關(guān)鍵詞 靜脈用藥集中調(diào)配中心；成本-效益；精益六西格瑪管理；全合-腸外營養(yǎng)液

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixtureservice，PIVAS）從根本上改變了分散、開放狀態(tài)的靜脈藥物調(diào)配模式，對于減少藥物臨床使用的不良事件、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平意義重大[1]。然而，PIVAS在運營過程中面臨著巨大的成本壓力[2]。以本研究團隊所在的某三甲綜合醫(yī)院（以下簡稱“S 醫(yī)院”）為例，PIVAS 藥學(xué)技術(shù)人員占藥學(xué)部總?cè)藬?shù)的15%，人力資源及耗材的支出是藥學(xué)部成本的重要組成。此外，近年來，隨著行業(yè)智能化的發(fā)展，PIVAS 在建設(shè)革新中涉及巨大的軟硬件投入，主要包括潔凈室環(huán)境監(jiān)測與控制系統(tǒng)、百級操作臺、擺藥貼簽系統(tǒng)、成品輸液分揀系統(tǒng)及醫(yī)囑審核系統(tǒng)等，除少部分資金包含在基建中以外，絕大多數(shù)資金以自籌或醫(yī)院預(yù)算支出的方式實現(xiàn)。在“藥品零加成”的政策大背景下，為推進(jìn)醫(yī)院PIVAS 的健康發(fā)展，江蘇省醫(yī)療保障局于2019 年9 月發(fā)布了《新增醫(yī)療服務(wù)項目價格》[3]，使得PIVAS靜脈用藥集中調(diào)配收費在江蘇省得以順利落地，也為行業(yè)的發(fā)展注入了強心劑，但“靜脈用藥集中調(diào)配收費”對于PIVAS巨大的運營成本而言仍是“杯水車薪”[4]。PIVAS的運營流程和成本組成復(fù)雜，成本控制難以找到有力的突破點，亟須采用科學(xué)的管理研究方法識別影響PIVAS運營成本-效益控制的關(guān)鍵因素并進(jìn)行改進(jìn)。

精益六西格瑪管理法是一種通過將精益思想和六西格瑪管理結(jié)合，降低運營成本、提高服務(wù)質(zhì)量和改善投入回報效率的一種長期、持續(xù)的管理方法。該方法實施的5 個階段分別為界定（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）和控制（control），即DMAIC[5―6]。本研究擬采用DMAIC 法科學(xué)界定S 醫(yī)院在實施DMAIC前的PIVAS運營成本-效益狀況，測量并分析其在管理過程中的問題，進(jìn)而針對性地提出改進(jìn)策略，通過持續(xù)改進(jìn)與定期追蹤，對改進(jìn)成果進(jìn)行固化，以期推動醫(yī)院PIVAS的健康發(fā)展，并為其他醫(yī)院PIVAS的運營成本-效益管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與數(shù)據(jù)來源

S醫(yī)院共有2 個院區(qū)，PIVAS調(diào)配量約為4 000 組/d，PIVAS工作流程如下：醫(yī)生開具醫(yī)囑處方→藥師審核→打印標(biāo)簽→貼簽擺藥→核對→調(diào)配→成品輸液核對→分病區(qū)放置→物流轉(zhuǎn)運至病區(qū)→護士簽收。PIVAS 的收支數(shù)據(jù)來源于S 醫(yī)院的醫(yī)院信息，配液量數(shù)據(jù)來自PIVAS信息系統(tǒng)。根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局發(fā)布的《新增醫(yī)療服務(wù)項目價格》文件，S醫(yī)院PIVAS配制收費標(biāo)準(zhǔn)如下：普通藥物（含腸外營養(yǎng)液單瓶輸注）9.9 元/（床·d）；細(xì)胞毒藥物首組40 元，之后7 元/組；全合-腸外營養(yǎng)液40元/組。

