基金項(xiàng)目 中華護(hù)理學(xué)會(huì)立項(xiàng)科研課題，編號：ZHKYQ202112；南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)計(jì)劃資助課題，編號：2023efyN01

作者簡介 于浪琴，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 涂惠，E?mail：12674789@qq.com

引用信息 于浪琴，郭婷，熊楚妍，等.急性心肌梗死病人就醫(yī)延遲影響因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2538?2543.

Research progress on the influencing factors of delay in medical treatment of patients with acute myocardial infarction

YU Langqin， GUO Ting， XIONG Chuyan， PENG Ying， CHENG Ting， ZHANG Na， XIE Lili， TU Hui

The Second Affiliated Hospital， Jiangxi Medical College， Nanchang University， Jiangxi 330006 China

Corresponding Author" TU Hui， E?mail： 12674789@qq.com

Keywords""" acute myocardial infarction； delay in medical treatment； prognosis； influencing factors； nursing； review

摘要" 對急性心肌梗死病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀、影響因素進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建就醫(yī)延遲干預(yù)方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 急性心肌梗死；就醫(yī)延遲；預(yù)后；影響因素；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.015

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于急性冠脈綜合征，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊糜爛或破裂，繼發(fā)急性完全或不完全閉塞性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血液中斷，使相應(yīng)區(qū)域的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血性壞死[1]。AMI起病急、重，病情進(jìn)展快，病人死亡率可達(dá)30%[2]。病人救治原則是盡早開通閉塞冠脈，改善心肌灌注，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，盡最大可能挽救壞死心肌[3]。心肌再灌注時(shí)間是AMI預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素之一，心肌缺血時(shí)間越長，發(fā)生大面積區(qū)域心肌梗死及惡性心律失常等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。已有研究證實(shí)，急性冠脈綜合征發(fā)病后的黃金治療時(shí)間為1 h，1 h內(nèi)完成心肌再灌注尋求治療獲益最大，可降低53%的病死率，3 h內(nèi)完成再灌注可使左室射血分?jǐn)?shù)改善最大，病死率下降23%[4]。但目前我國AMI病人就診決策時(shí)間遠(yuǎn)高于此建議[5?7]，國外（日本、瑞典、韓國、美國）AMI病人就診決策時(shí)間也未達(dá)到建議的≤1 h[8?11]，病人就醫(yī)決策延遲問題還有待改善。本研究對AMI病人就醫(yī)延遲的定義、現(xiàn)狀、影響因素等進(jìn)行綜述，以期改善AMI病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)護(hù)工作者盡早識別有就醫(yī)延遲高危因素的特征人群、制定有效的干預(yù)措施、最終改善病人生存結(jié)局和生活質(zhì)量提供參考。

