〔摘要〕 甲狀腺功能減退癥是甲狀腺激素合成分泌不足或甲狀腺激素生理效應不足而導致的全身代謝性疾病，屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學“虛勞”“虛損”“癭勞”范疇。從《傷寒論》六經(jīng)辨證論治的角度來看，甲狀腺功能減退癥的發(fā)生發(fā)展等與三陰經(jīng)密切相關。在《傷寒論》的指導下，結合甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)、病因病機，將甲狀腺功能減退癥早、中、晚期對應三陰經(jīng)太陰里證、少陰寒化證、厥陰病證，采用中醫(yī)的整體觀念和辨證論治原則給予不同治法、方藥進行治療。

〔關鍵詞〕 《傷寒論》;三陰經(jīng)辨證;甲狀腺功能減退癥;太陰里證;少陰寒化;厥陰病

〔中圖分類號〕R259"""""""" 〔文獻標志碼〕A""""""""" 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.02.020

〔收稿日期〕2024-06-19

〔基金項目〕國家重點研發(fā)計劃項目（2019YFC1710403）。

〔通信作者〕*婁錫恩，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，E-mail：louboss@126.com。

Pattern differentiation and treatment of hypothyroidism based on the three yin meridians of Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage）

JIN Xiaochen1， ZHANG Liping2， SU Lin1， LOU Xi'en2*

1. The Third Clinical Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

〔Abstract〕 Hypothyroidism is a systemic metabolic disease caused by insufficient synthesis and secretion of thyroid hormones or insufficient physiological effects of thyroid hormones， which belongs to the categories of \"Xulao （deficiency）\"， \"Xusun （chronic consumptive conditions）\"， and \"Yinglao （hypothyroidism）\" in Chinese medicine. From the perspective of pattern differentiation of six meridians in the Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage）， the occurrence and development of hypothyroidism are closely related to the condition of the three yin meridians. Under the guidance of this book， taking the clinical manifestations， etiology and pathogenesis of hypothyroidism into consideration， this paper has concluded that the early， middle， and late stages of hypothyr?oidism correspond to Taiyin interior pattern， Shaoyin cold transformation pattern， and Jueyin pattern of the three yin meridians， respectively， and different treatment methods and formulas should be selected based on the holistic concept and the principle of pattern differentiation and treatment of Chinese medicine.

〔Keywords〕 hypothyroidism; Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage）; pattern differentiation of the three yin meridians; Taiyin interior pattern; Shaoyin cold transformation pattern; Jueyin pattern

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減），指由于甲狀腺功能低下，甲狀腺激素合成和分泌減少或利用不足導致的全身代謝性疾病[1]。甲減發(fā)病初期無特異性癥狀，多在數(shù)月或數(shù)年后才可見典型癥狀，臨床可表現(xiàn)為表情淡漠、畏寒、少汗、眼瞼及臉面浮腫、反應遲鈍、乏力、易疲勞、嗜睡、性欲減退等低代謝癥候。目前，西醫(yī)臨床治療甲減的常用方法是使用左旋甲狀腺激素替代治療。中醫(yī)學根據(jù)癥狀、病因病機將本病歸于“虛勞”“虛損”“癭病”“癭勞”等范疇，治療本病應結合患者癥狀、體征、舌脈等辨證論治?！秱摗肥俏覈F(xiàn)存第一部理法方藥完備、理論實踐結合的醫(yī)學著作，其中的“六經(jīng)辨證”理論為傳統(tǒng)醫(yī)學提供了重要的診治指導。甲減的發(fā)生發(fā)展與三陰經(jīng)（太陰、少陰、厥陰）關系密切。因此，臨床實踐中可以從三陰經(jīng)的角度對甲減進行分期辨證論治。

