【摘要】 目的：探討不同頻次經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果。方法：將2022年1月—2023年12月南昌市第一醫(yī)院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者以隨機數(shù)字表法分為三組，每組20例。試驗A組采用經(jīng)顱直流電刺激儀對腦患側(cè)半球口舌區(qū)實施tDCS（2次/d），試驗B組采用經(jīng)顱直流電刺激儀對腦患側(cè)半球口舌區(qū)實施tDCS（1次/d），對照組采用經(jīng)顱直流電刺激儀假刺激。均治療4周。評估比較三組臨床療效、吞咽功能評分、腦損傷標志物、不良反應(yīng)發(fā)生率、家屬滿意度。結(jié)果：試驗A組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，試驗A組標準吞咽功能評定量表（SAA）、功能性吞咽障礙量表（FDS）、進食評估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）評分均低于試驗B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，試驗A組神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、S100鈣結(jié)合蛋白β（S100β）水平均低于試驗B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。試驗A組家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論： 2次/d tDCS治療腦卒中后吞咽障礙有良好效果，可改善患者吞咽功能，降低腦損傷標志物水平，提高家屬滿意度，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 吞咽障礙 經(jīng)顱直流電刺激 頻次

Clinical Effect Study of Different Frequency Transcranial Direct Current Stimulation Therapy on Dysphagia after Stroke/XU Tao， GONG Zhiting， YANG Mingmin， HU Hongling. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate clinical effect of different frequency transcranial direct current stimulation （tDCS） therapy on patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 60 patients with dysphagia after stroke admitted to the First Hospital of Nanchang from January 2022 to December 2023 were divided into three groups by the random number table method， with 20 cases in each group. The experimental group A was performed with tDCS （2 times/d） on the mouth and tongue area of the affected cerebral hemisphere by transcranial direct current stimulator. The experimental group B was performed with tDCS （1 time/d） on the mouth and tongue area of the affected cerebral hemisphere by transcranial direct current stimulator. The control group received sham stimulation by transcranial direct current stimulator. Three groups were treated for 4 weeks. The clinical efficacy， swallowing function scores， brain injury markers， incidence of adverse reactions and family satisfaction of the three groups were evaluated and compared. Result： The total effective rate of experimental group A was higher than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the scores of standardized swallowing assessment （SAA）， functional dysphagia scale （FDS） and the eating assessment tool-10 （EAT-10） in experimental group A were lower than those in experimental group B and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the levels of neuron specific enolase （NSE）， glial fibrillary acidic protein （GFAP） and S100 calcium binding protein β （S100β） in experimental group A were lower than those in experimental group B and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions among the three groups （Pgt;0.05）. The family satisfaction in experimental group A was higher than that in control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Two times per day tDCS has a good effect in the treatment of dysphagia after stroke， which can improve the swallowing function of patients， reduce the levels of brain injury markers， improve family satisfaction， and has good safety.

[Key words] Stroke Dysphagia Transcranial direct current stimulation Frequency

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， the First Hospital of Nanchang， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.002

