[摘要]目的：探討帶感覺神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)重建中的臨床效果。方法：選取南充市中心醫(yī)院口腔頜面外科2020年9月-2022年9月采用帶感覺神經(jīng)的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重建口腔癌擴大切除后組織缺損的患者16例，根據(jù)原發(fā)灶切除后組織缺損的大小并結(jié)合皮瓣收縮率設(shè)計皮瓣，長5～10 cm，寬4～8 cm。皮瓣制備的同時攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，待供、受區(qū)動靜脈吻合完成后再行股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)感覺神經(jīng)端端吻合，供瓣區(qū)創(chuàng)面減張后直接拉攏縫合。術(shù)后隨訪12～24個月，對術(shù)后效果進(jìn)行評價。結(jié)果：16例口腔癌缺損采用帶感覺神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后均成活，皮瓣色澤、形態(tài)、質(zhì)地優(yōu)良，咀嚼、吞咽、言語功能良好，感覺功能恢復(fù)S0級2例，S1級4例，S2級6例，S3級2例，S3+級2例，游離皮瓣無1例發(fā)生潰瘍。其中1例右舌中-高分化鱗癌（T3N1M0），術(shù)后13個月發(fā)生全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后死亡。結(jié)論：帶感覺神經(jīng)的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重建口腔癌術(shù)后缺損，其外形及功能恢復(fù)良好，在一定程度上能恢復(fù)皮瓣感覺功能。

[關(guān)鍵詞]感覺神經(jīng)；股前外側(cè)皮瓣；口腔癌；修復(fù)重建；感覺皮瓣

[中圖分類號]R739.8" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）02-0058-04

Clinical Application of Free Anterolateral Thigh Flap with Sensory Nerve in Postoperative Reconstruction of Oral Cancer

MING Huawei1， YUAN Zhongyi1， ZHANG Xingan1， JIA Jiaxin1， WANG Huadong1， CHEN Fangyuan1，

TAN Xiaoyao1， HE Yun2

（ 1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 2.Department of Stomatology， the Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of free anterolateral thigh flap with sensory nerve in the reconstruction of postoperative defects of oral cancer. Methods" A total of 16 patients who suffered from oral cancer were selected from the Department of Oral and Maxillofacial Surgery in Nanchong Central Hospital from September 2020 to September 2022. The free anterolateral thigh flap which was used to repair and reconstruct tissue defects with sensory nerve after extensive resection of oral cancer. The skin flap was designed according to the size of tissue defects and the skin flap contraction rates after resection of the primary site， the skin flap length from 5 cm to 10 cm and width from 4 cm to 8 cm. The lateral femoral cutaneous nerve was carried while the flap was prepared. The lateral femoral cutaneous nerve and the sensory nerve of the recipient were anastomosed end-to-end after the donor and recipient arteriovenous anastomosis was completed， and the donor flap wound surface was directly closed and sutured after reduction of tension. Postoperative follow-up was conducted for 12-24 months， and the postoperative effects were evaluated. Results" 16 cases of oral cancer defects which were used free anterolateral thigh flap with sensory nerve were all survived. Flaps possessed good color， shape and texture， good function of chewing， swallowing and speech， and the sensory function. Which recovered S0 Grade 2 cases，S1 Grade 4 cases，S2 Grade 6 cases，S3 Grade 2 cases，S3+ Grade 2 cases. No ulcer was found in free skin flap. One case of middle-to-highly differentiated squamous cell carcinoma of the right tongue（T3N1M0） which died of systemic distant metastasis after 13 months later. Conclusion" The free anterolateral thigh flap with sensory nerve can be used to reconstruct the defect after oral cancer surgery.

Key words： sensory nerve; anterolateral thigh flap; oral cancer; repair reconstruction; sensory flap