1" 心肌梗死病人院前延遲時(shí)間段界定

目前對院前延遲的時(shí)間界限沒有明確定義，導(dǎo)致院前延遲干預(yù)調(diào)查時(shí)間可能缺乏可靠性和可比較性。國外多以1、2、6 h為界進(jìn)行研究[12?13]，國內(nèi)多以1、2、5、12 h等為界進(jìn)行定義[14?15]。一般將病人從癥狀出現(xiàn)到得到有效治療的時(shí)間分為院前延遲和院內(nèi)延遲。1）院前延遲：院前延遲按照不同因素劃分為決策延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，占據(jù)整個(gè)時(shí)間的3/4[16]，其中，病人的決策時(shí)間是指病人從開始感覺不舒服到?jīng)Q定來院就診的時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是指病人從尋求醫(yī)療救治到抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。2）院內(nèi)延遲：院內(nèi)延遲是指病人從到達(dá)具有救治條件的醫(yī)院到罪犯血管得到再灌注的時(shí)間。Stehli等[17]將就醫(yī)延遲時(shí)間定義為從癥狀出現(xiàn)到再灌注時(shí)間的延遲，包括病人延遲、院前系統(tǒng)延遲、治療延遲3部分。病人延遲被定義為出現(xiàn)癥狀到呼叫救護(hù)車的時(shí)間延遲；院前系統(tǒng)延遲被定義為首次醫(yī)療接觸至到達(dá)具有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）功能醫(yī)院的時(shí)間延遲，包括從救護(hù)車呼叫到救護(hù)車到達(dá)時(shí)間延遲、救護(hù)車到達(dá)到心電圖采集時(shí)間延遲、離開現(xiàn)場至到達(dá)具有PCI功能醫(yī)院的時(shí)間延遲，后兩部分又被稱為場景時(shí)間延遲；治療延遲是指從到達(dá)具有PCI功能的醫(yī)院到罪犯冠狀動(dòng)脈血管再灌注時(shí)間延遲。每個(gè)階段的延遲均會(huì)導(dǎo)致再灌注延遲和缺血時(shí)間延長。歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布指南[18]建議，最好在1 h內(nèi)完成心肌再灌注，在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)尋求治療獲益最大，在癥狀出現(xiàn)2 h內(nèi)治療左室射血分?jǐn)?shù)改善最大。因此，建議將就醫(yī)時(shí)間≥1 h定義為院前延遲。但臨床上對于如何判定癥狀出現(xiàn)的時(shí)間尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，可能是由于癥狀表現(xiàn)較主觀、不典型、反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間較短等導(dǎo)致判定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，故癥狀出現(xiàn)時(shí)間的判定還有待進(jìn)一步完善。

2" AMI病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

就醫(yī)延遲會(huì)對AMI病人的救治和預(yù)后產(chǎn)生消極影響。AMI病人發(fā)病后的救治獲益程度具有時(shí)間依賴性，盡早抵達(dá)醫(yī)院并早期接受再灌注治療是改善病人預(yù)后結(jié)局、提高再灌注成功率、降低病死率的關(guān)鍵。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南強(qiáng)調(diào)為獲得最佳預(yù)后，要將心臟總?cè)毖獣r(shí)間控制在2 h以內(nèi)，最好在1 h內(nèi)[18]。然而，已有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)AMI病人發(fā)生不適癥狀后因多種因素未能及時(shí)就醫(yī)，就醫(yī)延遲普遍存在。Frisch等[13]對743例AMI病人進(jìn)行觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，24%的病人出現(xiàn)癥狀后就醫(yī)時(shí)間gt;12 h。Darawad等[19]的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，71.2%的病人就醫(yī)延遲時(shí)間gt;6.0 h，平均延遲時(shí)間為7.8 h。彭欐涵[20]對AMI病人就醫(yī)延遲進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，就醫(yī)延遲率高達(dá)69.3%，就診決策時(shí)間中位數(shù)為3.75 h，最短決策時(shí)間為5 min，最長決策時(shí)間為254 h，較林靜靜[6]研究中深圳地區(qū)212例AMI病人的決策時(shí)間短，但長于黃東輝等[21]的研究結(jié)果。李慧敏[22]的研究將AMI病人與急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人和不穩(wěn)定型心絞痛病人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，AMI病人的就醫(yī)決策延遲時(shí)間中位數(shù)為5.5 h，低于另外2種疾病?？梢?，國內(nèi)外AMI病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象普遍存在，且延遲時(shí)間均較長。提示醫(yī)護(hù)人員需重視AMI病人就醫(yī)延遲情況，了解就醫(yī)延遲發(fā)生的原因并采取針對性措施予以改善，縮短病人就醫(yī)時(shí)間，提高病人對AMI疾病癥狀的重視。

3" AMI病人就醫(yī)延遲的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)生后1 h內(nèi)完成再灌注治療能使獲益最大，AMI病人進(jìn)行再灌注治療時(shí)間每延遲15 min，其院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)提高1.6倍[23] 。因此，知曉影響AMI病人就醫(yī)延遲的因素十分重要。