1 甲減的傳統(tǒng)中醫(yī)認識

傳統(tǒng)醫(yī)學中無甲減專屬病名，醫(yī)家根據(jù)癥狀、病因病機將本病歸于“虛勞”“虛損”“癭病”“癭勞”等范疇。甲減患者常表現(xiàn)為表情淡漠、畏寒、乏力、行動遲緩、性欲減退甚至不孕不育、脈細弱等，與《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[2]中“面色薄”“面色白，時目瞑”“酸削不能行”“無子，精氣清冷”“脈虛弱細微”等首次提及的“虛勞病”癥狀高度重合，故將本病歸為“虛勞”“虛損”范疇?！饵S帝內經(jīng)》最早將甲狀腺腫物統(tǒng)稱為“癭”，《漢唐方書·治癭病諸方》記載：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也?！惫尸F(xiàn)在多將甲狀腺疾病統(tǒng)稱為“癭病”，而甲減這個階段屬于虛損性癭病，亦可歸為“癭勞[3]?！?/p>

甲減發(fā)生與先天稟賦不足、情志失暢、飲食不節(jié)、水土失宜等相關?！稄埵厢t(yī)通·虛損（傳尸）》曰：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎?！薄夺t(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》言：“腎為臟腑之本……而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎。”先天稟賦不足，腎中精氣虧虛，不能滋養(yǎng)五臟六腑，可致臟腑功能衰退，出現(xiàn)記憶力減退、性欲減退等癥狀，日久腎陽虛損，則可出現(xiàn)眼瞼面部浮腫，脛前粘液性水腫、腰膝酸軟、畏寒乏力等?！稘健ぐ`瘤論治》提出“多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！薄吨T病源候論·癭候》云：“癭者，由優(yōu)恚氣結所生?！鼻橹静粫?，則肝氣郁結，出現(xiàn)善太息的癥狀，氣郁日久，水液郁滯不行，可致痰氣交阻于頸部，出現(xiàn)頸前異物感或腫脹感?！夺t(yī)學衷中參西錄·治陰虛勞熱方》云：“脾為后天之本，能資生一身”，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虧虛，氣血津液生化乏源，則不能濡養(yǎng)四肢、肌肉，出現(xiàn)乏力懶言、肌肉無力麻木等癥狀，津液虧虛則出現(xiàn)少汗?！秴问洗呵铩けM數(shù)》言：“輕水所，多禿與癭人。”水土失宜，則脾胃受損，氣血化生無源，水液運化失常，氣滯釀痰、血性不暢而成瘀血，痰、氣、瘀結于頸前而導致甲減?？梢娨陨显蚓蓪е录诇p發(fā)生。先天稟賦不足為本病發(fā)病的內在原因，情志不暢、飲食失節(jié)為外在因素，本病發(fā)生與足厥陰肝、足太陰脾、足少陰腎三者關聯(lián)緊密，以脾腎陽虛為本，以氣滯、痰濕、血瘀為標。

2 甲減的分期辨證

《成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結合診療指南》[4]中將甲減分為亞臨床和臨床甲減，并進行分期論治，亞臨床甲減分為肝郁痰阻證和脾氣虛弱證，臨床甲減期分為早、中、晚三期，早期證型為肝郁脾虛證，中期為肝郁痰阻證和脾氣虛弱證，晚期為陽氣衰竭證。

基于指南的分期，結合臨床癥狀、輔助檢查及臨床經(jīng)驗，可以將甲減進行分期如下：早期為患者乏力懶言，腹脹，腹瀉，舌淡，苔薄白，脈細，多見脾氣虧虛證、脾陽虧虛證、脾虛痰阻證;中期患者畏寒、形寒肢冷，倦怠嗜睡，面色[白][光]白，腰膝酸軟，小便清長，肢體浮腫，五更瀉，舌淡胖，苔白滑，脈沉細，多見腎陽虧虛證、脾腎虧虛證、心腎陽虛證;中后期患者善太息，脅肋脹滿或脹痛，懶言，食少腹脹，大便或干或溏，食后腹痛、瀉后痛減，多見肝郁脾虛證;后期患者精神萎靡，嗜睡或神昏，四肢厥冷，聲低息微，舌淡胖，脈沉細無力，甚或脈微欲絕，多見陽氣虧虛證、亡陽證。