隨著經(jīng)濟社會進(jìn)步及生活水平提高，現(xiàn)代化外科手術(shù)理念不斷更新，口腔癌的治療方式正逐步從根治性外科向功能性外科方向發(fā)展。采用游離皮瓣移植修復(fù)重建口腔癌術(shù)后組織缺損已然成為臨床醫(yī)師的首選方案[1]，股前外側(cè)皮瓣自應(yīng)用于臨床以來已有數(shù)十年時間，其相較于前臂皮瓣具有可供組織量大、無需開辟第三術(shù)區(qū)、部位隱蔽等優(yōu)點，被稱為“萬能皮瓣”，現(xiàn)已成為口腔頜面部組織缺損修復(fù)重建的首選皮瓣[2-3]。但是，采用傳統(tǒng)方式的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損，皮瓣感覺功能的缺失勢必會對患者口腔生理功能的恢復(fù)造成極為不利的影響，很大程度上降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]，最終導(dǎo)致其總體臨床效果不理想。然而，帶感覺神經(jīng)的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)后，其感覺功能的恢復(fù)可以通過中央途徑及周圍途徑兩種方式實現(xiàn)。因此，筆者科室采用帶感覺神經(jīng)的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年9月-2022年9月南充市中心醫(yī)院口腔頜面外科采用帶感覺神經(jīng)的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的患者16例。其中男10例，女6例，年齡42～78歲，平均年齡71.6歲。其中舌癌6例、頰癌4例、上牙齦癌1例、口底癌2例、下牙齦癌1例、口咽癌2例；高分化鱗癌12例、中-高分化鱗癌1例、中分化鱗癌2例、低分化鱗癌1例；T1N0M02例、T2N0M06例、T2N1M02例、T2N2M01例、T3N0M02例、T3N1M02例、T4N1M01例。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會審批，患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前活檢診斷為鱗狀細(xì)胞癌；②血壓、血糖控制平穩(wěn)，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌；③年齡≤80周歲；④術(shù)前均未接受放、化療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①大腿及腹股溝區(qū)手術(shù)史；②術(shù)前頸部麻木；③隨訪期內(nèi)頸部再次手術(shù)；④術(shù)中行神經(jīng)端側(cè)吻合者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前標(biāo)記髂-髕線及其中點，在中點附近通過高頻彩超定位皮瓣穿支位置，同時排除旋股外側(cè)動脈斑塊、血栓等特殊情況。若患者全身情況較好，年齡＜75周歲、Hb＞120 g/dl時，術(shù)前3 d聯(lián)系輸血科行自體紅細(xì)胞單采，術(shù)中待原發(fā)灶切除完成后即可行自體血回輸，可避免因輸異體血導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥[5]。術(shù)前2 d常規(guī)行全口潔牙，若合并有不良修復(fù)體及Ⅲ°松動牙需同時去除，以免插管時誤入呼吸道。手術(shù)分腫瘤根治組及修復(fù)重建組同時進(jìn)行。

1.3.2 腫瘤根治：腫瘤根治組負(fù)責(zé)完成頸清掃及原發(fā)灶的擴大切除，整個過程嚴(yán)格遵循“無瘤”操作原則。頸清掃術(shù)中注意保留適當(dāng)長度面動脈近心端、面總靜脈、頸外靜脈等受區(qū)動、靜脈備用，若面動脈近心端情況不適合作為供血動脈時，選擇甲狀腺上動脈或舌動脈，受區(qū)神經(jīng)選擇耳大神經(jīng)或舌神經(jīng)供吻合。上牙齦癌若術(shù)前無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中不同期行頸淋巴清掃，原發(fā)灶擴大切除后僅游離出供吻合的神經(jīng)、血管蒂即可。

1.3.3 修復(fù)重建：皮瓣設(shè)計以術(shù)前彩超定位的穿支點為中心，根據(jù)原發(fā)灶切除后組織缺損大小并結(jié)合皮瓣收縮率來設(shè)計皮瓣，具體的股前外側(cè)皮瓣制備方法同以往的報道[6]，只是在皮瓣制備的同時于闊筋膜表面依據(jù)股外側(cè)皮神經(jīng)前支的走行尋找并予以保護(hù)[7]，切斷股外側(cè)皮神經(jīng)的遠(yuǎn)顱端，保留適當(dāng)長度的皮神經(jīng)近顱段并與皮瓣組織相連。將帶感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣斷蒂游離移植至受區(qū)，血管、神經(jīng)蒂經(jīng)下頜骨內(nèi)側(cè)引至頜下，修復(fù)上牙齦癌缺損時，蒂部經(jīng)下頜骨表面引至頜下。皮瓣擺放至合適部位后理順血管、神經(jīng)蒂，避免纏繞影響皮瓣血供，先行動脈端端吻合，再通過Coupler微血管吻合器完成靜脈端端吻合。理順股外側(cè)皮神經(jīng)蒂，修剪受區(qū)神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)斷端形成平整斷面，采用10-0 PROLENE線行神經(jīng)外膜-束膜聯(lián)合縫合[8]，注意確保血管、神經(jīng)吻合口處無張力、扭轉(zhuǎn)、卡壓等情況。術(shù)后處理同常規(guī)游離皮瓣移植[9]。