3.1 病人因素

3.1.1 人口學(xué)特征

年齡、性別、文化程度、居住地等是AMI病人就醫(yī)延遲的人口學(xué)相關(guān)影響因素。疼痛感知會(huì)隨著年齡增長而變化，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲。已有系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，65歲以上的病人發(fā)生就醫(yī)延遲的概率是60歲以下病人的1.87倍[24]，與多項(xiàng)研究結(jié)果[14，25]相似。Ladwig等[25]的研究納入15 350例抬高型AMI病人，結(jié)果表明，女性更易發(fā)生就醫(yī)延遲，65歲以上的女性中位延遲時(shí)間為266 min，年輕女性為148 min，大齡女性就醫(yī)延遲時(shí)間超過2 h的概率比其他病人高2.39倍。老年病人身體機(jī)能下降，感知功能衰退，合并癥較多，可能存在僥幸和怕麻煩心理，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[26]。文化程度越高，就醫(yī)延遲發(fā)生率越低，可能是由于文化程度較高的病人在獲取相關(guān)疾病信息、了解急救知識與技能等方面優(yōu)于文化程度較低的病人，有利于幫助其做出判斷并正確歸因疾病，促進(jìn)及時(shí)就醫(yī)[27]。病人的居住地也會(huì)影響其就醫(yī)延遲情況，居住于城市和農(nóng)村的病人就醫(yī)延遲時(shí)間中位數(shù)分別為60 min和147 min，超過50%的城市病人知道急救電話并選擇救護(hù)車救治，僅25%的農(nóng)村病人知曉急救電話且常會(huì)因病恥感而拒絕就醫(yī)[8]。提示需重視老年女性、文化程度較低、居住在農(nóng)村、疾病知識欠缺的病人，積極做好相應(yīng)的健康教育，采取相應(yīng)的改善措施。

3.1.2 病史

已有研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病、冠心病病史會(huì)增加就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)[28]。有糖尿病病史的病人決策延遲風(fēng)險(xiǎn)是沒有糖尿病病史病人的1.33倍，糖尿病病人血糖水平存在變異性，易導(dǎo)致神經(jīng)末梢易感性下降，癥狀被掩蓋。有冠心病病史的病人更可能出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性判斷，再次出現(xiàn)胸痛時(shí)，病人常采取自行服藥或臥床休息等方式緩解癥狀，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。提示醫(yī)護(hù)人員需注意存在糖尿病、冠心病等病史的高風(fēng)險(xiǎn)病人的疾病行為變化，協(xié)助病人采取癥狀管理措施，加強(qiáng)健康教育。

3.1.3 認(rèn)知缺陷和情緒

冠狀動(dòng)脈疾病病人的扣帶皮層灰質(zhì)減少，表明情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知缺陷與AMI間可能存在聯(lián)系[29]。影響AMI病人就醫(yī)延遲的認(rèn)知因素包括等待癥狀消失、對AMI癥狀一無所知、對癥狀的心臟起源認(rèn)識不足；情緒因素包括癥狀表現(xiàn)引起的焦慮、尋求幫助時(shí)的尷尬、對可能發(fā)生事情的擔(dān)憂以及怕困擾他人的擔(dān)憂等，這些因素會(huì)影響病人尋求治療的決定[30]。癥狀發(fā)作時(shí)身心反應(yīng)較明顯，能夠識別認(rèn)知情緒和身體感覺內(nèi)在體驗(yàn)的病人更有可能尋求早期和適當(dāng)?shù)腁MI治療[31]，建議加強(qiáng)AMI病人的認(rèn)知輔導(dǎo)，鼓勵(lì)情緒溝通，調(diào)節(jié)病人認(rèn)知缺陷和不良情緒。