腦卒中是腦部血管受到多種因素的影響出現(xiàn)突然破裂或梗阻以致腦部血流中斷，顱腦組織出現(xiàn)缺氧缺血損傷，由此引起一系列癥狀，是中老年群體的常見疾病[1]。腦卒中患者急性期經(jīng)過藥物溶栓治療或手術(shù)治療后，能夠挽救患者的生命，但患者在康復(fù)階段仍然會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥，其中吞咽障礙是最常見的一種[2]。據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查顯示，有20%～50%的腦卒中患者在康復(fù)期出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙[3]。此類患者主要的癥狀有飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力，影響患者的正常進食和營養(yǎng)健康狀態(tài)[4]。因此，對于腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)給予積極有效的治療干預(yù)。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是一種非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)，微電流可對患者的顱腦神經(jīng)組織產(chǎn)生刺激作用，有助于患者神經(jīng)興奮性的提升，使得顱腦神經(jīng)組織功能得以修復(fù)，改善患者吞咽功能，也是目前臨床治療腦卒中后吞咽障礙的常用物理療法[5-6]。目前，關(guān)于tDCS治療頻次對患者療效的影響尚無明確定論，因此，探索尋找合適的治療頻次以獲得更好的治療效果及安全性，對腦卒中后吞咽障礙患者有重要意義[7]。為此，本文以腦卒中后吞咽障礙患者為對象，給予不同頻次tDCS治療，評估對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年12月南昌市第一醫(yī)院收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者。（1）納入標準：①確診為腦卒中，符合文獻[8]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中標準；②伴有吞咽障礙；③能夠耐受tDCS治療。（2）排除標準：①原發(fā)性的咀嚼吞咽肌群萎縮性疾病；②入組本研究時已采用其他治療手段干預(yù)；③未按既定方案接受治療；④病情加重需調(diào)整治療方案；⑤腦卒中急性期。將患者以隨機數(shù)字表法分為三組，每組20例。本方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會評估批準，患者家屬對研究內(nèi)容知情。

1.2 方法

所有患者均進行吞咽功能訓(xùn)練，患者冷熱刺激完成后即開始指導(dǎo)其進行口腔部肌群的被動、主動活動，包括唇舌肌、頰肌肌力訓(xùn)練，以及吞咽動作訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行喉上抬和空吞咽動作，5～10 min/次，2次/d。

試驗A組采用經(jīng)顱直流電刺激儀對腦患側(cè)半球口舌區(qū)實施tDCS：刺激電流為1.8 mA，設(shè)置頻率為5～10 Hz，強度設(shè)置為80%負荷閾值，佩戴電極定位帽，定位帽上放置電極，電流刺激脈沖時長10～15 s，間歇時長5～10 s，30 min/次，治療頻次為2次/d（早晚各1次）。試驗B組采用經(jīng)顱直流電刺激儀對腦患側(cè)半球口舌區(qū)實施tDCS：治療方法及設(shè)備同試驗A組，治療頻次為1次/d。對照組采用經(jīng)顱直流電刺激儀假刺激：假刺激即給予非常短暫的直流電刺激（小于20 s），僅使患者產(chǎn)生與真刺激相同的主觀感覺，假刺激的電極放置模式同真刺激的放置模式一致，治療頻次為1次/d。三組患者均治療4周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效。治療后參照文獻[9]制訂，①顯效：患者癥狀基本消退，標準吞咽功能評定量表（SAA）評分下降gt;70%；②有效：患者癥狀顯著減輕，SAA評分下降30%～70%，患者進食過程部分受限；③無效；患者癥狀無明顯改善，SAA下降lt;30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）吞咽功能評分：治療前后采用SAA、功能性吞咽障礙量表（FDS）、進食評估問卷調(diào)查工具-10（EAT-10）評估患者的吞咽功能。SAA總分18～46分，分值越低吞咽功能越好[10]。FDS得分范圍0～100分，分值越低吞咽功能越好[11]。EAT-10包括10個評分項，總分0～40分，分值越低吞咽功能越好[12]。（3）腦損傷標志物：治療前后采集患者的靜脈血約3 mL，以BioC-45R型離心機[上海朵弗實業(yè)有限公司，滬食藥監(jiān)械（準）字2014第1410236號]離心分離，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、S100鈣結(jié)合蛋白β（S100β）水平，檢測儀器為CA-2000型多功能酶標儀[長春光機醫(yī)療儀器有限公司，吉食藥監(jiān)械（準）字2014第2400146號]，試劑盒購置于浙江藍森生物科技有限公司。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：評估比較三組患者頭痛、灼熱、局部瘙癢、皮疹等發(fā)生率。（5）家屬滿意度：治療后對比三組家屬滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意，自制量表總分為0～20分，非常滿意為gt;15分，滿意為10～15分，lt;10分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