1.3.4 術(shù)后皮瓣感覺功能測定：術(shù)后定期隨訪，測量皮瓣中央?yún)^(qū)痛覺、觸覺、溫度覺及兩點辨別感覺等功能恢復(fù)狀況，采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評定[10]（共分為6級，S0：無自主感覺；S1：深感覺恢復(fù)；S2：部分淺痛覺、觸覺恢復(fù)；S3：全部淺痛覺、觸覺恢復(fù)；S3+：在S3的基礎(chǔ)上還有部分兩點辯距覺恢復(fù)；S4：感覺無異常）。

2" 結(jié)果

2.1 患者隨訪結(jié)果：本組16例口腔癌患者游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后均成活，術(shù)后隨訪12～24個月，皮瓣色澤、形態(tài)、質(zhì)地優(yōu)良，咀嚼、吞咽、言語功能良好，感覺功能恢復(fù)S0級2例，S1級4例，S2級6例，S3級2例，S3+級2例，游離皮瓣無1例發(fā)生潰瘍。其中1例肥胖患者，術(shù)中切取皮瓣寬度為8 cm，供區(qū)經(jīng)普通減張后無法直接拉攏縫合，術(shù)中采用2根克氏針分別穿過兩側(cè)創(chuàng)緣皮下組織后相向牽引，行即刻減張后關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后未發(fā)生骨筋膜室綜合征。1例右舌中-高分化鱗癌（T3N1M0），術(shù)后13個月發(fā)生全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后死亡。

2.2 典型病例：某男，44歲，因左舌緣潰爛伴疼痛3+月入院。查體：左舌緣中份見一3 cm×2.5 cm大小潰瘍狀新生物，周邊隆起，中央凹陷，基底部較硬，邊界欠清，術(shù)前病變切取活檢診斷為左舌中-高分化鱗狀細(xì)胞癌（cT2N2M0）。完善輔助檢查后在全麻下行左舌-頜-頸聯(lián)合根治術(shù)+左側(cè)帶感覺神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣移植舌再造術(shù)+血管、神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)中選擇旋股外側(cè)動脈降支與面動脈吻合，選用直徑2.5 mm及2.0 mm微血管吻合器分別將伴行靜脈與面總靜脈及頸外靜脈端端吻合，采用神經(jīng)外膜-束膜聯(lián)合縫合法將股外側(cè)皮神經(jīng)與耳大神經(jīng)端端吻合。術(shù)后皮瓣成活，面頸部、大腿創(chuàng)口一期愈合，無下肢運動功能障礙。隨訪24個月，術(shù)后3個月皮瓣無感覺恢復(fù)，術(shù)后6個月痛覺、觸覺開始逐漸恢復(fù)，術(shù)后12個月感覺功能恢復(fù)達(dá)S2級，術(shù)后24月恢復(fù)至S3級。見圖1。

注：A.左舌癌原發(fā)灶（中-高分化鱗狀細(xì)胞癌，cT2N2M0）；B.左舌-頜-頸聯(lián)合根治術(shù)完成，口內(nèi)遺留組織缺損；C.帶感覺神經(jīng)股前外側(cè)肌皮瓣設(shè)計（6 cm×8 cm）；D.帶感覺神經(jīng)股前外側(cè)肌皮瓣制備完成；E.股外側(cè)皮神經(jīng)與耳大神經(jīng)吻合；F.術(shù)后即刻口內(nèi)觀，舌體外形良好；G.術(shù)后1年口內(nèi)觀，舌體外形良好，皮瓣色、形、質(zhì)滿意，感覺功能恢復(fù)至S3級

