【摘要】 目的：探討全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）的效果。方法：選擇2021年1月—2023年7月于九江市第一人民醫(yī)院接受治療的87例ACL損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=43）與對(duì)照組（n=44）。研究組采用全內(nèi)技術(shù)重建ACL，對(duì)照組采用由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)重建ACL，比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛情況、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后1年隧道擴(kuò)大程度。結(jié)果：兩組手術(shù)耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組肌腱切取數(shù)量少于對(duì)照組，移植物直徑大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后24 h、2周，研究組視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究組脛骨隧道擴(kuò)大率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1年，兩組前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)應(yīng)用于重建ACL均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但全內(nèi)技術(shù)的術(shù)后早期疼痛程度較輕，脛骨隧道擴(kuò)大率低。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶 全內(nèi)技術(shù) 隧道擴(kuò)大程度 由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)

Effect Analysis of Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament by All-inside Technique and Transplant Introduction from Outside to Inside Technology/LIU Muzi， GONG Shiguo， HUANG Yaxiang， XIE Ronghui， WANG Jianyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the all-inside technique and the transplant introduction from outside to inside technology on the reconstruction of the anterior cruciate ligament （ACL）. Method： A total of 87 patients with ACL injury who received treatment in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to July 2023 were selected and divided into study group （n=43） and control group （n=44） according to random number table method. The study group used all-inside technique to reconstruct ACL， while the control group used transplant introduction from outside to inside technology to reconstruct ACL. Perioperative indexes， pain， knee function and tunnel enlargement 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in surgery time between the two groups （Pgt;0.05）. The number of tendon resection in the study group was less than that in the control group， and the graft diameter was larger than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 24 h and 2 weeks after surgery， the visual analogue scale （VAS） score of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At

6 months and 1 year after surgery， there were no significant differences in VAS scores between the two groups （Pgt;0.05）. At 6 months and 1 year after surgery， Lysholm knee joint scores in two groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， but there were no statistical significance between two groups （Pgt;0.05）. The enlargement rate of tibial tunnel in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. At 1 year after surgery， there were no significant differences in the results of the front drawer test and Lachman test between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of all-inside technique and transplant introduction from outside to inside technology in ACL reconstruction can improve the knee joint function of patients， but the early postoperative pain of all-inside technique is mild and the tibial tunnel expansion rate is low.

[Key words] Anterior cruciate ligament All-inside technique Degree of tunnel expansion Transplant introduction from outside to inside technology

First-author's address： Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.007

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）作為膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中常見問題[1]。ACL的損傷不僅會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，還可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、無(wú)法重返運(yùn)動(dòng)及遠(yuǎn)期繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。因此，ACL損傷的修復(fù)與重建一直是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]。在ACL重建的技術(shù)中，由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)是重建ACL的常用手段。但存在移植物要求高、骨質(zhì)損傷大、骨隧道擴(kuò)大等不足。相比之下，全內(nèi)技術(shù)具有微創(chuàng)、骨質(zhì)損傷小、肌腱切取數(shù)量少等優(yōu)勢(shì)，全內(nèi)技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下的直接觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)技術(shù)中由外向內(nèi)穿針可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，為ACL重建手術(shù)提供了一種新的選擇[4]。但全內(nèi)技術(shù)缺乏在術(shù)后隧道擴(kuò)大程度方面的研究。因此，本研究將探討全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)在ACL重建中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年7月來(lái)九江市第一人民醫(yī)院接受治療的87例ACL損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無(wú)全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)禁忌證；（3）年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在下肢手術(shù)史；（2）雙側(cè)ACL受損；（3）伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、后交叉韌帶及外側(cè)副韌帶損傷；（4）伴有凝血障礙或下肢深靜脈血栓。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因個(gè)人原因退出本研究；（2）因病情惡化或其他疾病再次接受手術(shù)治療；（3）未能按時(shí)接受門診回訪。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=43）與對(duì)照組（n=44）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者同意參與本研究。