1.2 PIVAS運營成本-效益的DMAIC

1.2.1 界定階段

本研究成立DMAIC項目管理組，1 名PIVAS負(fù)責(zé)人任組長，1 名質(zhì)控藥師及4 名副高級及以上職稱調(diào)劑藥師為管理組成員，共計6 人，以“增加PIVAS運營凈收益”為項目主題。管理組成員定期接受DMAIC知識培訓(xùn)，制定項目進(jìn)度表，合理分工并保障項目順利執(zhí)行。管理組收集S醫(yī)院PIVAS實施DMAIC前（2023 年3－6 月）運營成本-效益相關(guān)數(shù)據(jù)，得到實施DMAIC前的平均成本為305 878.88 元/月，平均收益為471 366.50 元/月，凈收益為165 487.62 元/月。本研究將成本-效益改善前的凈收益值作為基礎(chǔ)值，以2023 年7－8 月為實施DMAIC期，以實施DMAIC 后（2023 年9－12 月）PIVAS 凈收益上調(diào)10％為本項目管理的目標(biāo)值。

1.2.2 測量階段

（1）成本測量。S 醫(yī)院PIVAS成本組成與計算方法見表1。在測量階段，管理組收集了PIVAS實施DMAIC前的成本組成，通過分析各類成本金額占比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，S醫(yī)院PIVAS人力資源成本費用占比最高（占70%）；其次是醫(yī)療衛(wèi)生材料成本（占22%）；零星支出成本屬變動成本（占8%），該項成本會隨著PIVAS 工作量的增加而上升，對其進(jìn)行成本控制意義較小。此外，S醫(yī)院積極響應(yīng)院企合作發(fā)展趨勢，于2020 年起與生物醫(yī)療科技公司達(dá)成《智慧藥房協(xié)同創(chuàng)新中心合作協(xié)議》，旨在共同建設(shè)智慧藥房協(xié)同創(chuàng)新中心。在合作期間，S 醫(yī)院與企業(yè)共享知識產(chǎn)權(quán)，并享有智慧藥房研發(fā)成果的優(yōu)先使用權(quán)與維護升級服務(wù)。因此，S 醫(yī)院引入智能化設(shè)備與系統(tǒng)不產(chǎn)生設(shè)備購置與維護折舊費用，固定資產(chǎn)折舊維修成本僅占S 醫(yī)院PIVAS 總成本0.08%，本項目中對其進(jìn)行成本控制意義亦較小。綜上，本研究將S 醫(yī)院PIVAS成本占比較高的人力資源成本和醫(yī)療衛(wèi)生材料成本鎖定為本項目成本管控的重點。

（2）收益測量。S醫(yī)院PIVAS實施DMAIC前的配制收費組成如下：普通藥物配制費金額占總配制費的76％，細(xì)胞毒藥物和全合-腸外營養(yǎng)液配制費占比分別為13％和11%。由于普通藥物配制收費相對較低，扣除配制成本后每組平均凈收益約為0.55 元/組；細(xì)胞毒藥物和全合-腸外營養(yǎng)液每組配制平均凈收益分別約為28.94元/組和37.36 元/組。配制凈收益計算方法如下：某類輸液單組配制平均凈收益＝統(tǒng)計期內(nèi)此類輸液配制總收益/統(tǒng)計期內(nèi)此類輸液配制總組數(shù)－統(tǒng)計期內(nèi)單組平均配制成本；單組平均配制成本＝統(tǒng)計期內(nèi)配制總成本/統(tǒng)計期內(nèi)配制總組數(shù)＝2.64 元/組。PIVAS 的配制收益與總配液組數(shù)及配液種類占比相關(guān)，配液總量高、高收益配液種類（如細(xì)胞毒藥物、全合-腸外營養(yǎng)液）占比高，則配液總收益高。然而，PIVAS總配液量受住院患者人數(shù)及輸液使用率影響，“降低住院患者靜脈輸液使用率”自2021 年起被列為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一，因此 PIVAS總配制組數(shù)在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定甚至減少，細(xì)胞毒藥物配制量趨于穩(wěn)定。綜上，本研究將增加全合-腸外營養(yǎng)配液量列為PIVAS效益提升的重點方向。

