【摘 要】目的：評(píng)估不同輸卵管處理方式對(duì)不孕患者的卵巢儲(chǔ)備狀況和輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）結(jié)果的影響。方法：2017年1月至2022年9月在重慶市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心所行ART的11 316例患者，分為未行手術(shù)組（n=4 732）、輸卵管保守手術(shù)組（n=4 578）、輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組（n=2 006），主要觀察指標(biāo)是血清抗苗勒氏管激素（antiMüllerian hormone，AMH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral-follicle-count，AFC）、基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)。采用單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)和廣義線性模型（generalize linear model，LSD）進(jìn)行分析。結(jié)果：與未手術(shù)組相比，輸卵管保守手術(shù)組卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降，AMH（OR=0.736，95%CI=0.668～0.811，P=0.001）、基礎(chǔ)FSH（OR=1.171，95%CI=1.064～1.288，P=0.001）、AFC（OR=0.600，95%CI=0.519～0.693，P=0.001）、獲卵數(shù)（OR=0.569，95%CI=0.439～0.739，P= 0.001）、胚胎移植數(shù)（OR=0.788，95%CI=0.703～0.883，P<0.001）。輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組與未手術(shù)組相比也出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降，AMH（OR=0.752，95%CI=0.660～0.856，P<0.001）、基礎(chǔ)FSH（OR=1.160，95%CI=1.021～1.318，P<0.05）和AFC計(jì)數(shù)（OR= 0.549，95%CI=0.453～0.665，P<0.001）。但輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組與輸卵管保守手術(shù)組相比，在AMH、基礎(chǔ)FSH、AFC計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)方面無(wú)差異，但MII卵數(shù)（OR=1.564，95%CI=1.129～2.167，P=0.007）和胚胎移植數(shù)量（OR=1.270，95%CI=1.091～1.479，P= 0.002）有正面影響。結(jié)論：對(duì)輸卵管進(jìn)行結(jié)扎/切除或保守手術(shù)，術(shù)后女性的卵巢儲(chǔ)備功能均下降。但輸卵管結(jié)扎/切除，與保守手術(shù)相比，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的影響程度無(wú)差異。

【關(guān)鍵詞】輔助生殖助孕；卵巢儲(chǔ)備功能；輸卵管手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R715.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【收稿日期】2024-01-29

Effect of tubal surgeries on ovarian reserve function in female infertility

Liu Xiaojie，Guo Xiaoni，Mo Xiaona，Ye Hong

（Department of Clinical Medicine，Reproductive Medicine Center，Chongqing Health Center for Women and Children，Women and Children’s Hospital of Chongqing Medical University）

【Abstract】Objective：To assess the effect of different tubal treatments on ovarian reserve status and assisted reproductive technology（ART） outcomes in infertile patients. Methods：This study included 11316 patients receiving ART in Chongqing Institute of Reproduc‐tion and Genetics，Chongqing Health Center for Women and Children from January 2017 to September 2022. The patients were divided into three groups： non-surgery group（n=4 732），conservative tubal surgery group（n=4 578），and tubal ligation/salpingectomy group（n=2 006）. The primary outcome measures were serum anti-mullerian hormone（AMH），basic antral follicle count（AFC），basic follicle-stimulating hormone（FSH），number of oocytes retrieved，and number of transferable embryos. One-way analysis of variance，chi-square test，and generalized linear model （least significant difference） were used for analysis. Results：Compared with the nonsurgery group，the patient’ ovarian reserve function decreased significantly in the conservative tubal surgery group，with significant dif‐ferences in AMH（OR=0.736，95%CI=0.668-0.811，P=0.001），basic FSH（OR=1.171，95%CI=1.064-1.288，P=0.001），AFC（OR= 0.600，95%CI=0.519-0.693，P=0.001），number of oocytes retrieved（OR=0.569，95%CI=0.439-0.739，P=0.001），and number of trans‐ferable embryos（OR=0.788，95%CI=0.703-0.883，P<0.001）；the ovarian reserve function also decreased significantly in the tubal liga‐tion/salpingectomy group，with significant differences in AMH（OR=0.752，95%CI=0.660-0.856，P<0.001），basic FSH （OR=1.160，95%CI=1.021-1.318，P<0.05），and AFC（OR=0.549，95%CI= 0.453-0.665，P<0.001）. No significant differences were observed in AMH，basic FSH，AFC，and number of oocytes retrieved between the tubal ligation/salpingectomy group and the conservative tubal surgery group，but there were positive effects on the number of meta‐phase Ⅱ oocytes（OR=1.564，95%CI=1.129-2.167，P=0.007） and number of transferable embryos（OR=1.270，95%CI=1.091-1.479，P=0.002）. Conclusion：The ovarian reserve function decreases in infertile women after tubal ligation/salpingectomy or conservative tubal surgery. However，tubal ligation/salpingectomy do not result in more serious ovarian reserve impairment compared with conserva‐tive tubal surgery.