3.1.4 體力勞動(dòng)水平

已有研究依據(jù)工作狀態(tài)將AMI病人劃分為體力勞動(dòng)者和非體力勞動(dòng)者，結(jié)果顯示，體力勞動(dòng)者就醫(yī)延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，就醫(yī)決策時(shí)間（118.04 h）長于退休者（108.11 h）和腦力工作者（103.33 h），就醫(yī)延遲與體力勞動(dòng)水平相關(guān)[22]。研究顯示，長期非體力勞動(dòng)者工作時(shí)間內(nèi)腦力活動(dòng)量較大，工作任務(wù)繁重、復(fù)雜，長期處于高壓力狀態(tài)，導(dǎo)致其注意力多集中于工作而忽視自身身體癥狀，或經(jīng)歷癥狀比他們對預(yù)期的心臟病發(fā)作癥狀要輕，對癥狀重視程度不足，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[11]。目前，臨床上針對病人工作狀態(tài)構(gòu)建的改善就醫(yī)延遲的干預(yù)方案較少，且干預(yù)效果不明顯。建議后續(xù)可針對病人工作狀態(tài)制定一系列的個(gè)性化、可持續(xù)性、信息化干預(yù)方案。

3.1.5 健康素養(yǎng)

范兆雅[32]采用簡短健康素養(yǎng)量表對AMI病人的健康素養(yǎng)與就醫(yī)延遲決策進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)是就醫(yī)決策延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，低健康素養(yǎng)組比高健康素養(yǎng)組更易發(fā)生決策延遲，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更大。健康素養(yǎng)是指個(gè)人獲取和理解基本健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確決策，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[33]。AMI病人缺乏疾病相關(guān)知識、獲取信息途徑、院前延遲意識和就醫(yī)方式等可能導(dǎo)致其就醫(yī)延遲，影響其就醫(yī)判斷。因此，在治療中采取有效措施提高病人健康素養(yǎng)對預(yù)防就醫(yī)延遲具有重要意義，建議加強(qiáng)對AMI病人健康素養(yǎng)的評估、篩查，制定提高AMI病人健康素養(yǎng)的干預(yù)方案。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 首發(fā)癥狀

AMI首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為多種形式，以嚴(yán)重胸痛、呼吸困難為首發(fā)癥狀的病人就醫(yī)延遲時(shí)間較短，病人對癥狀的正確識別有利于縮短就醫(yī)時(shí)間。李慧敏[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.9%的病人認(rèn)為胸痛是發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征最典型的癥狀，其次是胸部憋悶燒灼感（88.1%）、心悸或心跳加快（85.5%）、呼吸急促或呼吸困難（82.6%）、臉色蒼白、發(fā)青或臉色異常（74.9%），病人對典型癥狀的識別歸因率較高。但并非所有病人發(fā)生心肌梗死時(shí)均表現(xiàn)為典型癥狀。已有橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，240例病人中有66例（27.50%）病人發(fā)病時(shí)無典型的心肌缺血癥狀表現(xiàn)，出現(xiàn)氣促（37.42%）、乏力（27.10%）、上腹部不適（23.23%）、惡心（16.13%）、暈厥（13.55%）等癥狀比例較高[34]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對AMI病人的癥狀識別教育，綜合動(dòng)態(tài)評估，病人對AMI癥狀識別、疾病認(rèn)知與歸因程度還有待進(jìn)一步提高。

3.2.2 非典型癥狀

AMI癥狀不具有代表性或多以其他系統(tǒng)突出癥狀為表現(xiàn)，導(dǎo)致病人無法識別進(jìn)而發(fā)生就醫(yī)延遲。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究調(diào)查了2 586例AMI病人，其將病人分為5個(gè)年齡段并分析各年齡段出現(xiàn)非典型癥狀的比例，結(jié)果顯示，年齡lt;55歲的病人出現(xiàn)非典型癥狀的比例最低（11%），年齡≥85歲的病人出現(xiàn)非典型癥狀的比例超過一半，提出要注重中青年病人的疾病篩查、診斷[35]。Kim等[36]對617例病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，非典型癥狀病人的門球時(shí)間顯著長于典型癥狀病人，表現(xiàn)出延遲再灌注的高風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病后出現(xiàn)非典型癥狀的病人在12個(gè)月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視非典型癥狀，完善病人（特別是高齡病人）相關(guān)檢查，以減少院內(nèi)轉(zhuǎn)診延誤。

