作者簡介 康穎，護師，碩士研究生在讀

通訊作者 成杰，E?mail：chengjie9655@126.com

引用信息 康穎，梁雁超，劉玉敬，等.腦卒中病人構(gòu)音障礙的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建與驗證[J].護理研究，2024，38（14）：2508?2513.

Construction and validation of risk prediction model of dysarthria in patients with stroke

KANG Ying， LIANG Yanchao， LIU Yujing， CHENG Jie， YU Ying， HOU Fang， LIANG Yajing， KANG Xinli

North China University of Science and Technology， Hebei 063000 China

Corresponding Author" CHENG Jie， E?mail： chengjie9655@126.com

Abstract" Objective：To explore the risk prediction model of dysarthria in patients with stroke，construct risk prediction model and validate their effectiveness.Methods：Convenience sampling was used to select stroke patients from 4 tertiary hospitals in Hebei province from July to November 2022.Patients in case group were 173 cases and control group were 316 cases.A general information questionnaire，oral feature questionnaire，Chinese version of Brief Oral Health Status Examination，National Institutes of Health Stroke Scale，and the Chinese version of Montreal Cognitive Assessment Scale were used to survey patients，and Lovett muscle strength grading and water swallow test were used to evaluate patients.Results：Age≥60 years old，brainstem stroke，history of stroke，poor tongue and body movement，moderate and severe neurological dysfunction，poor oral health，cognitive and swallowing dysfunction were risk factors of dysarthria in patients with stroke（Plt;0.05）. The area under the curve of receiver operator characteristic of predictive model based on risk factors was 0.837［95%CI（0.798，0.876）］，the sensitivity was 0.905，the specificity was 0.642，Brier score calculated by Bootstrap internal validation was 0.148，H?L test showed P=0.177，the decision curve showed high risk probability ranged from 0.08 to 0.10，and the C?index of the Nomogram was 0.837，P=0.743.Conclusions：Medical staff should focus on the age，stroke history，stroke location，degree of neurological dysfunction，tongue and oral health，cognitive and swallowing functions of stroke patients.The predictive model constructed in this study can be used to evaluate patients and develop targeted measures early.

Keywords""" stroke； dysarthria； influencing factors； Nomogram； nursing

摘要" 目的：探究腦卒中病人構(gòu)音障礙的危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型并驗證其效能。方法：采用便利抽樣法，于2022年7月—11月選取河北省4所三級醫(yī)院的腦卒中病人作為研究對象，病例組173例，對照組316例，采用一般資料調(diào)查表、口腔特征調(diào)查表、漢化版簡明口腔健康檢查表、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表、中文版蒙特利爾認知評估量表對病人進行調(diào)查，并采用Lovett肌力分級、洼田飲水試驗對病人進行評估。結(jié)果：年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經(jīng)功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中病人發(fā)生構(gòu)音障礙的危險因素（Plt;0.05），基于危險因素構(gòu)建的預(yù)測模型受試者工作特征曲線下面積為0.837［95%CI（0.798，0.876）］，靈敏度為0.905，特異度為0.642，Bootstrap內(nèi)部驗證法Brier得分為0.148，經(jīng)H?L檢驗P=0.177，決策曲線顯示高風(fēng)險概率為0.08～0.10，列線圖C?index為0.837，P=0.743。結(jié)論：醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注腦卒中病人的年齡、腦卒中病史、腦卒中部位、神經(jīng)功能障礙程度、舌與口腔健康情況、認知及吞咽功能，可采用本研究構(gòu)建的預(yù)測模型對病人進行評估，及早制定針對性措施。

關(guān)鍵詞" 腦卒中；構(gòu)音障礙；影響因素；列線圖；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.010