【Key words】assisted reproductive technology；ovarian reserve function；tubal surgery

目前，不孕不育被定義為生殖系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)是在定期進(jìn)行無(wú)保護(hù)的性交至少12個(gè)月后仍不能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[1]。根據(jù)第七次人口普查的中國(guó)女性終身不育水平逐年上升，2020年已達(dá)到5.16%水平[2]。輔助生殖技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)已成為不孕癥患者的主要治療手段。

大多數(shù)不孕婦女在輔助生殖技術(shù)（assisted re‐productive technology，ART）周期前已經(jīng)完成了腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)被認(rèn)為是輕度輸卵管疾病婦女的可行治療方案，對(duì)于重度輸卵管疾病，在ART前進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)對(duì)提高輸卵管積水?huà)D女的活產(chǎn)率有一定作用[3]。積極的輸卵管手術(shù)，可能會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備功能，因?yàn)樗绊懥肃徑穆殉步M織[4]。而輸卵管結(jié)扎/切除和輸卵管保守手術(shù)相比，是更具有破壞性的手術(shù)形式，會(huì)否進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)不孕女性的卵巢儲(chǔ)備功能的影響，是本文想要探究的。但也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）文獻(xiàn)報(bào)道，除卵巢子宮內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備有影響外，輸卵管切除術(shù)或單純卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備沒(méi)有影響[5]。

目前評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)主要有血清抗繆勒氏管激素、基礎(chǔ)卵泡刺激素、經(jīng)期竇卵泡計(jì)數(shù)，其中抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hor‐mone，AMH）是臨床中常用的穩(wěn)定的血生化指標(biāo)[6]。在輔助生殖助孕中，血清AMH正成為主要評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的生物標(biāo)志物[7]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性研究。收集2017年1月至2022年9月在重慶市婦幼保健院生殖與遺傳研究所接受ART的患者，所有病例均被診斷為不孕癥。本研究符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性年齡在20～40歲；②首次接受ART，助孕前患者均有進(jìn)行輸卵管造影，僅盆腔輸卵管因素不孕的患者；③體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）在18～25 kg/m2；④方案包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a）方案或拮抗劑（Gonadotropinreleasing hormone antagonist，GnRH-ant）方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胚胎植入前遺傳學(xué)檢查（preimplantation genetic testing，PGT）；②只有男性因素的不孕，畸形精子癥；③月經(jīng)紊亂，如多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）；④卵巢腫瘤；⑤其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病、高泌乳素血癥。⑥自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 分組與數(shù)據(jù)收集

1.2.1 分組 本研究包括11 316個(gè)體外受精周期，按照ART助孕前的輸卵管手術(shù)方式分為3組。第1組未手術(shù)組是沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)的輸卵管因素不孕患者（n=4 732）、第2組輸卵管保守手術(shù)（n=4 578）、第3組輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)（n=2 006）（包括因異位妊娠或輸卵管積液或個(gè)人原因進(jìn)行一側(cè)或者雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除手術(shù)的ART患者）。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 患者按年齡和卵巢功能及體質(zhì)指數(shù)評(píng)估排卵方案的誘導(dǎo)。①GnRH-a：從黃體中期開(kāi)始用GnRH-a 0.1 mg/d或0.05 mg/d（Triptorelin Decapeptyl Ferring，Ger‐many），進(jìn)行14～21 d的垂體下調(diào)。降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)是指孕酮（progesterone，P）<0.9 ng/mL，雌二醇水平（estradiol，E2）< 30 pg/mL，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）<5 mIU/mL，然后通過(guò)注射促性腺激素（gonadotropins，Gn）促進(jìn)卵泡發(fā)育，啟動(dòng)劑量為100～300 IU/d。所有患者都通過(guò)經(jīng)陰道超聲和查血激素評(píng)估卵泡生長(zhǎng)情況。當(dāng)2個(gè)或更多的優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，注射250 μg的重組人絨毛膜促性腺激素（意大利Merck Serono公司）進(jìn)行扳機(jī)，扳機(jī)后36～38 h進(jìn)行經(jīng)陰道取卵。②GnRH-拮抗劑：從月經(jīng)周期的第2天到第4天開(kāi)始注射Gn，待卵泡發(fā)育至1.2～1.4 cm，結(jié)合血清E2 300～600 ng/mL時(shí)加用拮抗劑藥物抑制LH出峰，Gn藥物及啟動(dòng)劑量、扳機(jī)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)均參考GnRH-a方案。主要結(jié)果指標(biāo)是血清AMH，次要結(jié)果指標(biāo)包括AFC、基礎(chǔ)FSH、Gn總量、獲卵數(shù)和成熟卵母細(xì)胞數(shù)（mature oocyte，MII）、2PN率和可移植胚胎數(shù)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室分析

