[摘要]目的：探討應(yīng)用股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床效果。方法：選取2020年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者11例，共15處壓瘡，壓瘡面積5.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×7.0 cm，竇道深度5.0～11.0 cm，應(yīng)用股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)壓瘡，術(shù)后觀察肌瓣、皮瓣存活情況及供區(qū)創(chuàng)面愈合情況，隨訪皮瓣的外觀、質(zhì)地及壓瘡復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：所有患者肌瓣及皮瓣存活良好，供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣色澤及外觀較好，外形滿意，均未見壓瘡復(fù)發(fā)。結(jié)論：股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡術(shù)后成活率高、供區(qū)損傷小、外觀良好、遠(yuǎn)期療效佳。

[關(guān)鍵詞]壓瘡；坐骨；皮瓣；股薄肌肌瓣；臀下動脈穿支皮瓣；創(chuàng)面

[中圖分類號]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）02-0037-03

Gracilis Muscle Flap Combined with the Inferior Gluteal Artery Perforator Flap was Used to Repair Stage Ⅳ Pressure Ulcers in Sciatic Nodules

DENG Rufei， SONG Songhua， CHEN Jiaxin， ZHANG Yonghong， JI Ruchen， JIANG Zhenyu， ZOU Lijin， ZHANG Youlai

（ Medical Center of Burn Plastic and Wound Repair， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， Jiangxi， China ）

Abstract： Objective" Exploring the clinical effect of using the gracilis muscle flap combined with the inferior gluteal artery perforator flap to repair stage IV pressure ulcers in sciatic nodules. Methods" Eleven patients with stage IV pressure ulcers of ischial nodules admitted to the author's hospital from June 2020 to June 2023 were selected， with a total of 15 pressure ulcers and an area of 5.0 cm × 3.0 cm-11.0 cm × 7.0 cm， sinus depth 5.0-11.0 cm， using the gracilis muscle flap combined with the inferior gluteal artery perforator flap to repair pressure ulcers. Postoperatively， the survival of the muscle flap and flap， as well as the healing of the donor site wound， were observed. The appearance and texture of the flap were followed up， as well as the recurrence of pressure ulcers. Results" All patients had good survival of muscle and skin flaps， and the donor site wound healed in stage I. Follow up for 6-24 months after surgery showed that the skin flap had good color and appearance， satisfactory appearance， and no recurrence of pressure ulcers was observed. Conclusion" The combination of gracilis muscle flap and inferior gluteal artery perforator flap for repairing stage IV pressure ulcers of ischial nodules has a high survival rate， minimal damage to the donor site， good appearance， and good long-term efficacy.

Key words： pressure ulcer; ischium; flaps; gracilis muscle flap; inferior gluteal artery perforator flap; wound

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡多發(fā)生于因各種原因?qū)е陆匕c或活動不便后伴有長期坐臥病史的患者，是臨床中較難處理的壓瘡之一[1]。坐骨結(jié)節(jié)區(qū)因受壓力和體位改變的剪切力作用，容易形成竇道或瘺管型壓瘡，屬Ⅳ期壓瘡[2]。目前，外科手術(shù)仍是坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的最佳治療手段。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡清創(chuàng)后的修復(fù)方式多樣，選擇不當(dāng)可能會導(dǎo)致創(chuàng)面不愈且后期壓瘡復(fù)發(fā)[3]。筆者選取2020年6月-2023年6月治療的11例（共15處壓瘡）坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者，壓瘡清創(chuàng)后應(yīng)用股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共11例（共15處壓瘡），其中男9例，女2例；單側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡者7例，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡者4例；年齡45～78歲，平均56.5歲；病史0.5～6年，平均2.5年；致傷原因中外傷性截癱8例，腦血管意外后遺癥2例，老年癡呆癥1例；壓瘡面積5.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×7.0 cm；竇道深度5.0～11.0 cm，竇道內(nèi)均見皮膚、筋膜及部分肌肉缺損，內(nèi)可探及坐骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?例，糖尿病3例，貧血（血紅蛋白＜100 g/L）10例，低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）9例，心功能不全2例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別不限，入院診斷為坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡；壓瘡清創(chuàng)后應(yīng)用股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠完整或未完成隨訪。

1.3 方法：合并基礎(chǔ)疾病的患者，積極予以改善治療，待全身情況好轉(zhuǎn)后徹底清創(chuàng)，應(yīng)用股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