3.3 心理因素

多種心理因素可以對AMI病人的就醫(yī)延遲產(chǎn)生負(fù)面影響。一方面，病人的廣泛性重度焦慮（GAD）心理會(huì)使其害怕心臟或軀體癥狀不適帶來的嚴(yán)重后果，因此更傾向于采用否認(rèn)方式回避患病事實(shí)[37]，但研究結(jié)果表明，女性GAD病人與沒有GAD的病人相比，就醫(yī)延遲概率降低，可能與女性GAD病人擁有更高的疾病警覺性和健康促進(jìn)行為有關(guān)[38]。另一方面，高水平的述情障礙病人具有識別、描述感知困難和外向型思維等特征，很難使用文字、圖像、思想和想象力等心理技能表達(dá)情緒及自我感受，他們通常會(huì)經(jīng)歷身體反應(yīng)減弱，出現(xiàn)癥狀時(shí)會(huì)誤解身體反應(yīng)，無法將其與身體感覺區(qū)分開來[39]。此外，就診決策感知障礙水平也是AMI病人就診決策時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因素。決策感知障礙水平越高，病人就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)越高。建議醫(yī)護(hù)人員與病人建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，采取適當(dāng)心理溝通技巧改善病人的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)其積極表達(dá)與交流，減少不良心理問題。

3.4 環(huán)境因素

環(huán)境因素可細(xì)分為家庭環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，兩者共同影響AMI病人的就醫(yī)延遲。已有研究顯示，家庭環(huán)境中從不吸煙但處于二手煙環(huán)境中或長期吸煙的病人就醫(yī)延遲時(shí)間可高達(dá)164.42 h[22]；同時(shí)，就醫(yī)延遲還與養(yǎng)育子女?dāng)?shù)有關(guān)，子女越多的病人在癥狀出現(xiàn)后征求意見的時(shí)間越長，也可能是病人存在不愿麻煩子女的心理，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[20]，良好的家庭環(huán)境和家庭支持是縮短就醫(yī)延遲時(shí)間的保護(hù)因素。此外，社會(huì)環(huán)境也會(huì)影響就醫(yī)延遲。良好的區(qū)域分診和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對于減少院間轉(zhuǎn)移、縮短院前時(shí)間至關(guān)重要，醫(yī)院間、院內(nèi)配合等小型社會(huì)環(huán)境應(yīng)被重視。Yoon等[9]應(yīng)用廣義線性混合效應(yīng)模型，基于全國性多中心大數(shù)據(jù)，比較了AMI病人和急性缺血性腦卒中病人潛在預(yù)測因子對就醫(yī)延遲的影響，結(jié)果顯示，AMI病人是否使用緊急醫(yī)療服務(wù)是院前延遲的關(guān)鍵決定因素，提高急救醫(yī)療服務(wù)的有效使用可降低1/4的延遲概率。但目前我國急救醫(yī)療服務(wù)的使用率較低，建議我國完善初級保健系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)療急救資源合理利用，同時(shí)加強(qiáng)急救系統(tǒng)宣傳與公眾教育，構(gòu)建良好的急救社會(huì)環(huán)境系統(tǒng)。

4" AMI病人就醫(yī)延遲對預(yù)后的影響

AMI病人出現(xiàn)癥狀后如不及時(shí)實(shí)現(xiàn)早期再灌注，將會(huì)影響其生存結(jié)局和生活質(zhì)量。癥狀出現(xiàn)后晚到醫(yī)院的AMI病人死亡率約為早到病人的1.6倍[40]。一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，就醫(yī)延遲時(shí)間超過24 h的病人全因死亡率和次要結(jié)局（復(fù)發(fā)性心肌梗死、心力衰竭住院治療）發(fā)生率更高[41]。因此，了解影響AMI病人預(yù)后的因素十分重要。