3" 討論

股前外側(cè)皮瓣于1984年由我國學(xué)者徐達(dá)傳教授首次報道其解剖學(xué)研究并應(yīng)用于臨床[11]。隨后，由日本學(xué)者Koshima教授將其引入頭頸部組織缺損的修復(fù)重建中[12]，自此，股前外側(cè)皮瓣在頭頸部的應(yīng)用開啟了一個全新的時代。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，以及對皮瓣血液循環(huán)的深入認(rèn)識，股前外側(cè)皮瓣可根據(jù)不同情況制備成分葉皮瓣[13]、聯(lián)體皮瓣[14]、嵌合組織皮瓣[15]、flow-through皮瓣[16]、顯微削薄皮瓣[17]、脂肪筋膜瓣[18]等以滿足四肢及頭頸部各類型組織缺損修復(fù)重建的需要。此外，股前外側(cè)皮瓣因其血管蒂長、管徑與頭頸部受區(qū)血管匹配、可以雙組手術(shù)同時進(jìn)行、可供組織量大等特點，且根據(jù)需要可制備成超薄皮瓣[19]，已然成為口腔頜面外科、整形外科、骨科、頭頸腫瘤外科等修復(fù)重建的首選皮瓣來源。

以往我們重點關(guān)注皮瓣術(shù)后的血液循環(huán)及皮瓣成活率，擔(dān)心游離皮瓣移植后發(fā)生血管危象不能成活，臨床處理比較棘手，同時給患者的治療進(jìn)程也帶來諸多不利因素。但是，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣術(shù)后血管危象的發(fā)生率比較低，即使發(fā)生血管危象，只要及時發(fā)現(xiàn)并經(jīng)妥善處理，皮瓣大多能成活。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌擴大切除術(shù)后缺損能夠獲得較為滿意的外形，且不用過于擔(dān)心皮瓣術(shù)后壞死的風(fēng)險。但是，缺乏神經(jīng)支配的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)缺損后，其感覺功能恢復(fù)效果較差，且患者術(shù)后需要很長一段時間才能適應(yīng)新的口腔環(huán)境，對患者咀嚼、吞咽、言語等口腔生理功能影響嚴(yán)重，臨床應(yīng)用的總體效果不甚理想。近年來，隨著人們生活水平不斷改善，患者對游離皮瓣移植術(shù)后的要求也逐漸提高。術(shù)前醫(yī)患溝通時，除了關(guān)注皮瓣術(shù)后成活率這一方面外，還同時關(guān)注術(shù)后口腔生理功能恢復(fù)的效果，這給口腔頜面外科醫(yī)師提出了更高的要求。因此，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注游離皮瓣感覺功能的重建[20]。感覺重建的方式分為周圍途徑及中央途徑兩種方式，周圍途徑依靠受植床的感覺神經(jīng)從皮瓣周圍長入，中央途徑通過外科方式將受區(qū)感覺神經(jīng)與皮瓣感覺神經(jīng)吻合。沒有縫合感覺神經(jīng)的皮瓣，感覺功能恢復(fù)僅依靠周圍途徑發(fā)揮作用；但是吻合了感覺神經(jīng)的游離皮瓣，中央途徑和周圍途徑同時發(fā)揮感覺重建的作用[7]。有報道顯示，傳統(tǒng)的失神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣無論在感覺恢復(fù)范圍，還是在時間上遠(yuǎn)不如帶感覺神經(jīng)的皮瓣[21]。

本組病例中有2例術(shù)后感覺功能未恢復(fù)，有4例皮瓣僅恢復(fù)深感覺功能。相較于本組其余病例，這6例感覺功能恢復(fù)較差者，術(shù)后均接受放、化療等輔助治療手段?；熕幬锶纾恒K類、長春新堿、紫杉醇、多西他賽等是口腔頜面部腫瘤術(shù)后化療方案常選用的藥物，這類藥物通過損傷神經(jīng)細(xì)胞微管導(dǎo)致神經(jīng)軸索運輸功能障礙，同時使遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維的軸突變性，還可導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)細(xì)胞的直接損傷，具有神經(jīng)毒性作用。術(shù)后放療會導(dǎo)致神經(jīng)局部血液微循環(huán)障礙，不利于吻合口處神經(jīng)元的再生及整個神經(jīng)蒂的恢復(fù)；而且放療導(dǎo)致的瘢痕增生會阻礙周圍神經(jīng)向皮瓣內(nèi)生長，使皮瓣感覺重建的中央途徑及周圍途徑均受到限制[22]。因此，術(shù)后放、化療等是影響皮瓣術(shù)后感覺功能恢復(fù)的不利因素，不利于感覺重建。