3 三陰經(jīng)與甲減

3.1"" 三陰經(jīng)循行與甲狀腺

足三陰經(jīng)循行均從人體足部沿下肢內側向上至胸腹部，正經(jīng)或支脈與甲狀腺有所關聯(lián)：足太陰脾經(jīng)“……入腹，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”;足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”;足厥陰肝經(jīng)“起于大趾叢毛之際……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，故肝經(jīng)的經(jīng)氣通暢是甲狀腺的維持正常生理狀態(tài)的基礎。除此之外，手太陰肺經(jīng)起于中焦，下至大腸后沿胃上口穿過橫膈膜上至喉嚨后至腋下;奇經(jīng)八脈中任脈起于胞中，沿身體正中上行，經(jīng)過頸部上抵頦部;陰維脈起于小腿內側沿膝股內側上行，在頸部咽喉與任脈會合;陰蹺脈起于足內側，沿機體內側上行，上行于喉結兩側人迎穴前，上至內眥?？梢娫谑?jīng)脈及奇經(jīng)八脈中，陰經(jīng)經(jīng)脈及經(jīng)別循行多數(shù)均經(jīng)過頸部咽喉[5]，正是甲狀腺解剖位置所在之處，可見甲狀腺與陰經(jīng)有密切關聯(lián)。

3.2" 三陰經(jīng)與甲減

首先，三陰經(jīng)循行路徑多經(jīng)過甲狀腺位置，經(jīng)絡是氣血運行的通道，連接著人體的各個臟腑和器官。當三陰經(jīng)出現(xiàn)病變，如經(jīng)脈不通或不榮，干擾氣血對甲狀腺的滋養(yǎng)和調節(jié)，進而影響甲狀腺的正常功能，導致甲減。其次，甲減的發(fā)病與肝、脾、腎三臟關系尤為密切[6]：腎為先天之本，藏先天之精，對機體的生長發(fā)育和生殖功能起著決定性作用，若先天稟賦不足或腎精耗傷，五臟六腑就會失去腎陽的溫煦和腎精的滋養(yǎng)，導致機體虛勞虧損，從而引發(fā)甲減;肝為罷極之本，肝經(jīng)郁結，肝臟藏血、氣血輸布的功能受損，痰氣交阻則可發(fā)癭病;脾虛則無力運化水濕，痰濕內生，也是癭病發(fā)病的重要原因。此三臟為足三陰經(jīng)主臟，甲減日久還可累及心、肺，此兩臟屬于手少陰、手太陰經(jīng)，故甲減與三陰經(jīng)所主臟腑密切相關。此外，從中醫(yī)角度來看，甲狀腺激素屬于人體津液的一種，津液的生成、輸布主要依靠脾、肝、腎、心、肺、三焦等臟腑及經(jīng)絡的共同作用，當這些臟腑功能失調或經(jīng)絡不通時，就會影響津液的代謝和分布，從而影響甲狀腺激素的正常功能。最后，甲減多數(shù)由其他疾病發(fā)展而來，按六經(jīng)傳變的規(guī)律，邪氣傳變通常是由陽經(jīng)傳入陰經(jīng)的，故到甲減階段，多由陽經(jīng)已發(fā)展至陰經(jīng)，且甲減發(fā)展與三陰經(jīng)傳變相符，故可從三陰經(jīng)分期辨證論治[7]。

