【摘要】 目的：分析血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝水平變化及發(fā)生心血管不良事件的危險因素。方法：選取南昌市第一醫(yī)院2020年1月—2022年8月收治的80例血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者資料，所有患者均接受甲狀旁腺全切術(shù)治療，比較術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年時的鈣磷代謝指標(biāo)[全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）]變化，根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況分為良好組和異常組，比較兩組臨床資料，并對有差異性單因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果：患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），術(shù)后1個月、1年上述指標(biāo)均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1年內(nèi)共22例患者出現(xiàn)心血管不良事件，發(fā)生率為27.50%；異常組年齡、透析齡均大于良好組，術(shù)前iPTH、Ca、P、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇均高于良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；logistic回歸分析顯示，透析齡、術(shù)前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發(fā)生心血管不良事件的危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝功能明顯改善，透析齡、術(shù)前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇是患者術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的影響因素，臨床應(yīng)針對存在上述情況的患者定期監(jiān)測，保證良好預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺全切術(shù) 鈣磷代謝 心血管不良事件 影響因素

Changes of Postoperative Calcium-phosphorus Metabolism and Risk Factors of Cardiovascular Adverse Events in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism Undergoing Total Parathyroidectomy/LYU Yan， CHENG Xinhua， WANG Xia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -153

[Abstract] Objective： To analyze the changes of postoperative calcium-phosphorus metabolism and the risk factors of cardiovascular adverse events in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism undergoing total parathyroidectomy. Method： The data of 80 hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism in Nanchang First Hospital were selected from January 2020 to August 2022. All patients were treated with total parathyroidectomy. The changes in calcium-phosphorus metabolism indicators [intact parathyroid hormone （iPTH）， serum calcium （Ca）， serum phosphorus （P）] were compared before surgery and at 1 month and 1 year after surgery. According to the occurrence of adverse cardiovascular events within 1 year after surgery， they were classified into good group and abnormal group. The clinical data of the two groups were compared， and logistic regression analysis was performed on the single factors with differences. Result： The iPTH， Ca and P of patients before surgery and at 1 month and 1 year after surgery showed downward trends （Plt;0.05）， and the above indicators at 1 month and 1 year after surgery were lower than those before surgery （Plt;0.05）. There were 22 patients with cardiovascular adverse events within 1 year after surgery， with an incidence rate of 27.50%. The age and dialysis age in abnormal group were older than those in good group， and the preoperative iPTH， Ca， P， systolic blood pressure and low-density lipoprotein cholesterol were higher than those in good group （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that dialysis age， preoperative iPTH， systolic blood pressure and low-density lipoprotein cholesterol were risk factors of cardiovascular adverse events （Plt;0.05）. Conclusion： The calcium-phosphorus metabolism function of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism after total parathyroidectomy is significantly improved. Dialysis age， preoperative iPTH， systolic blood pressure， and low-density lipoprotein cholesterol were the influencing factors of postoperative cardiovascular adverse events. Clinically， it is necessary to perform regular monitoring for patients with the above conditions to ensure good prognosis.

[Key words] Hemodialysis secondary hyperparathyroidism Total parathyroidectomy Calcium-phosphorus metabolism Cardiovascular adverse events Influencing factors

First-author's address： Department of Hemodialysis， Nanchang First Hospital， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.034