1.3.1 清創(chuàng)：截癱患者無須麻醉，其他患者行氣管插管全身麻醉。術(shù)中取俯臥位，采用整體切除清創(chuàng)的方法，首先探查壓瘡竇道，在距離壓瘡創(chuàng)緣或壓瘡周圍陳舊性瘢痕外緣約0.5 cm處的健康皮膚標(biāo)記出壓瘡病灶環(huán)形清創(chuàng)切口線，沿切口線切開皮膚，在病灶囊壁外健康組織內(nèi)逐層深入，保持在囊壁外0.5～1 cm處的健康組織內(nèi)進(jìn)行切除，若壓瘡合并坐骨結(jié)節(jié)慢性骨髓炎，則采用咬骨鉗徹底咬除骨髓炎病灶至健康松質(zhì)骨層面。若Ⅰ期無法徹底清創(chuàng)，可再次或多次行清創(chuàng)+抗生素骨水泥填塞+VSD，為修復(fù)壓瘡準(zhǔn)備健康的基底。清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面面積為6.0 cm×3.0 cm～14.0 cm×8.0 cm，竇道深度6.0～13.0 cm。

1.3.2 皮瓣設(shè)計、切取與修復(fù)：清創(chuàng)后，患者由俯臥位改截石位，以同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下8～9 cm處股薄肌肌瓣血管蒂體表標(biāo)志為蒂，以恥骨結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)側(cè)髁連線為軸設(shè)計股薄肌肌瓣，逐層切開皮膚和皮下組織，切開深筋膜找到股薄肌和長收肌肌間隙，在股薄肌中上1/3處找到主要血管蒂，并注意保護(hù)[4]。繼續(xù)沿血管蒂向肌瓣近端解剖，仔細(xì)分離股薄肌，按需要長度于遠(yuǎn)端離斷股薄肌，觀察肌瓣血運(yùn)，肌瓣根據(jù)壓瘡竇道進(jìn)行塑形，徹底止血后通過皮下隧道將肌瓣轉(zhuǎn)移填塞壓瘡竇道，留置引流管，供區(qū)直接拉攏縫合。肌瓣切取面積為18.0 cm×3.0 cm～24.0 cm×5.0 cm。股薄肌肌瓣遠(yuǎn)端固定壓瘡竇道后再改俯臥位，采用便攜式多普勒超聲探測儀探測并標(biāo)記壓瘡創(chuàng)面周圍合適穿支，根據(jù)穿支緊鄰創(chuàng)面設(shè)計臀下動脈穿支皮瓣，使皮瓣長軸平行于臀溝線[5]。沿皮瓣設(shè)定線切開皮瓣區(qū)的外側(cè)、上緣、下緣，切開皮膚顯露皮下組織，從肌膜淺層進(jìn)行分離，直至穿支點(diǎn)，并確認(rèn)所選的臀下動脈穿支血管。自臀中肌分離出臀下動脈，直至臀下動脈起始點(diǎn)，皮瓣切取面積為6.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×9.0 cm。將皮瓣向內(nèi)側(cè)作180°旋轉(zhuǎn)并覆蓋創(chuàng)面行無張力縫合，并置入引流管，保持通暢。供區(qū)直接拉攏縫合。

1.3.3 術(shù)后處理：繼續(xù)患者本身基礎(chǔ)疾病的治療，予以加強(qiáng)營養(yǎng)支持，加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后患者睡臥氣墊床2～3周，定期平穩(wěn)翻身，加強(qiáng)壓瘡護(hù)理，盡量避免術(shù)區(qū)長時間受壓，非截癱患者必要時多模式鎮(zhèn)痛，開窗嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化，常規(guī)使用抗凝、解痙藥物。術(shù)后引流液每日＜10 ml時予以拔除引流管，14～21 d拆線后即可指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后觀察肌瓣、皮瓣存活情況及供區(qū)創(chuàng)面愈合情況，隨訪皮瓣的外觀和質(zhì)地以及壓瘡有無復(fù)發(fā)。

2" 結(jié)果

本組11例患者共15處坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ壓瘡術(shù)后股薄肌肌瓣及臀下動脈穿支皮瓣均存活良好，供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，拆線后均僅遺留線性瘢痕；術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣色澤及外觀較好，外形滿意，均未見壓瘡復(fù)發(fā)。

3" 典型病例

某男，51歲，因外傷致截癱13年，伴右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡1年余入院。入院時患者右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)可見5.0 cm×3.0 cm壓瘡創(chuàng)面，創(chuàng)緣伴厚壁瘢痕纖維組織形成，內(nèi)可探及竇道形成，竇道深7.0 cm。入院4 d后行整體切除清創(chuàng)，清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面面積為7.0 cm×4.0 cm。切取20.0 cm×3.5 cm股薄肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞竇道，切取10.0 cm×5.0 cm臀下動脈穿支皮瓣作180°旋轉(zhuǎn)并覆蓋表面皮膚軟組織缺損。供區(qū)創(chuàng)面均直接拉攏縫合。術(shù)后14 d拆線，共住院20 d，肌瓣及皮瓣均存活良好，供區(qū)創(chuàng)面愈合佳。隨訪12個月，患者皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，壓瘡未復(fù)發(fā)。見圖1。