3.3" 三陰經(jīng)病提綱與甲減分期辨證

3.3.1" 太陰里證與甲減早期" “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！盵8]闡明太陰病病機為脾陽虧虛，寒濕阻滯。太陰為病，脾虛不運，胃失和降，則嘔吐，進食減少。脾陽不足，清氣不升，不能腐熟水谷，表現(xiàn)為腹部脹滿、腹瀉。脾主四肢肌肉，脾陽不足失于溫煦，則四肢覺冷、無力。脾陽虧虛，無力推動水濕運行，則寒濕內生，寒濕趨下，則下肢水腫，以上癥狀與臨床甲減早期胃痞、腹脹、泄瀉、四肢乏力欠溫、脛前黏液水腫等相似，脾為后天之本，脾氣虧虛則機體虛損，體虛則自身免疫力低下，易患自身免疫性疾病，而自身免疫性甲狀腺炎則是導致甲減的主要原因之一。故甲減早期可從太陰病里證辨證，可分為脾虛痰阻證和脾陽虧虛證。

3.3.2" 少陰寒化與甲減中期" “少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！盵8]少陰病提綱提示腎氣虛衰為少陰病主要特征。足少陰腎為先天之本，腎氣不足則五臟氣虛，可表現(xiàn)為乏力懶言、四肢無力。腎氣無力上達則心陽不潛，表現(xiàn)為嗜睡、精神倦怠、欲寐而不能。腎陽虧虛，火不暖土，腐熟無權，則表現(xiàn)為“欲吐不吐”。少陰病心腎陽衰，陽虛不能制陰，則表現(xiàn)為少陰寒化證[9]，可出現(xiàn)“自利而渴”“小便色白”“自利清谷”下肢水腫。以上諸癥皆與臨床甲減中期畏寒、乏力倦怠、注意力減退、嗜睡、小便清長、水腫等癥狀相似。人一身陽氣全在于腎陽，腎陽不足損及他臟，機體處于陽虛陰盛的狀態(tài)，則可發(fā)展為甲減[10]。可見甲減發(fā)生到中期與少陰經(jīng)心腎陽虛密切相關，甲減中期可從少陰寒化辨治，辨證為脾腎虧虛、腎陽虧虛證、心腎陽虛證。

3.3.3" 厥陰病與甲減中后期" “厥陰之為病，消渴，氣上沖心……下之利不止”“厥陰臟氣，自下上行，病則怒氣郁升……”[8]厥陰為病，則肝失條達，氣機不利，陰陽不相順接，氣郁化火犯胃，肝氣橫逆犯脾，以上熱下寒、寒熱錯雜為主。提示厥陰病以肝郁脾虛、陰陽失衡為病機。肝氣郁滯，氣機不利，氣滯則痰濕、瘀血阻滯，痰氣交阻于頸部，則出現(xiàn)頸部異物感或腫脹。肝氣犯脾，損傷脾氣，則見善太息，脅肋脹滿或疼痛，乏力懶言，食少腹脹，大便或干或溏，為臨床甲減中期肝郁脾虛證表現(xiàn)[4]。陰陽失衡，若陰盛陽衰，則見寒證，陽氣虛衰至極，則見寒厥，如《醫(yī)宗金鑒·辨厥陰病脈證并治全篇》云：“厥陰病不問寒熱皆有厥……陰氣衰微到極點則熱厥，陽氣衰微到極點則寒厥”，甲減后期粘液水腫性昏迷以低體溫、嗜睡或昏迷、皮膚蒼白、四肢厥冷，脈沉細無力為主要癥狀，類似于厥證中的寒厥，病機為陽虛厥逆。故甲減中后期可從厥陰病辨治，辨證為肝郁脾虛、亡陽證。