1.3.1 血樣測(cè)定（血清AMH和基礎(chǔ)FSH） ART患者清晨空腹抽取5 mL前臂靜脈血，靜置2 h，然后以1 200 r/min離心20 min。在取卵前1年內(nèi)測(cè)量AMH。血清AMH水平用ELISA法在自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀KAESER 6600（重慶凱斯米勒生物技術(shù)有限公司，試劑盒購(gòu)自廣州康潤(rùn)生物技術(shù)有限公司）測(cè)量，血清bFSH水平用放射免疫法（試劑盒購(gòu)自雅培實(shí)驗(yàn)室有限公司）。

1.3.2 竇卵泡計(jì)數(shù) 用F37超聲儀（Hitachi Aloka Medical. Ltd）檢查竇卵泡數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)和廣義線性模型，用來(lái)估計(jì)不同組別的OR和95%CI。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

3組對(duì)比發(fā)現(xiàn)年齡、不孕年限、BMI、不孕類型、AMH、基礎(chǔ)FSH、AFC、Gn總量、獲卵數(shù)、MII、胚胎移植數(shù)等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

首先，未手術(shù)組、輸卵管保守手術(shù)組、輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組3組在患者平均年齡、不孕年限、BMI、AMH、AFC計(jì)數(shù)、FSH、Gn總量、HCG扳機(jī)日E2、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕在未手術(shù)組和輸卵管保守手術(shù)組占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AMH值在未手術(shù)組中最高（3.41±2.56） ng/mL，輸卵管保守組次之（3.14±2.38） ng/mL，輸卵管結(jié)扎/切除組最低（3.09±2.40）ng/mL?；A(chǔ)FSH在3組間分別為（5.73±1.90） mIU/mL、（5.85±1.94） mIU/mL和（5.79±1.75） mIU/mL。AFC在未手術(shù)組為（8.63±3.76）枚、輸卵管保守手術(shù)組（8.21±3.60）枚、輸卵管結(jié)扎/切除組（8.01±3.58）枚。獲卵數(shù)未手術(shù)組最高（12.61±6.69）枚，輸卵管結(jié)扎/切除組次之（12.29±6.49）枚，而輸卵管保守手術(shù)組最低（12.18±6.38）枚。最后，可移植胚胎數(shù)3組分別是（4.34±2.90）枚、（4.14±2.80）枚、（4.39±2.76）枚。

2.2 各組間卵巢儲(chǔ)備功能和ART結(jié)局的比較

因?yàn)楸狙芯恐械腁RT女性年齡、BMI、不孕年限和不孕類型組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而對(duì)上述因素進(jìn)行平衡后再研究各組卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)AMH、基礎(chǔ)FSH、AFC計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)的兩兩比較，見(jiàn)表2。

與未手術(shù)組對(duì)比，在輸卵管保守手術(shù)中，AMH（OR= 0.736，P=0.001）、AFC計(jì)數(shù)（OR=0.600，P=0.001）均有下降，基礎(chǔ)FSH升高（OR=1.171，P=0.001）。獲卵數(shù)（OR=0.569，P= 0.001）、MII卵數(shù)（OR=0.626，P<0.001）和可移植胚胎數(shù)（OR= 0.788，P<0.001）均有減少。

與未手術(shù)組對(duì)比，在輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)組中患者AMH（OR=0.752，P<0.001）和AFC計(jì)數(shù)（OR=0.549，P<0.001）下降，基礎(chǔ)FSH上升（OR=1.160，P<0.05）。然而，在獲卵數(shù)、MII卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)方面，與未手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與輸卵管保守手術(shù)組相比，輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)在AMH、基礎(chǔ)FSH、AFC、獲卵數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在MII數(shù)（OR=1.564，P=0.007）和可移植胚胎數(shù)（OR=1.270，P= 0.002）有積極影響。