腦卒中（stroke）是一種對人類生命安全具有極大威脅的慢性疾病，已成為我國國民首位致死原因[1]。構(gòu)音障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～30%[2]。腦卒中后構(gòu)音障礙（post?stroke dysarthria，PSD）是神經(jīng)損傷后獲得性語言障礙，反映了產(chǎn)生語言節(jié)奏、力度等方面的障礙，不僅影響病人的生理功能，而且影響病人的心理和社會功能。目前針對PSD的危險因素研究甚少且缺少臨床預(yù)測模型的探索。因此，本研究在探討PSD危險因素的同時構(gòu)建其臨床預(yù)測模型，以期為臨床醫(yī)護人員預(yù)警PSD風(fēng)險提供參考。

1" 對象及方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年7月—11月選取河北省4所三級醫(yī)院的腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；3）在腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)構(gòu)音障礙；4）Frenchay構(gòu)音障礙評定表[3]≤26分；5）對本研究內(nèi)容知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病。查閱病例對照研究公式，采用非匹配設(shè)計，按照病例組與對照組之比為1∶2的比例計算，n＝[Za+Zβ/（P1-P0）2，依據(jù)病例組與對照組病例數(shù)量為1∶C（1∶2）公式：n≈n（1+C）/2C，查閱文獻得出P0=0.30，預(yù)期OR=2.00，α=0.05，β=0.10，計算得出n=143，需要病例組數(shù)量143例，對照組數(shù)量286例[2]。考慮到樣本有10%的流失率，本研究實際收集病例組173例，對照組316例。滿足研究樣本量的要求。本研究已通過華北理工大學(xué)倫理審查委員會審批（倫理號：2022148）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

在文獻研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、合并癥、既往史、腦卒中部位等。

1.2.2 口腔特征調(diào)查表

在文獻研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制口腔特征調(diào)查表，包括舌體運動不利、流涎、會厭殘留等。

1.2.3 漢化版簡明口腔健康檢查表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE）

漢化版BOHSE共10個維度，包括淋巴結(jié)、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然牙、人工牙、咀嚼齒的對數(shù)及口腔清潔，從觀察和觸診頸部淋巴結(jié)是否腫大開始，從“正?！钡健坝袉栴}”依次計0～2分，得分越高表示口腔問題越多，口腔健康狀態(tài)越差。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.873，具有良好的信度[4]。

1.2.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

NIHSS由Brott等編制，蔡業(yè)峰等[5]于2008年漢化。量表包括11個條目，每個條目0～3分，得分越高表示神經(jīng)功能障礙越嚴重，lt;5分表示正常/輕度功能障礙，5～13分表示中度功能障礙，gt;13分表示重度功能障礙。中文版NIHSS經(jīng)臨床驗證后Cronbach's α系數(shù)為0.770，信效度較好[5]。

1.2.5 中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）

中文版MoCA包括7個認知領(lǐng)域，滿分為30分，≥26分為認知功能正常，若受教育年限lt;12年則得分界值定為25分[6]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.812。

1.2.6 Lovett肌力分級

0級：肌肉無收縮；1級：肌肉輕微收縮但無法導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動；2級：可在減重狀態(tài)下行全范圍關(guān)節(jié)運動；3級：在抵抗重力但無法抵抗阻力的情況下行全范圍關(guān)節(jié)運動；4級：在抵抗重力的同時可抵抗一定阻力的運動；5級：能同時充分抵抗重力及阻力運動[7]。

1.2.7 洼田飲水試驗

由2名醫(yī)生或腦卒中康復(fù)?？谱o理人員采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行評估。具體方法為觀察病人在端坐情況下口服30 mL溫開水過程中發(fā)生嗆咳的情況。Ⅰ級：病人在5 s內(nèi)飲完30 mL水；Ⅱ級：病人分2次以上喝完30 mL水，但無嗆咳；Ⅲ級：病人雖一次喝完30 mL水，但有嗆咳；Ⅳ級：病人多次發(fā)生嗆咳，不能喝完水或分2次以上喝完、有嗆咳。Ⅲ級及以上為有吞咽功能障礙[8]。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查者接受統(tǒng)一培訓(xùn)并取得醫(yī)院相關(guān)工作人員配合。調(diào)查前向病人解釋研究目的、重要性和注意事項，取得病人知情同意。問卷當(dāng)場發(fā)放并收回，并對病人實施洼田飲水試驗。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷489份，問卷有效回收率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，定性資料以頻數(shù)表示，單因素分析采用χ2檢驗或秩和檢驗，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行Logistic回歸分析。采用R 4.2.3構(gòu)建列線圖模型，以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型性能，采用Bootstrap重復(fù)抽樣法（1 000次）進行內(nèi)部驗證，采用校正曲線評價模型一致性，采用H?L檢驗驗證模型擬合度，采用決策曲線判斷模型臨床獲益情況。α設(shè)定為0.05。