4.1 性別預(yù)后差異

性別是影響AMI病人就醫(yī)延遲預(yù)后的因素之一。一項(xiàng)回顧性研究收集了1 920例接受PCI的60歲及以下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人資料，分析其在術(shù)后30 d、1年和3年內(nèi)發(fā)生不良臨床事件的性別差異，結(jié)果顯示，術(shù)后1年內(nèi)女性的心血管不良事件、腦卒中和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率更高，其與術(shù)后3年的不良臨床事件增加獨(dú)立相關(guān)，女性是長期不良臨床事件的獨(dú)立預(yù)測因素[42]。已有研究表明，女性病人與死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，發(fā)病后30 d內(nèi)主要不良心腦血管事件、全因死亡率、大出血和新發(fā)性心力衰竭發(fā)生率均高于男性病人[17，43]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視女性AMI病人的長期預(yù)后，加強(qiáng)對女性病人的癥狀識別，出院時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，出院后增加隨訪次數(shù)，以改善病人不良預(yù)后結(jié)局。

4.2 心肌缺血時(shí)間

Bessonov等[44]比較了不同心肌總?cè)毖獣r(shí)間對ST段抬高型心肌梗死病人治療結(jié)果的影響，其將1 649例病人按照缺血時(shí)間分為3組，第1組心肌缺血持續(xù)時(shí)間lt;180 min，第2組心肌缺血持續(xù)時(shí)間為180～360 min，第3組心肌缺血持續(xù)時(shí)間gt;360 min，結(jié)果顯示，第1組死亡率（2.3%）低于第2組和第3組（分別為6.2%和7.2%），第1組的主要心臟并發(fā)癥及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率（4.1%）低于第2組和第3組（分別為7.3%和9.5%），第3組無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率（9.7%）高于第2組和第1組（分別為4.5%和5.3%）。韓培天等[45]的研究對不同心肌缺血時(shí)間（以6 h為界）的AMI病人進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心肌缺血時(shí)間越短越有利于減輕心肌重構(gòu)，降低血清可溶性CD40配體（sCD40L）、可溶性P選擇素（sP?sel）水平，減輕炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對AMI癥狀的宣傳教育，提高公眾院前積極就醫(yī)意識，同時(shí)探討長期受益策略，最大限度地縮短心肌缺血時(shí)間。

4.3 癥狀典型程度

有研究依據(jù)癥狀典型程度將AMI病人分為典型胸痛癥狀組、多種癥狀群組、非典型癥狀群組，對其隨訪1年并利用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸比較分析后發(fā)現(xiàn)，非典型癥狀群組病人的超敏C反應(yīng)蛋白水平最高，左室射血分?jǐn)?shù)最低，住院時(shí)間最長，死亡發(fā)生率最高[46]。但Lee等[47]的研究發(fā)現(xiàn)，有典型癥狀的病人比沒有典型癥狀的病人主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍，可能與納入人群和樣本量不同有關(guān)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，非典型AMI癥狀病人死亡率更高，再發(fā)心肌梗死時(shí)，女性病人發(fā)生非典型癥狀的概率為16.2%，認(rèn)為首發(fā)心肌梗死癥狀時(shí)采取的行為對二次心肌梗死發(fā)作時(shí)的行為具有預(yù)測作用[48]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視非典型癥狀，警惕癥狀轉(zhuǎn)移或掩蓋，建議構(gòu)建非典型癥狀數(shù)據(jù)庫，也可針對AMI病人不同特點(diǎn)開發(fā)個(gè)性化干預(yù)方案，改善預(yù)后結(jié)局。

4.4 地區(qū)城鄉(xiāng)差異

病人發(fā)病后生存預(yù)后結(jié)局存在顯著的城鄉(xiāng)差異，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，生活在農(nóng)村地區(qū)與就醫(yī)時(shí)間延遲獨(dú)立相關(guān)，整個(gè)人群住院死亡率為4.31%，主要不良心血管事件發(fā)生率為24.5%，農(nóng)村地區(qū)主要心血管不良事件發(fā)生率和死亡率均高于城市地區(qū)[49]?？赡苁怯捎谵r(nóng)村地區(qū)初級保健不完善、交通距離遠(yuǎn)、病人對疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識不到位，接受PCI的病人比例較低。提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)病人的知識普及，開展義診與“上門服務(wù)”，同時(shí)評估、篩查高延遲風(fēng)險(xiǎn)病人。建議基層醫(yī)院將溶栓治療作為必要手段，改善農(nóng)村地區(qū)急救醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村地區(qū)智能醫(yī)療化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