終末期腎病患者腎功能無法承擔(dān)身體代謝功能，需要依靠血液透析治療以延長生存時間，但在血液透析清除過程中可使體內(nèi)離子代謝紊亂，從而刺激甲狀旁腺過度分泌激素，引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[1-2]。并發(fā)血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者早期可通過藥物治療控制，但嚴(yán)重者則需要接受手術(shù)治療，以甲狀旁腺全切術(shù)治療較為常見[3-4]。切除甲狀旁腺后患者甲狀旁腺激素可立即下降，改善患者功能狀態(tài)，療效明顯。甲狀旁腺激素在人體內(nèi)承擔(dān)調(diào)節(jié)鈣、磷濃度的重要作用，甲狀旁腺全切術(shù)后甲狀旁腺激素銳減對患者鈣磷代謝有一定影響，部分患者可出現(xiàn)低鈣血癥，不利于原發(fā)病治療，因此血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后密切監(jiān)測鈣磷代謝水平變化對保證患者良好恢復(fù)有重要價值[5-6]。心血管疾病是終末期腎病患者常見死亡原因，雖然血液透析能延緩腎功能惡化，但治療中可并發(fā)高血壓、感染、心力衰竭等多種疾病，從而增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，威脅生命[7]。因此在監(jiān)測甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝水平變化的同時分析發(fā)生心血管不良事件的危險因素，對保證患者預(yù)后有重要價值?；诖?，本研究分析南昌市第一醫(yī)院收治的80例血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者資料，觀察其甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝變化及心血管不良事件發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市第一醫(yī)院2020年1月—2022年8月收治的80例血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在南昌市第一醫(yī)院接受甲狀旁腺全切術(shù)治療；（2）規(guī)律血液透析3個月以上；（3）性別不限，年齡18歲以上；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后1年內(nèi)死亡；（2）合并其他器官嚴(yán)重功能障礙、惡性腫瘤、血液疾病、精神疾病。本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集所有患者一般資料，以及術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年時的鈣磷代謝指標(biāo)水平，一般資料包括：性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白、血紅蛋白，鈣磷代謝指標(biāo)包括：全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.2.2 檢查方法及儀器 （1）生化檢測：取患者空腹血液，取全血樣本使用自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白，使用3 500 r/min離心5 min分離血清、血漿，取血清樣本檢測低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白、iPTH、Ca、P，其中甘油三酯用GPO-PAP法檢測，總膽固醇用CHOD-PAP法檢測，低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、β2微球蛋白均使用酶法檢測，Ca、P使用分光光度法檢測，iPTH使用化學(xué)發(fā)光法檢測，使用儀器包括：貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，羅氏E411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，希森美康XS-500i血液分析儀。（2）血壓檢查：清晨靜坐5 min后使用血壓儀記錄收縮壓、舒張壓，使用儀器為歐姆龍HEM-717XT2電子血壓計。

1.2.3 分組判定 將患者根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況分為良好組和異常組，不良心血管事件包括：急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年時的鈣磷代謝指標(biāo)水平變化；（2）比較良好組和異常組臨床資料；（3）分析血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件處理，定量資料、定性資料分別使用（x±s）及率（%）表示，比較分別使用t檢驗（定量資料兩組比較）、單因素方差分析（定量資料多組比較）、字2檢驗（定性資料比較），以術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生不良心血管事件為應(yīng)變量（Y），以單因素為自變量（X）使用logistic回歸分析血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后鈣磷代謝指標(biāo)變化

患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），術(shù)后1個月、1年上述指標(biāo)水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 良好組和異常組臨床資料比較

術(shù)后1年內(nèi)共22例患者出現(xiàn)心血管不良事件，發(fā)生率27.50%；異常組年齡、透析齡均大于良好組，術(shù)前iPTH、Ca、P、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇均高于良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 心血管不良事件的影響因素分析

logistic回歸分析顯示，透析齡、術(shù)前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發(fā)生心血管不良事件的危險因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是終末期腎病患者常見并發(fā)癥，臨床治療以藥物和手術(shù)為主，藥物治療對于控制早期甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者激素水平有較好效果[8]。但對于頑固性及進(jìn)展性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者無明顯療效，因此需要接受手術(shù)切除甲狀旁腺，臨床報道透析齡10年以上終末期腎病患者接受甲狀旁腺切除術(shù)的比率高達(dá)10%[9]。