1.2.3 分析階段

（1）成本管控分析。①人力資源配置優(yōu)化分析。PIVAS屬典型的“勞動密集型”部門，且S 醫(yī)院PIVAS第三方勞務(wù)派遣員工占比57.5%，其余為醫(yī)院合約制員工。部門長期面臨第三方員工流動性大、培訓(xùn)周期長，部門積休（即因加班工作而積累的未休假日）積壓嚴(yán)重，工作效率和質(zhì)量有待提高的困境。本研究結(jié)合PIVAS 配制數(shù)量與人力情況，收集了部門PIVAS 實施DMAIC前員工配液效率、調(diào)配差錯、積休以及第三方員工離職率數(shù)據(jù)。其中配液效率指標(biāo)受藥品品種調(diào)配難易程度、數(shù)量等影響，管理組采取對不同藥品給予對應(yīng)調(diào)配系數(shù)賦分的方式來統(tǒng)籌調(diào)配得分，用單位時間人均沖配得分來評估人員的工作效率。PIVAS 單位時間人均沖配得分＝PIVAS員工調(diào)配總得分/調(diào)配時間；調(diào)配總得分＝Σ（藥品基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)+非整支系數(shù)×藥品基礎(chǔ)分?jǐn)?shù)+員工配制數(shù)量×藥品調(diào)配系數(shù)）。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)實施DMAIC前PIVAS單位時間人均沖配得分為3.31 分/min，調(diào)配差錯（含內(nèi)差）為44.75 次/月，積休每月遞增。此外，第三方勞務(wù)派遣員工離職率為15%。綜上，如何降低第三方勞務(wù)派遣員工離職率、提高PIVAS整體工作效率與工作質(zhì)量是PIVAS 人力資源配置優(yōu)化的關(guān)鍵要素。②醫(yī)療衛(wèi)生材料成本管控分析。在對醫(yī)療衛(wèi)生材料成本明細(xì)分析中（圖1），依據(jù)“二八法則”，管理組將一次性注射器、標(biāo)簽打印紙、酒精棉簽及無菌手套列為材料重點管控項目。

（2）效益改進(jìn)分析。管理組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，S 醫(yī)院實施DMAIC前單瓶腸外營養(yǎng)液使用人數(shù)占腸外營養(yǎng)液總使用人數(shù)的93.25%。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2018 年發(fā)布的《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》提到，由于腸外營養(yǎng)液單瓶輸注不利于營養(yǎng)素的有效利用且會增加輸液不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)避免使用[7]?！冻扇四c外營養(yǎng)脂肪乳注射液臨床應(yīng)用指南（2023 版）》指出，“全合一”腸外營養(yǎng)液更符合機體生理代謝過程，與單瓶輸注相比，能夠減少代謝并發(fā)癥、降低患者發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險[8]。因此，降低全院腸外營養(yǎng)液單瓶輸注使用率，提高全合-腸外營養(yǎng)配液量，可以在提高配制收益的同時提升臨床合理用藥水平。

1.2.4 改進(jìn)與控制階段

管理組在改進(jìn)階段依據(jù)DMAIC法，結(jié)合分析階段得出的關(guān)鍵要素，提出多種干預(yù)措施，以期達(dá)到增加PIVAS運營凈收益的目標(biāo)。在控制階段，管理組通過有效的監(jiān)督測量方法定期追蹤，對改進(jìn)成果進(jìn)行固化。成本-效益管控干預(yù)措施見表2，其中智慧PIVAS運營平臺見圖2、全合-腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑套餐見圖3。

1.3 評價指標(biāo)

本研究以PIVAS 總收益、總成本、凈收益評價總體改善效果；以員工工作效率（單位時間人均沖配得分）、工作質(zhì)量（調(diào)配差錯）、工作滿意度、離職率、積休天數(shù)評價人力資源配置優(yōu)化效果；以醫(yī)療衛(wèi)生材料成本金額評價耗材成本管理效果；以全合-腸外營養(yǎng)液配制收益金額、配制數(shù)量、單瓶腸外營養(yǎng)液使用占比評價全合-腸外營養(yǎng)液配制收益改進(jìn)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以x±s 表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示。對滿足正態(tài)分布及方差檢驗齊性的計量資料，采用兩獨立樣本t 檢驗進(jìn)行組間比較，否則采用非參數(shù)秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 PIVAS總成本-收益改善