2" 結(jié)果

2.1 腦卒中病人構(gòu)音障礙影響因素的單因素分析（見表1）

2.2 腦卒中病人構(gòu)音障礙影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將腦卒中病人是否發(fā)生構(gòu)音障礙作為因變量進行Logistic回歸方分析，自變量賦值方式見表2。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經(jīng)功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中后病人發(fā)生構(gòu)音障礙的危險因素（Plt;0.05），結(jié)果見表3。

2.3 腦卒中病人構(gòu)音障礙危險因素的列線圖模型

列線圖方程：Logit（P）=-6.205+0.890×年齡+2.025×腦干卒中+0.596×腦卒中病史+1.188×舌體運動不利+1.042/1.205×神經(jīng)功能障礙程度+1.303×口腔健康狀態(tài)評分+0.663×認知功能+0.929×吞咽功能。采用R語言構(gòu)建列線圖模型（見圖1），模型AUC為0.837[95%CI（0.798，0.876）]，靈敏度為0.905，特異度為0.642（見圖2），表明模型對于預(yù)測結(jié)局事件效能良好；Bootstrap內(nèi)部驗證法Brier得分為0.148（lt;0.250），提示該模型預(yù)測值及實際值的一致性較好（見圖3）。經(jīng)H?L檢驗，P=0.177，表示該模型無偏離擬合；決策曲線顯示列線圖模型的臨床獲益性尚可，高風(fēng)險概率為0.08～0.10（見圖4）。列線圖C?index為0.837，P=0.743，表明該模型能較準(zhǔn)確地區(qū)分腦卒中后發(fā)生構(gòu)音障礙的高危病人，其區(qū)分度較好；預(yù)測符合程度較高，具備良好的擬合度（見圖5）。