1.2 方法

兩組均完成術(shù)前檢查，且均采用腰麻，患肢大腿根部上氣囊止血帶。

1.2.1 研究組 采用全內(nèi)技術(shù)治療。（1）移植物：選用同側(cè)半腱肌的肌腱編織移植物，將取出的半腱肌肌腱制成４股移植物，測(cè)量直徑和長(zhǎng)度，直徑不足7 mm的患者加取同側(cè)股薄肌肌腱。（2）制作骨隧道：①股骨隧道，采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，使用2.0 mm導(dǎo)針定位，隨后使用鉆頭于股骨端制作長(zhǎng)20～25 mm的骨隧道，隧道位置為IDEAL點(diǎn)。②脛骨隧道，定位器確定脛骨內(nèi)口，使用倒打鉆頭（Arthrex， 美國(guó)）鉆通脛骨后打開鉆翼逆行鉆取25～30 mm的脛骨隧道，隧道的位置為殘端纖維中央。（3）移植物植入與固定：將選定的移植物通過前內(nèi)側(cè)入路拉入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，使其跨越ACL斷裂的間隙，移植物兩端分別拉入股骨和脛骨隧道，在股骨端和脛骨端均采用可調(diào)節(jié)鈦板對(duì)移植物進(jìn)行固定，探查移植物松緊，根據(jù)探查結(jié)果二次調(diào)節(jié)肌腱張力至合適。（4）關(guān)節(jié)鏡檢查與縫合：再次通過關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，確認(rèn)移植物的位置、固定情況及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的完整性，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 采用由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)治療。（1）移植物：選用同側(cè)股薄肌的肌腱與半腱肌的肌腱編織移植物，將取出的半腱肌和股薄肌肌腱制成４股移植物，測(cè)量直徑和長(zhǎng)度，直徑不足7 mm的患者加取同側(cè)部分腓骨長(zhǎng)肌腱。（2）制作骨隧道：①股骨隧道，采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，使用2.0 mm導(dǎo)針定位，測(cè)量隧道長(zhǎng)度，隨后使用鉆頭于股骨端制作合適長(zhǎng)度的骨隧道，隧道位置為IDEAL點(diǎn)。②脛骨隧道，在殘端纖維中央使用2.0 mm導(dǎo)針定位，用與移植物直徑相同的空心鉆由外向內(nèi)鉆取全脛骨隧道。（3）移植物引入與固定：將準(zhǔn)備好的移植物通過脛骨隧道外口引入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，牽引移植物一端通過股骨隧道，可調(diào)節(jié)鈦板引出股骨隧道后收緊固定，移植物脛骨端拉緊后使用可吸收界面螺釘固定。

（4）切口關(guān)閉：通過關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，確認(rèn)移植物的位置、固定情況及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的完整性，縫合切口，關(guān)閉手術(shù)部位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組肌腱切取數(shù)量、移植物直徑、手術(shù)耗時(shí)。

1.3.2 疼痛情況 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后24 h、2周、6個(gè)月、1年的疼痛情況，該量表總分0～10分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕[6]。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后6個(gè)月、1年的膝關(guān)節(jié)功能，該量表總分100分，分?jǐn)?shù)越低，膝關(guān)節(jié)功能越差[7]。

1.3.4 隧道擴(kuò)大程度 術(shù)后6個(gè)月、1年采用MRI記錄股骨與脛骨隧道內(nèi)口的擴(kuò)大情況（以術(shù)中鉆孔直徑為標(biāo)準(zhǔn)，隧道增寬≥2 mm視為骨隧道擴(kuò)大）。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 術(shù)后1年檢查兩組膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和Lancman試驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；同一組個(gè)體在不同時(shí)間或不同條件下的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組女15例，男28例；年齡16～62歲，平均（35.12±13.83）歲；損傷部位：左側(cè)13例，右側(cè)30例。對(duì)照組女15例，男29例；年齡18～60歲，平均（35.55±12.35）歲；損傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)29例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組肌腱切取數(shù)量明顯少于對(duì)照組，移植物直徑大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較

術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h、2周，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。不同時(shí)間VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=557.196，P時(shí)間lt;0.001），組間VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=6 652.840，P組別lt;0.001），組間與時(shí)間存在交互作用（F交互=3.312，P交互lt;0.001）。見表2。

2.4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

術(shù)前，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組隧道擴(kuò)大率比較

兩組股骨隧道擴(kuò)大率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組脛骨隧道擴(kuò)大率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后1年，兩組前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

ACL損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力。目前，ACL重建手術(shù)是治療ACL損傷的主要方法，其中骨隧道制備是重建手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)和全內(nèi)技術(shù)是兩種常見的脛骨隧道制備技術(shù)。前者鉆穿脛骨，通過脛骨隧道外口引入移植物，而后者由內(nèi)向外制備脛骨隧道，保留脛骨外側(cè)部分骨質(zhì)，形成“骨窩”式脛骨隧道，完全在關(guān)節(jié)內(nèi)部完成移植物的引入，因此被稱作“全內(nèi)技術(shù)”。近年來(lái)，全內(nèi)技術(shù)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。全內(nèi)技術(shù)對(duì)術(shù)后隧道擴(kuò)大程度及臨床療效的影響，一直是臨床研究的熱點(diǎn)[8]。隧道擴(kuò)大是移植物固定不良的主要表現(xiàn)，可能影響移植物的生物力學(xué)性能，進(jìn)而影響ACL重建手術(shù)的長(zhǎng)期療效[9-10]。因此，對(duì)比分析全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)在重建ACL術(shù)后隧道擴(kuò)大程度及臨床療效，對(duì)于優(yōu)化ACL重建手術(shù)，提高手術(shù)效果，具有重要的臨床意義。