經(jīng)過基于DMAIC 的成本-效益管理實踐，S 醫(yī)院PIVAS總收益由實施DMAIC前的（471 366.50±9 201.5）元/月上調(diào)至（479 679.50±14 320.14）元/月（P＞0.05），總成本由（305 878.88±3 201.75）元/月顯著降低至（294 610.59±5 007.33）元/月（P＜0.05），凈收益由（165 487.62±7 993.17）元/月顯著上調(diào)至（185 068.92±12 447.75）元/月（P＜0.05），凈收益漲幅達(dá)11.83%（圖4），超出本研究預(yù)期設(shè)置的凈收益改進(jìn)目標(biāo)10%。

2.2 PIVAS全合-腸外營養(yǎng)液配制收益上浮

實施DMAIC后，受住院患者靜脈輸液使用數(shù)量減少的影響，S醫(yī)院PIVAS總配液量較實施DMAIC前降低6.81%，但配制收益卻較實施DMAIC 前增加1.76%，這主要得益于PIVAS 全合-腸外營養(yǎng)液配制數(shù)量的增加（圖5）。在合理用藥宣教和審方干預(yù)后，全合-腸外營養(yǎng)液配制數(shù)量由實施DMAIC 前的（1 263.75±135.83）組/月顯著增加至實施DMAIC后的（2 061.25±89.04）組/月（P＜0.05），全合-腸外營養(yǎng)液配制收益相較實施DMAIC前上漲63.18%。此外，由于腸外營養(yǎng)液單瓶輸注收費歸為普通藥物收費一類，為9.9 元/（床·d），S 醫(yī)院住院患者平均每床日靜脈輸液使用數(shù)量約為4 瓶（袋），因此，腸外營養(yǎng)液單瓶輸注量的減少在提高全合-腸外營養(yǎng)液收益和促進(jìn)合理用藥之外，亦有助于減少藥護工作量和增加普通藥物平均每袋收益。S 醫(yī)院PIVAS 運營成本-效益實施DMAIC后，單瓶腸外營養(yǎng)液使用人數(shù)占腸外營養(yǎng)液總使用人數(shù)的比例由實施DMAIC 前的93.25% 降低至58.75%（圖6），S 醫(yī)院PIVAS 普通藥物平均每袋收益由實施DMAIC前的3.19元/組增加至3.25 元/組。

2.3 PIVAS人力資源配置優(yōu)化

與實施DMAIC 前比較，實施后PIVAS 總體單位時間人均沖配得分顯著提升（P＜0.05），部門調(diào)配差錯（內(nèi)差）顯著下降（P＜0.05）。此外，實施DMAIC后，由于工作效率的提升和智慧PIVAS運營平臺的建設(shè)，PIVAS每日運營班次減少2 個，部門人員積休天數(shù)顯著下降（P＜0.05），使得更多人員從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，參與到部門科研及質(zhì)控工作中，員工工作滿意度由實施DMAIC前的65% 增長至84%（P＜0.05），第三方員工離職率由實施DMAIC 前的15.0% 降低至7.5%。結(jié)果見表3。

2.4 PIVAS醫(yī)療衛(wèi)生材料成本降低

S 醫(yī)院PIVAS醫(yī)療衛(wèi)生材料成本由實施DMAIC前的（67 826.42±2 812.76）元/月顯著降低至實施DMAIC后的（56 384.33±4 607.67）元/月（P＜0.05），降幅達(dá)16.87%。

3 討論

PIVAS在加強配制人員職業(yè)防護、促進(jìn)患者合理用藥、提升護理質(zhì)量和靜脈用藥安全等方面起到積極作用，但同時存在高運營成本、高工作強度的挑戰(zhàn)，亟須采用科學(xué)的研究方法進(jìn)行運營成本-效益管理，推動PIVAS的健康發(fā)展。本研究基于DMAIC，設(shè)定S醫(yī)院PIVAS運營成本-效益管理目標(biāo)，基于數(shù)據(jù)分析測量S醫(yī)院PIVAS成本管控和效益提升的要素并進(jìn)行分析，提出一系列運營成本-效益改進(jìn)策略并付諸實踐，取得了良好成效。S醫(yī)院實施DMAIC 后PIVAS 凈收益較實施DMAIC 前顯著提高了11.83%（P＜0.05）。