血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后iPTH水平可立即下降，同時對體內(nèi)鈣磷代謝水平有一定影響[10]。本研究結(jié)果顯示患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1年的iPTH、Ca、P均呈下降趨勢，可見甲狀旁腺全切術(shù)對降低iPTH、P有明顯作用。甲狀旁腺功能亢進(jìn)使激素過度分泌，從而增加破骨細(xì)胞活性，進(jìn)而釋放Ca、P離子，惡化患者體內(nèi)鈣磷代謝水平，使血液呈現(xiàn)高Ca高P高iPTH的情況，同時可增加血管鈣化、心臟重構(gòu)等不良事件風(fēng)險，提升死亡率[11]。甲狀旁腺全切術(shù)切除患者全部甲狀旁腺，手術(shù)難度、手術(shù)時間、二次手術(shù)發(fā)生率及復(fù)發(fā)風(fēng)險均較低[12]，但腺體全部切除使其無法釋放激素，患者術(shù)后可能出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退等不良情況，對鈣磷代謝、骨代謝有所影響，因此需要長期補充鈣劑、骨化三醇以維持Ca水平。術(shù)后監(jiān)測iPTH、Ca、P是判斷患者是否復(fù)發(fā)的主要指標(biāo)，其中對于iPTH的管理目標(biāo)據(jù)2021年

發(fā)布的專家共識要求為參考上限的2～9倍[13]，Ca及P水平通常要求為避免長期Calt;2.1 mmol/L、Pgt;1.78 mmol/L，本研究中患者術(shù)后1年內(nèi)iPTH、Ca、P均控制良好，其中Ca水平略低可能提醒鈣劑補充不足，可及時調(diào)節(jié)鈣劑劑量，應(yīng)用骨化三醇進(jìn)行小劑量沖擊治療改善情況。

終末期腎病患者常伴心血管疾病，二者互相影響、互相惡化，對于血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者由于患者其心血管不良事件風(fēng)險可升高，即使接受甲狀旁腺全切術(shù)治療仍應(yīng)該在術(shù)后對患者進(jìn)行針對性評估管理[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年內(nèi)共22例患者出現(xiàn)心血管不良事件，發(fā)生率27.50%，分析發(fā)現(xiàn)透析齡、術(shù)前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇為發(fā)生心血管不良事件的危險因素。分析：血液透析過程中可刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致心臟肥大、心功能下降，透析齡更長的患者其由血液透析導(dǎo)致的心臟重構(gòu)越嚴(yán)重，發(fā)生心力衰竭等心血管不良事件風(fēng)險由此升高[15]。彭斌等[16]研究顯示維持性血液透析患者隨著透析齡的增加，心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步惡化，最終導(dǎo)致心功能衰竭。術(shù)前iPTH水平越高的患者血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)的病情越嚴(yán)重，iPTH不僅可通過鈣磷代謝、骨代謝紊亂，促進(jìn)血管鈣化，導(dǎo)致心血管不良事件風(fēng)險增加，而且可對心肌細(xì)胞直接產(chǎn)生肥大效應(yīng)，促進(jìn)心臟重構(gòu)，引發(fā)心血管不良事件。張曉玲等[17]研究認(rèn)為iPTH能成為診斷及評估血液透析患者心功能的重要標(biāo)志物。收縮壓更高的患者高血壓情況更嚴(yán)重，本身即是心血管不良事件重要的影響因素，而且高血壓與慢性腎病可互相惡化，收縮壓更高的患者血管鈣化更嚴(yán)重，腎功能更差，更易出現(xiàn)血容量擴(kuò)張，升高血壓，惡化心功能[18]。低密度脂蛋白膽固醇常與動脈粥樣硬化相關(guān)，更有研究表明其水平與頸動脈粥樣硬化斑塊關(guān)聯(lián)[19]。高水平的低密度脂蛋白膽固醇可使血管脂質(zhì)沉積，損傷血管內(nèi)膜及其功能，發(fā)生動脈粥樣硬化及斑塊，而硬化彈性下降且逐漸狹窄，可引起血壓升高、心臟灌注減少，損傷心功能，若存在不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，其脫落則可造成急性心肌梗死，嚴(yán)重威脅生命。龐瀾等[20]認(rèn)為低密度脂蛋白膽固醇水平與心功能關(guān)聯(lián)，是心功能分級增加的風(fēng)險因素。

綜上所述，血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝指標(biāo)水平明顯降低，術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險較高，透析齡、術(shù)前iPTH、收縮壓、低密度脂蛋白是其危險因素，臨床應(yīng)針對存在上述因素患者重點管理，對癥治療以減少風(fēng)險威脅。

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（收稿日期：2024-02-28） （本文編輯：何玉勤）