全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)都注重優(yōu)化移植物的張力、長(zhǎng)度和角度，以確保其在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中能夠發(fā)揮最佳效果，減少關(guān)節(jié)內(nèi)的異常應(yīng)力和磨損[11-12]。本研究?jī)山M均選擇自體肌腱編織移植物來(lái)替代損傷的ACL，為膝關(guān)節(jié)提供必要的穩(wěn)定性和支撐，研究組肌腱切取數(shù)量明顯少于對(duì)照組，同時(shí)移植物直徑大于對(duì)照組，全內(nèi)技術(shù)可以減少取腱數(shù)量，保留股薄肌肌腱，減少膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋力量的丟失，同時(shí)獲得較大的移植物直徑而減少手術(shù)失敗率[13]。研究組術(shù)后24 h、2周的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但兩組術(shù)后6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分比較無(wú)差異，表明了全內(nèi)技術(shù)在改善患者術(shù)后近期疼痛的程度上優(yōu)于由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)，但在遠(yuǎn)期改善效果上差異不明顯。全內(nèi)技術(shù)的術(shù)后早期疼痛較輕，其原因是全內(nèi)技術(shù)的移植物僅使用了半腱肌的肌腱，與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)相比，避免了股薄肌肌腱的使用，進(jìn)而減少了移植物的創(chuàng)傷，這與康宇翔等[14]的研究類似。全內(nèi)技術(shù)在脛骨側(cè)，運(yùn)用了骨窩式設(shè)計(jì)即構(gòu)建半長(zhǎng)型隧道，以此替代了傳統(tǒng)技術(shù)中的全隧道結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷。金文銘等[15]的研究結(jié)果表明，全內(nèi)技術(shù)保留了脛骨皮質(zhì)與股薄肌，避免了損傷骨膜內(nèi)富含的感覺神經(jīng)，因此有效減輕了與骨膜相關(guān)的術(shù)后疼痛。此外，相較于由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)螺釘?shù)臄D壓固定方式，皮質(zhì)懸吊鋼板的應(yīng)用更為溫和，減少了術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，從而使得全內(nèi)技術(shù)在術(shù)后疼痛管理方面展現(xiàn)出更為優(yōu)越的性能[16]。無(wú)論是全內(nèi)技術(shù)還是由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)，其核心目標(biāo)都是通過重建ACL來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止脛骨相對(duì)于股骨的異常移動(dòng)，從而維持膝關(guān)節(jié)的正常功能，本研究通過兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查和術(shù)后6個(gè)月、1年的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較無(wú)差異，提示全內(nèi)技術(shù)和由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)均能較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，且恢復(fù)效果上無(wú)明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，兩組股骨側(cè)擴(kuò)大程度比較無(wú)差異，研究組的脛骨側(cè)擴(kuò)大程度較低，表明全內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于ACL重建術(shù)后，脛骨隧道擴(kuò)大程度較小。脛骨隧道擴(kuò)大會(huì)影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，全內(nèi)技術(shù)通過特定的手術(shù)器械和步驟，實(shí)現(xiàn)了在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)由內(nèi)向外鉆取股骨側(cè)及脛骨側(cè)半長(zhǎng)骨隧道，減少了傳統(tǒng)手術(shù)中對(duì)外側(cè)軟組織的干擾和損傷，這有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而可能降低術(shù)后脛骨隧道擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，這與劉昭等[17]的研究結(jié)果一致。在全內(nèi)技術(shù)手術(shù)中，脛骨側(cè)的固定方式通常較為精確和穩(wěn)定。傳統(tǒng)技術(shù)中，脛骨側(cè)的全隧道結(jié)構(gòu)和界面螺釘?shù)臄D壓固定可能導(dǎo)致較大的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，進(jìn)而影響骨隧道的穩(wěn)定性，且擠壓螺釘增加隧道直徑，促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致滑膜持續(xù)侵蝕骨隧道[18]，同時(shí)可吸收聚合物材質(zhì)的酸性降解，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)形成囊腫，在隧道擴(kuò)大進(jìn)程中也起著重要的作用[19]。全內(nèi)技術(shù)采用皮質(zhì)懸吊鋼板等方法，具有更高的固定強(qiáng)度，這有助于減少移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)，從而降低骨隧道擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[20]，全內(nèi)技術(shù)通過精確的隧道長(zhǎng)度和角度控制，可以減少移植物在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中的延伸和“蹦極效應(yīng)”，進(jìn)而降低骨隧道擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)承遠(yuǎn)等[21]的研究中認(rèn)為，全內(nèi)技術(shù)可以保存骨量并減小隧道擴(kuò)大，因?yàn)槿珒?nèi)技術(shù)的逆行鉆孔能夠減少隧道中骨碎片的產(chǎn)生，能夠限制滑液向隧道遷移，進(jìn)而減少隧道處的“滑膜浸泡效應(yīng)”，進(jìn)一步減少脛骨隧道的擴(kuò)大，維持膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。

綜上所述，全內(nèi)技術(shù)與由外向內(nèi)移植物引入技術(shù)應(yīng)用于重建ACL術(shù)后均能改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但全內(nèi)技術(shù)的術(shù)后早期疼痛較輕，脛骨隧道擴(kuò)大程度較小。

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（收稿日期：2024-10-08） （本文編輯：馬嬌）