3 討論

輸卵管手術(shù)在不孕癥婦女中運(yùn)用廣泛，根據(jù)適應(yīng)證的不同，可選擇輸卵管修復(fù)疏通、輸卵管造口等保守手術(shù)以及輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，相較從未行腹腔鏡手術(shù)的輔助生殖助孕患者，無(wú)論輸卵管保守手術(shù)或結(jié)扎/切除手術(shù)，對(duì)該人群的卵巢儲(chǔ)備功能均產(chǎn)生了負(fù)面的影響（AMH和AFC計(jì)數(shù)下降，bFSH升高）。輸卵管的血液供應(yīng)主要來(lái)自卵巢及子宮的旁支血管[8]，這可能由于輸卵管手術(shù)影響周圍血管，從而引起卵巢的血供減少，進(jìn)而卵巢儲(chǔ)備功能下降。此外，電凝引起的橫向熱擴(kuò)散以及卵巢組織的手術(shù)操作也可能導(dǎo)致卵巢的直接損傷[9-10]。2019年1項(xiàng)研究納入2000年至2017年的7篇文獻(xiàn)，薈萃分析出在輸卵管切除術(shù)前和輸卵管切除術(shù)后AMH、AFC、bFSH均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為輸卵管切除術(shù)不影響患者卵巢儲(chǔ)備功能[11]，但2022年的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，自身對(duì)照輸卵管切除手術(shù)前后AMH無(wú)明顯變化，但無(wú)論一側(cè)或雙側(cè)切除輸卵管對(duì)比未手術(shù)組均AMH明顯降低[12]，這與本文結(jié)果相符合，但本研究不是自身對(duì)照，而是以ART前進(jìn)行的不同輸卵管手術(shù)作為分組進(jìn)行比較術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備變化。另有研究提出，輸卵管切除術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月AMH，bFSH均無(wú)影響下降，認(rèn)為手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能短期內(nèi)沒(méi)有影響[12-13]。本研究沒(méi)有限定輸卵管術(shù)后到輔助生殖助孕的時(shí)間間隔，有的術(shù)后長(zhǎng)達(dá)13年才進(jìn)行輔助生殖助孕。本研究認(rèn)為隨著手術(shù)時(shí)間的推移，側(cè)支血管的生成，患者的卵巢儲(chǔ)備能夠得到一定的代償，不能僅僅憑借術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，甚至1年的AMH變化來(lái)充分反映卵巢儲(chǔ)備是否受損。而目前大多數(shù)的輸卵管術(shù)前術(shù)后自身對(duì)照研究沒(méi)有辦法隨訪至術(shù)后3～5年，故而沒(méi)有準(zhǔn)確反映輸卵管手術(shù)患者將面臨的卵巢儲(chǔ)備的變化。這也是本文研究的亮點(diǎn)：經(jīng)歷了不同輸卵管手術(shù)女性在進(jìn)行輔助生殖時(shí)的AMH比較，因?yàn)檫@更能反映輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能長(zhǎng)期的影響。

在輸卵管保守手術(shù)組中的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)均較未手術(shù)組下降，而輸卵管結(jié)扎/切除組中獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)并未有下降。這與之前文獻(xiàn)報(bào)道一致，曾有報(bào)道輸卵管切除術(shù)后除了抗繆勒氏管激素下降與未手術(shù)相比下降，卵巢對(duì)Gn刺激的反應(yīng)性沒(méi)有差異[14-15]。因此，有生育需求的女性，無(wú)論進(jìn)行了何種輸卵管手術(shù)，都可以盡早進(jìn)入輔助生殖助孕周期。

在輸卵管保守手術(shù)和輸卵管結(jié)扎/切除組間對(duì)比，AMH、AFC計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)無(wú)下降，甚至結(jié)扎/切除輸卵管組的成熟卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)還有略有提高（OR=1.564、1.270）。這可能說(shuō)明無(wú)論采取哪種方式的輸卵管手術(shù)，對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能的負(fù)面影響都是存在的，輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)并不比輸卵管保守術(shù)對(duì)血供以及卵巢組織的影響更大。在1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)了，在輸卵管切除術(shù)和未切除術(shù)的婦女中，2組輸卵管手術(shù)后AMH水平的下降率分別為25%（17%～33%）和26%（15%～36%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。還有對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，不同原因?qū)е碌妮斅压芮谐g(shù)患者的有相似的IVF臨床妊娠結(jié)局[17]。

本研究認(rèn)為不同輸卵管手術(shù)對(duì)不孕癥婦女卵巢儲(chǔ)備功能的影響都是負(fù)面的，故而在有生育需求的尤其卵巢儲(chǔ)備下降的女性中，腹腔鏡輸卵管手術(shù)需要慎重選擇。但輸卵管結(jié)扎/切除等更具侵略性的手術(shù)沒(méi)有比保守手術(shù)（疏通、造口等）出現(xiàn)更嚴(yán)重的卵巢儲(chǔ)備功能減退，因此在權(quán)衡輸卵管積液、異位妊娠手術(shù)對(duì)后續(xù)IVF助孕結(jié)局的影響時(shí)，可以考慮輸卵管結(jié)扎/切除代替保守手術(shù)。

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（責(zé)任編輯：曾 玲）

本文引用格式：

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