在成本管控方面，S 醫(yī)院人力資源成本占PIVAS總成本的70%。人員薪資為部門穩(wěn)定支出，在人力成本金額短期內(nèi)不變的情況下，本研究經(jīng)分析將降低第三方勞務(wù)派遣員工離職率、提高PIVAS整體工作效率與工作質(zhì)量列為醫(yī)院PIVAS 人力資源成本管控的目標(biāo)。在實施績效考核方案和推進(jìn)智慧PIVAS運營平臺建設(shè)后，S 醫(yī)院PIVAS每日調(diào)配班次減少了2 個，部門人員積休天數(shù)由（58.00±12.25）d/月降低為（－48.87±24.97）d/月（P＜0.05），有效緩解了排班壓力且使得更多人員從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，參與到部門科研及質(zhì)控工作中。單位時間人均沖配得分、調(diào)配差錯和員工工作滿意度都顯著提高。此外，本研究通過采取制定員工成長計劃、完善培訓(xùn)機制和定期團建等措施，加強第三方員工團隊歸屬感，也進(jìn)一步提升了部門人員專業(yè)技術(shù)水平，第三方人員離職率由15.0% 降低為實施DMAIC后的7.5%。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生耗材成本管控方面，研究團隊針對重點管控耗材，例如注射器和打印紙等，制定了一系列精細(xì)化管理制度，并通過價格談判和對比，從源頭降低采購成本，耗材成本由實施DMAIC前的（67 826.42±2 812.76）元/月顯著降低為實施DMAIC后的（56 384.33±4 607.67）元/月（P＜0.05），降幅達(dá)16.87%。

在收益提升方面，PIVAS配制收益與總配制組數(shù)和配液種類占比相關(guān)。受住院人數(shù)和輸液管理政策影響，S 醫(yī)院PIVAS總配制組數(shù)在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定甚至減少，細(xì)胞毒藥物配制量趨于穩(wěn)定。管理組經(jīng)測量分析發(fā)現(xiàn)，實施DMAIC前S 醫(yī)院單瓶腸外營養(yǎng)液使用人數(shù)占腸外營養(yǎng)液總使用人數(shù)的93.25%，降低全院單瓶腸外營養(yǎng)液使用率、推進(jìn)全合-腸外營養(yǎng)液使用，可以在提高配制收益的同時提高臨床合理用藥水平。因此，本研究將提升全合-腸外營養(yǎng)配制數(shù)量列為S 醫(yī)院PIVAS效益提升要點。管理組通過審方攔截、腸外營養(yǎng)合理使用、臨床宣講及設(shè)置全合-腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑套餐等一系列干預(yù)策略，顯著提高了全合-腸外營養(yǎng)液配制數(shù)量，使得實施DMAIC 后S 醫(yī)院PIVAS 在總配制量較實施DMAIC 前減少6.81% 的情況下，配制收益增加1.76%。住院患者全合-腸外營養(yǎng)液使用人數(shù)占腸外營養(yǎng)液使用總?cè)藬?shù)的比例由實施DMAIC 前的平均每月6.75% 顯著增長至41.25%，本研究在提升配制收益的同時有效推動了臨床腸外營養(yǎng)液靜脈輸液的規(guī)范使用。

本研究也存在一些不足：由于不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)PIVAS 實際運營狀況存在差異，特別是智能化建設(shè)程度、人力資源成本和輸液使用情況，對于需全額購買智能化設(shè)備及人力成本偏高的醫(yī)療機構(gòu)，PIVAS可能出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象[14]，這也要求各醫(yī)療機構(gòu)采用科學(xué)的管理方法，識別自身PIVAS 運營成本-效益管理要素并針對性地提出干預(yù)策略。

綜上所述，本研究基于DMAIC 對S 醫(yī)院PIVAS 運營成本-效益實施管理后，PIVAS凈收益較實施DMAIC前增加11.83%，超過了本研究預(yù)設(shè)的凈收益改進(jìn)目標(biāo)10%；PIVAS員工工作效率、工作質(zhì)量與工作滿意度顯著提高，員工離職率與積休天數(shù)降低；醫(yī)療衛(wèi)生材料成本顯著降低；全合-腸外營養(yǎng)液配制數(shù)量與收益顯著提高，單瓶腸外營養(yǎng)液使用占比顯著降低。