試驗A組：男、女各11、9例；年齡55～85歲，平均（68.87±6.92）歲；體重指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.09±2.93）kg/m2；吞咽障礙病程1～6個月，平均（3.78±0.83）個月。試驗B組：男、女各8、12例；年齡55～85歲，平均（69.76±7.10）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.12±2.90） kg/m2；吞咽障礙病程1～6個月，平均（3.98±0.73）個月。對照組：男、女各9、11例；年齡55～85歲，平均（70.37±7.23）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.97±2.94） kg/m2；吞咽障礙病程1～6個月，平均（4.18±0.81）個月。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 臨床療效

三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.894，P=0.032）；試驗A組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 吞咽功能評分

治療前三組吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組治療后吞咽功能評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后，試驗A組SAA、FDS、EAT-10評分均低于試驗B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 腦損傷標志物水平

治療前三組腦損傷標志物水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組治療后腦損傷標志物水平較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后，試驗A組NSE、GFAP、S100β水平均低于試驗B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.784，P=0.676），見表4。

2.6 家屬滿意度

三組家屬滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.130，P=0.010）；試驗A組家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者最常見的康復(fù)期后遺癥，影響腦卒中患者預(yù)后和康復(fù)效果。吞咽障礙發(fā)生是患者受到腦卒中原發(fā)疾病的影響導(dǎo)致顱腦缺血缺氧，進而損傷顱腦神經(jīng)組織，使得腦神經(jīng)元不能正常的調(diào)節(jié)吞咽功能，導(dǎo)致口腔吞咽功能相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)能力減退，影響自主進食狀態(tài)[13]。既往對于吞咽障礙的治療以吞咽功能訓(xùn)練為主，主要為訓(xùn)練吞咽功能相關(guān)肌群的力量及靈活性，但存在起效慢、療效不足等問題。

tDCS是通過微電流刺激患者顱腦神經(jīng)的技術(shù)，可對神經(jīng)細胞的興奮性產(chǎn)生積極影響，有助于神經(jīng)組織的修復(fù)。本文結(jié)果顯示，試驗A組總有效率高于對照組，表明tDCS對腦卒中后吞咽障礙患者有良好治療效果。tDCS作為一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，利用微弱的直流電調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性。tDCS陽極通過使靜息膜電位去極化增加皮質(zhì)興奮性，tDCS陰極使靜息膜電位超極化降低皮質(zhì)興奮性，微電流信號作用于神經(jīng)組織后可修復(fù)患者的神經(jīng)損傷，改善神經(jīng)元的異常放電，由此對吞咽障礙發(fā)揮治療作用[14]。相關(guān)臨床研究表明，tDCS治療腦卒中后吞咽障礙的作用機制可能是微電流作用于患者的顱腦組織，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸、乙酰膽堿受體、谷氨酸、5-羥色胺受體和多巴胺水平，使得神經(jīng)功能重塑，提高對吞咽障礙的調(diào)節(jié)作用[15-16]。另外，隨著患者治療頻次增加，可以更為持續(xù)穩(wěn)定地對患者顱腦神經(jīng)組織產(chǎn)生刺激作用，有助于患者獲得更好的治療效果[17-18]。本試驗中，治療后，試驗A組患者的SAA、FDS、EAT-10評分均低于試驗B組、對照組，說明增加頻次可使患者的吞咽功能得到更顯著改善。腦卒中后吞咽障礙患者由于腦部組織損傷，伴有腦損傷標志物異常增加情況，NSE、GFAP、S100β均為常見的腦損傷標志物。本研究中，試驗A組治療后的NSE、GFAP、S100β均低于試驗B組及對照組，表明高頻次的tDCS能夠減輕患者顱腦損傷程度。這是因為持續(xù)性的經(jīng)顱微電流作用，可使得患者顱腦神經(jīng)損傷得到修復(fù)，進而可降低神經(jīng)損傷標志物水平[19-20]。在安全性評估中，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明增加tDCS的治療頻次，不會增加不良風險。滿意度比較中，試驗A組家屬滿意度高于對照組，這是因為2次/d的tDCS治療能夠提高治療效果，改善患者吞咽障礙癥狀，減輕腦損傷，由此提高患者家屬滿意度。