3" 討論

3.1 腦卒中病人構(gòu)音障礙的危險因素

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經(jīng)功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中后病人發(fā)生構(gòu)音障礙的危險因素（Plt;0.05）。1）年齡：腦卒中病人常為高齡病人，隨著年齡增長，其肌肉不斷萎縮退化，運動機能也不斷減退，且病人咽部、口腔及喉部等與構(gòu)音相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性下降或出現(xiàn)肌張力異常，可能導(dǎo)致病人與其構(gòu)音相關(guān)的感覺功能等下降，進而導(dǎo)致構(gòu)音障礙的發(fā)生[9]。提示護理人員應(yīng)加強對病人的臨床監(jiān)測，積極識別病人發(fā)生構(gòu)音障礙的危險因素。2）腦卒中病史：有腦卒中病史者病情往往比首發(fā)者更重[10]，反復(fù)腦卒中可導(dǎo)致雙側(cè)上運動神經(jīng)元損傷及痙攣型構(gòu)音障礙[11]。建議入院時醫(yī)護人員給予有腦卒中病史的病人更多關(guān)注，全面判斷病人發(fā)生構(gòu)音障礙的風(fēng)險。3）腦干卒中：與PSD相關(guān)的病變部位從大腦皮層分布至腦干，產(chǎn)生言語的命令從大腦皮層經(jīng)皮質(zhì)脊髓束傳到腦干，經(jīng)過運動神經(jīng)核的處理后作用于腦神經(jīng)，執(zhí)行發(fā)聲命令，故腦干卒中病人容易發(fā)生構(gòu)音障礙。建議醫(yī)護人員在病人入院早期對其進行影像學(xué)檢查，以盡早確定腦卒中發(fā)生的位置。4）舌體運動不利：PSD主要是由于神經(jīng)或肌肉器質(zhì)性損害引起構(gòu)音器官出現(xiàn)肌張力異常等產(chǎn)生的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為發(fā)聲、音調(diào)等方面的異常[12?13]。病人對舌等發(fā)聲器官的控制能力不佳往往會導(dǎo)致其出現(xiàn)口齒不利等癥狀[14]。建議醫(yī)護人員加強對病人構(gòu)音相關(guān)肌肉肌力的檢查，改善病人口舌功能，減少PSD發(fā)生。5）神經(jīng)功能障礙程度：NIHSS評分是一種成熟的腦卒中綜合評分量表，其得分與被測者的神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，評分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，與構(gòu)音功能相關(guān)的肌肉和神經(jīng)受損也相對較多，更容易導(dǎo)致病人構(gòu)音障礙的發(fā)生，也使得構(gòu)音障礙病人后期的康復(fù)訓(xùn)練配合度和康復(fù)難度加大[15]。建議醫(yī)護人員針對神經(jīng)功能障礙程度較重的病人積極進行早期康復(fù)訓(xùn)練，以減少腦卒中病人吞咽困難的發(fā)生。6）口腔健康狀況：已有研究證實，口腔健康與心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[16]。構(gòu)音障礙是腦卒中病人吞咽困難的預(yù)測因素[17]，可能與腦卒中病人往往存在腦卒中后疲乏、偏癱等功能障礙，導(dǎo)致其不能保持良好的口腔衛(wèi)生，其與吞咽障礙、構(gòu)音障礙發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[18]。建議醫(yī)護人員積極評估病人口腔健康狀況并制訂個體化的口腔護理計劃，促進病人口腔健康。7）認知功能：腦卒中病人常為高齡者，隨著年齡增加，病人血管調(diào)節(jié)、腦供血及供氧等能力逐漸下降，腦代謝功能受到影響，進而使病人對事物的認知能力下降，導(dǎo)致其出現(xiàn)認知能力受損和溝通、社交能力退化，不利于其構(gòu)音功能的康復(fù)[19]。建議醫(yī)護人員重點關(guān)注病人認知能力的變化，維護病人正常的社交，減少PSD的發(fā)生。8）吞咽功能：吞咽障礙是PSD的危險因素，可能與吞咽和構(gòu)音系統(tǒng)涉及一些共同的器官有關(guān)，如口腔、喉部等，當(dāng)這些部位中命令言語生成的肌肉、神經(jīng)受損，參與發(fā)聲相關(guān)的肌肉麻痹會導(dǎo)致肌張力異常等，從而致使構(gòu)音功能障礙發(fā)生[20]。多項研究表明，構(gòu)音障礙對腦卒中后吞咽功能的改變有影響[17，21?22]。吞咽障礙可作為預(yù)測PSD的重要因素，建議醫(yī)護人員在病人住院期間對其積極進行系統(tǒng)的吞咽功能篩查和吞咽障礙管理，以減少吞咽障礙及構(gòu)音障礙發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量。

3.2 PSD危險因素的預(yù)測模型效能

PSD發(fā)病率較高且影響因素較多，本研究利用Logistic回歸分析了PSD的危險因素并建立了列線圖模型，該模型具有較高的診斷性能，模型涉及的指標(biāo)易于收集，有較強的實用性。醫(yī)護人員可在病人入院后應(yīng)用該模型進行評估，對PSD風(fēng)險增加的病人采取必要的預(yù)防措施，如改善病人口舌功能、促進病人口腔健康、加強病人吞咽功能管理等；對低風(fēng)險病人可減少不必要的措施，從而減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)護人員的工作量。

3.3 不足之處

本研究中構(gòu)建的臨床預(yù)測模型僅進行了內(nèi)部驗證，需要進一步進行外部驗證，以證明其科學(xué)性和可行性。

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（收稿日期：2023-08-24；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）