4" 討論

壓瘡是由于癱瘓、昏迷、慢性疾病及長期坐臥等原因?qū)е律眢w骨隆突處長期受壓所致的皮膚軟組織壞死[6-7]。坐骨結(jié)節(jié)區(qū)皮膚軟組織長時間受壓，容易繼發(fā)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡，常伴有口小、底大、腔深、離肛門近以及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，部分甚至合并坐骨結(jié)節(jié)慢性骨髓炎，使得治療難度較大[8]。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡保守治療成功率低，傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)時切除壓瘡滑囊，但清創(chuàng)后易遺留無效死腔，加上周圍糞便、尿液污染等因素，術(shù)后壓瘡感染及復(fù)發(fā)率較高[9-10]。

目前臨床上常采用臀區(qū)或大腿區(qū)的皮瓣、肌皮瓣以及脂肪筋膜瓣等修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡，這些術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)[11]。針對坐骨結(jié)節(jié)壓瘡清創(chuàng)后遺留的深部死腔，需移植具有血運(yùn)好、抗壓抗感染能力強(qiáng)的肌瓣或肌皮瓣進(jìn)行填塞[12]。但由于肌皮瓣的皮膚和肌肉不可分離，其皮膚位置及形狀受限于肌肉的位置和形狀，導(dǎo)致肌皮瓣的形狀、轉(zhuǎn)移范圍及距離受到了一定限制[13]?；诖耍狙芯繄F(tuán)隊選擇股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡，效果良好。

本組患者坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡均為皮膚、筋膜及肌肉的復(fù)合組織缺損，清創(chuàng)后創(chuàng)面均可見深部潛行竇道及表面皮膚軟組織缺損，且伴坐骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)外露。本組壓瘡采用股薄肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞竇道后聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)表面皮膚軟組織缺損，術(shù)后肌瓣及皮瓣均存活良好，供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，所有患者壓瘡均得到修復(fù)且未復(fù)發(fā)，這提示股薄肌肌瓣+臀下動脈穿支皮瓣的組合組織瓣術(shù)式在此類壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)中存在一定優(yōu)勢。本術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①股薄肌供區(qū)隱蔽，有諸多內(nèi)收協(xié)同肌群，切除后功能影響小，供區(qū)可直接縫合；②股薄肌血管蒂部恒定，解剖位置表淺，切取方便且創(chuàng)傷小，在沒有皮膚的限制后可切取的長度較長，具有良好的塑形性，塑形后可充分填塞Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)后形成的深部死腔，具有良好的襯墊作用，可有效防止復(fù)發(fā)；③臀下動脈穿支皮瓣可減少了臀部傳統(tǒng)軸型皮瓣或肌皮瓣的較大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)用便攜式多普勒超聲探測儀探測壓瘡創(chuàng)周合適穿支可避免在設(shè)計與切取中因血管解剖異常造成的困難，轉(zhuǎn)移覆蓋壓瘡表面皮膚軟組織缺損后可無張力縫合外層皮膚[14]。但本術(shù)式也同樣存在局限性：①股薄肌組織量稍顯不足，尤其是大腿及臀部肌肉嚴(yán)重失用性萎縮或局部經(jīng)多次手術(shù)瘢痕化嚴(yán)重者，在面對較大的壓瘡竇道組織缺損時，需聯(lián)合或選擇其他肌瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移填塞；②切取股薄肌術(shù)中需變換體位，導(dǎo)致手術(shù)時間延長；③由于采用了兩個部位的組織瓣進(jìn)行修復(fù)，若患者壓瘡復(fù)發(fā)，則創(chuàng)周修復(fù)資源將會受限，因此壓瘡愈合后需向患者及家屬普及壓瘡防護(hù)措施及護(hù)理要素，避免復(fù)發(fā)。

本術(shù)式的注意事項：①切取股薄肌肌瓣要注意血管蒂至肌瓣遠(yuǎn)端的長度要大于血管的至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離，有利于肌瓣塑形后充分填塞竇道，且可避免肌瓣轉(zhuǎn)移時血管蒂部牽拉影響血供；②術(shù)中離斷股薄肌時應(yīng)仔細(xì)縫合結(jié)扎，避免其斷端出血，術(shù)后應(yīng)在肌瓣及皮瓣下留置引流管，保持通暢，以避免血腫形成；③股薄肌轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后應(yīng)與周圍組織緊密縫合固定，避免殘留死腔；④術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲探測儀探測臀下動脈穿支位置設(shè)計與切取皮瓣，需具有一定顯微外科技術(shù)。

綜上，股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣的組合組織瓣術(shù)式在修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡中展現(xiàn)出了肌瓣及皮瓣成活率高、供區(qū)損傷小、創(chuàng)面愈合好、術(shù)后外觀良好、復(fù)發(fā)率低的良好臨床效果，是修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的一種較理想術(shù)式。

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[收稿日期]2024-01-05

本文引用格式：鄧如非，宋松華，陳嘉欣，等.股薄肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（2）：37-40.