有報道顯示[23]，帶感覺神經(jīng)的游離皮瓣術(shù)后感覺功能的恢復(fù)效果，根據(jù)受區(qū)神經(jīng)干來源的不同，有一定程度的差異。該研究分別選擇舌神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、耳大神經(jīng)與皮瓣感覺神經(jīng)吻合后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)舌神經(jīng)或下牙槽神經(jīng)作為吻合的神經(jīng)干來源時，游離皮瓣術(shù)后感覺功能恢復(fù)效果最好。但是，本組病例幾乎全部選擇耳大神經(jīng)而未選擇其他感覺神經(jīng)作為受區(qū)神經(jīng)干來源，主要原因是舌前2/3的感覺功能由舌神經(jīng)支配，舌后1/3由舌咽神經(jīng)支配，而腫瘤切除的范圍是依據(jù)原發(fā)灶的大小、部位決定的。對于舌癌患者，若術(shù)中選擇舌神經(jīng)或舌咽神經(jīng)作為受區(qū)神經(jīng)干來源，勢必會導(dǎo)致剩余舌體組織感覺功能的喪失，若術(shù)中腫瘤切除的范圍剛好與舌神經(jīng)及舌咽神經(jīng)所支配的范圍重合，可以選擇舌神經(jīng)或舌咽神經(jīng)作為受區(qū)神經(jīng)來源；對于非舌癌患者，若術(shù)中為了選擇舌神經(jīng)或舌咽神經(jīng)而損傷該神經(jīng)原有的感覺支配功能，均有悖于帶感覺神經(jīng)的游離皮瓣移植最初的目標(biāo)。本組所有手術(shù)過程中，14例患者術(shù)中未暴露患側(cè)的下牙槽神經(jīng)，為了減小手術(shù)創(chuàng)傷及更大范圍的感覺障礙，所以也沒有選擇下牙槽神經(jīng)吻合。2例患者行下頜骨節(jié)段性切除，為確保腫瘤的安全邊界，術(shù)中同時切除部分下牙槽神經(jīng)，使得剩余神經(jīng)干的條件不利于神經(jīng)吻合操作，也放棄了選用下牙槽神經(jīng)的方案。為了既能滿足神經(jīng)吻合后的良好效果，又不損傷受區(qū)神經(jīng)干原本的支配功能，有學(xué)者開始采用神經(jīng)端側(cè)吻合的方式[24]，端側(cè)吻合后，神經(jīng)干會以出芽的方式長出神經(jīng)纖維與皮瓣感覺神經(jīng)連接，能夠使感覺皮瓣逐步恢復(fù)感覺功能，既能達(dá)到中央途徑神經(jīng)再生的目的，又不會對受區(qū)神經(jīng)干的功能帶來影響，很好地解決了受區(qū)神經(jīng)來源的問題。在后期的臨床工作中，筆者團隊也逐漸嘗試通過端側(cè)吻合的方式來吻合神經(jīng)，這樣可以不受神經(jīng)來源的限制，根據(jù)需要選擇神經(jīng)干。

本方法的注意事項：①皮瓣設(shè)計時需根據(jù)原發(fā)灶切除后組織缺損大小決定，同時需考慮皮瓣組織收縮率。②制備皮瓣時，需在闊筋膜淺面的大顆粒脂肪層內(nèi)依據(jù)股外側(cè)皮神經(jīng)的走向?qū)ふ也⑼咨票┞?，注意闊筋膜與皮神經(jīng)的緊鄰關(guān)系。同時需保留股外側(cè)皮神經(jīng)周圍的部分脂肪組織，并且與皮瓣組織相連。③股外側(cè)皮神經(jīng)蒂長度適宜，避免過長、過短導(dǎo)致神經(jīng)纏繞、卡壓血管蒂，或?qū)е律窠?jīng)吻合口張力過大，不利于術(shù)后愈合。④術(shù)后適當(dāng)?shù)目谇还δ苡?xùn)練能夠幫助皮瓣感覺功能的恢復(fù)。⑤本手術(shù)方式雖選擇帶感覺神經(jīng)的游離皮瓣，但是術(shù)后感覺功能恢復(fù)仍需較長時間，且不利因素較多。

由于本研究樣本量較小，后期將不斷觀察帶感覺神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)術(shù)后的感覺恢復(fù)狀況并逐漸擴大樣本量，同時再設(shè)立對照組進(jìn)行比較研究，期待后期的研究結(jié)果能得出更有說服力的結(jié)論。

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[收稿日期]2023-12-11

本文引用格式：明華偉，袁宗毅，張興安，等.帶感覺神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（2）：58-61.