綜上所述，2次/d的tDCS治療對腦卒中后吞咽障礙有良好效果，可改善患者吞咽功能，降低腦損傷標志物水平，提高家屬滿意度，且安全性良好。

參考文獻

[1] YANG C H，ZHAO J F，XIE H，et al.Effects of early rehabilitation nursing intervention on nerve function and daily living in patients with stroke hemiplegia[J].American Journal of Translational Research，2021，13（10）：11842-11850.

[2]汪萃，瞿廣玲，毛鷺，等.基于短視頻及影像的微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在“腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理”中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2021，20（10）：1215-1218.

[3] BOUKHENNOUFA I，ZHAI X，UTTI V，et al.Wearable sensors and machine learning in post-stroke rehabilitation assessment： a systematic review[J].Biomedical Signal Processing and Control，2022，71（12）：103-107.

[4]何子龍，崔芳，孫柳青，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、表面肌電圖及舌骨喉復(fù)合體動度的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2021，21（17）：521-525.

[5]陸操，金丹丹，傅曉倩，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合小組模式康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢及手功能的影響[J].中國康復(fù)，2018，33（5）：369-372.

[6]魯思涵，鞏尊科，王世雁，等.經(jīng)顱直流電刺激治療卒中后注意障礙的臨床研究[J].中國康復(fù)，2023，38（7）：402-406.

[7]張大華，宋為群，程亦男，等.不同電流密度經(jīng)顱直流電刺激對腦卒中患者上肢運動障礙療效分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2024，24（3）：188-192.

[8]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：617-632.

[9]中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第一部分評估篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（12）：881-892.

[10] TOMMASO M D，MONACO A D，NUZZI A，et al.105 dysphagia in Huntington's disease： a study with bedside swallowing assessment scale[J].Journal of Neurology Neurosurgery amp; Psychiatry，2014，85（1）：59-62.

[11]徐蓓蓓，蔡萍，周燕，等.改良版吞咽障礙篩查量表對急性腦卒中患者相關(guān)性吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J/OL].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2017，29（10）：192-195（2017-09-22）[2024-09-11].https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/sylchlxdzzz201710132.DOI：10.3969/j.issn.2096-2479.2017.10.132.

[12] AKIYAMA R，HAMASAKI T，SAKAI R，et al.Association between eating assessment tool-10 （EAT-10） and the health， dental， and nutritional status of elderly individuals living at home[J].Koku Eisei Gakkai Zasshi，2018，68（2）：76-84.

[13]李歡，韓昭.針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2024，28（7）：1881-1885.

[14]郝棚娜，程曉娜，郎曉光，等.經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合口腔內(nèi)低頻電刺激治療橋腦梗死后吞咽障礙的效果觀察[J].臨床誤診誤治，2023，36（7）：120-126.

[15]覃勝德，徐廣馬，邱雪.經(jīng)顱直流電刺激對腦卒中后吞咽功能障礙影響的Meta分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2023，39（22）：37-39.

[16]華何柳，劉娟，賴夢婷，等.經(jīng)顱直流電刺激對腦半球卒中后吞咽障礙患者的療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，32（18）：96-99.

[17]宋曉東，張永卿，高佳，等.雙側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合門德爾松手法對腦卒中后吞咽障礙的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2024，20（7）：188-190.

[18]姚珊，郭鵬飛，孫潔，等.雙側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2024，21（11）：51-55.

[19]徐倩，韓珍真，朱冬燕，等.健側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合生物反饋下的空吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2024，46（1）：17-22.

[20]劉雙，陳勁松，謝佳杰，等.頭顱針法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療缺血性卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2023，29（11）：288-290.

（收稿日期：2024-10-11） （本文編輯：陳韻）