瘤清除效果，且創(chuàng)傷小，會減輕機體應激反應及免疫抑制。兩孔法腹腔鏡手術(shù)是在單孔手術(shù)基礎上發(fā)展而來，單孔手術(shù)僅需做一個小孔即可開展手術(shù)，術(shù)后瘢痕也可被臍部凹陷所遮蔽，故可取得更理想的美容效果。但單孔術(shù)中操作范圍有限，需術(shù)者技術(shù)高超，且對助手配合度要求高，使得手術(shù)難度大，一旦操作不當，反而增加出血等風險，甚至可出現(xiàn)腫瘤清除不徹底情況，影響治療效果。而后臨床在單孔基礎上進行改進，在原有切口上增加一個操作孔，可明顯降低手術(shù)的操作難度，便于腸系膜游離、腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃等操作的開展，實現(xiàn)腫瘤的徹底清除[18-20]。同時，兩孔手術(shù)又可實現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的減孔，可減輕對于腹壁血管、神經(jīng)的損害，降低手術(shù)應激反應，減少Cor、ACTH、NE釋放，且創(chuàng)傷小后又可改善手術(shù)引起的免疫抑制，避免術(shù)后免疫功能持續(xù)減退。相比于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)，兩孔法的應用并不改變術(shù)中腫瘤清掃切除范圍，只是做到單純的切口減少，既可以保證腫瘤清除效果，又可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有助于術(shù)后機體更好恢復。此外，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上并未出現(xiàn)明顯差異，考慮與腹腔鏡手術(shù)本身即為微創(chuàng)術(shù)式有關，術(shù)中均做到精細化操作，故并發(fā)癥風險均低。

綜上所述，兩孔法LRRC治療結(jié)直腸癌效果更佳，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復，且應激反應小、免疫功能受損輕，值得廣泛應用。

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（收稿日期：2024-08-16） （本文編輯：占匯娟）