5" 小結(jié)與展望

5.1 精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)病人分類，實(shí)行評估性救治

AMI病人的疾病癥狀大多不典型且多表現(xiàn)為癥狀群，導(dǎo)致癥狀間相互掩蓋，不易正確識別。病人的癥狀嚴(yán)重程度不一，持續(xù)狀態(tài)和癥狀發(fā)作時(shí)間存在差異。未來可構(gòu)建精準(zhǔn)的病人分類系統(tǒng)，采取“先評估劃等級后針對救治”的原則，篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人，構(gòu)建以急診介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)+互聯(lián)網(wǎng)平臺，基于胸痛中心實(shí)現(xiàn)病人診治一體化，提高診療效率，以便合理、快速、有效地評估病人AMI癥狀發(fā)生的嚴(yán)重程度，采取“閉環(huán)”救治管理方案，改善救治過度或救治不良現(xiàn)狀。

5.2 構(gòu)建AMI知識庫，拓展宣傳教育途徑

目前的AMI病人就醫(yī)延遲影響因素研究多為橫斷面調(diào)查或系統(tǒng)評價(jià)，干預(yù)性研究較少，干預(yù)效果還有待明確。已有研究多從病人的社會(huì)人口學(xué)資料、臨床資料、主觀因素等方面研究AMI病人的就醫(yī)延遲影響因素，未系統(tǒng)調(diào)查病人對于AMI的癥狀認(rèn)識和態(tài)度。建議從加強(qiáng)AMI病人的疾病認(rèn)知程度入手，可采用隊(duì)列研究分析、匯總AMI病人可能出現(xiàn)的癥狀類型和概率，構(gòu)建專業(yè)化的AMI疾病癥狀知識庫，并可采用決策輔助工具（小冊子、視頻、網(wǎng)頁、公眾號）拓展獲取知識的途徑，通過公益講座、同伴影響、多媒體等方式擴(kuò)大知識宣傳范圍，提高公眾認(rèn)識和對疾病的重視。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)職業(yè)溝通技能

構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，有利于完善血運(yùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，減少救治轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減輕病人的就醫(yī)延遲。未來可實(shí)施急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管手術(shù)室等協(xié)同合作的運(yùn)作模式，以胸痛中心為依托，開通“綠色通道”，院內(nèi)協(xié)調(diào)配合，同時(shí)，可采取“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”家庭醫(yī)生服務(wù)，形成首次醫(yī)療接觸到癥狀好轉(zhuǎn)出院的聯(lián)合閉環(huán)管理。此外，還應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生職業(yè)后溝通技能培訓(xùn)，提高其將專業(yè)知識信息轉(zhuǎn)化為通俗易懂的口語的能力，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵(lì)醫(yī)生從病人角度出發(fā)，聽取病人的想法，提高病人信任度及滿意度，提高共同決策的質(zhì)量。

5.4 加強(qiáng)緊急醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)，提高急救醫(yī)療服務(wù)使用率

我國對急救醫(yī)療服務(wù)的使用率較低，病人緊急呼叫意識欠缺，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。建議通過多渠道提高急救資源的益處宣傳，改善大眾的認(rèn)識誤區(qū)。擴(kuò)大緊急醫(yī)療救治服務(wù)范圍，與區(qū)域急救系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息一體化合作，促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)揮作用，縮短救治轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)重視病人心理體驗(yàn)過程和人文關(guān)懷，及時(shí)關(guān)注和解決病人擔(dān)憂，注意其心理活動(dòng)過程。建議加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷比例和覆蓋范圍，減少醫(yī)用治療費(fèi)用的個(gè)人支出，促進(jìn)病人積極就醫(yī)。

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（收稿日期：2023-05-17；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）