4 三陰經(jīng)分期論治甲減

4.1" 從太陰論治早期甲減

“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”[8]，提示對于太陰里虛寒證者可用“四逆輩”溫陽散寒?！八哪孑叀痹凇秱摗分兄杆哪鏈巴}四逆湯、茯苓四逆湯等四逆湯類方，是以甘草干姜湯為基礎方進行加減化裁而成。而現(xiàn)代醫(yī)家基于前人理論，結合臨床經(jīng)驗，將理中湯等方亦歸于“四逆輩”[11]。臨床如遇畏寒乏力、四肢不溫、腹脹泄瀉、嗜睡、小便清長等脾陽虧虛證甲減患者時可考慮使用理中湯、四逆湯加減治療甲減。但在甲減發(fā)展過程中，太陰病陽氣虧虛的程度不同，選方配伍用藥亦應存有差異。如脾氣虧虛，痰濕阻滯，脾陽未傷的情況下，可使用理中湯減去干姜，加上黃芪、茯苓、陳皮等健脾補氣、利濕化痰之品;對于脾陽始衰者，選用理中湯時干姜所用的量可選6 g左右，此時脾陽已始衰，需用干姜以溫中散寒，但用量不宜過大，以免過于溫燥而傷陰。6 g左右的干姜既能溫陽，又不會過于峻烈;對于脾陽大傷者，選用四逆湯，干姜用量可加至15 g甚至20 g，亦可加入附子、吳茱萸等藥溫中散寒、回陽救逆。

4.2" 從少陰論治甲減中期

在中醫(yī)理論中，少陰病主要涉及心腎兩臟，以腎陽虛衰為主要病機。而甲減中期患者常出現(xiàn)腎陽虛衰的癥狀，因此，《傷寒論》中少陰病的代表方劑如四逆湯、干姜附子湯、真武湯等，在甲減的治療中具有重要價值。對于臨床上精神萎靡、嗜睡、小便清長、脈沉的腎陽虛衰的甲減患者可首選四逆湯加減，其中附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，甘草補虛和中，共奏溫補腎陽、散寒和中之功[12]，對于眼瞼、面目浮腫者，可加茯苓、豬苓等健脾利水消腫，對于腰膝酸軟、性欲減退者，可加牛膝、狗脊、杜仲等補腎壯腰。對于脾腎陽虛、虛陽浮越證甲減，表現(xiàn)為口渴欲飲熱水或飲水不多、面紅、小便清長、大便稀溏、畏寒怕冷，脈按之無力等，可使用干姜附子湯溫里散寒、回陽，方中干姜守而不走，祛里寒以溫中焦脾陽、回陽通脈，附子走而不守，暖脾腎、溫心陽而通脈。而對于心悸、頭暈、小便不利、下肢浮腫、苔白滑、脈沉細的心腎陽虛證患者，可選用真武湯治療，其中附子溫補腎陽，白術燥濕健脾，茯苓利水滲濕健脾，生姜溫散水氣，芍藥利小便。對于水腫嚴重的患者，可加大腹皮、生姜皮、茯苓皮等利水消腫[13]。

4.3" 從厥陰論治甲減中后期

厥陰病在《傷寒論》中屬較為復雜的病證，其治法特點為“清上溫下”，即針對上熱下寒的病機，既清上部之熱，又溫下部之寒。由于其病機復雜，治療時不可用苦寒之品，以防損傷陽氣，而應寒溫并用，調和陰陽。《傷寒論》中厥陰病代表方劑為烏梅丸、當歸四逆湯等。對于臨床自覺心中胃中煩熱、腹部以下寒冷的上熱下寒證甲減患者，可選用烏梅丸加減[14]，組成為烏梅、細辛、黃連、黃柏、干姜、附子、桂枝等，諸藥寒溫并用，共奏緩肝調中、清上溫下的作用。對于善太息，脅肋脹滿，乏力懶言，腹脹，大便或干或溏，食后腹痛、瀉后痛減的肝郁脾虛證甲減患者，可加用山藥、白術等藥健脾益氣，加入白芍、柴胡、枳殼疏肝理氣。甲減后期出現(xiàn)低體溫、昏迷，手足厥寒、脈細欲絕陽虛欲絕者，積極搶救后可選用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈治療，方中當歸甘溫養(yǎng)血，桂枝溫經(jīng)散寒、溫通血脈，細辛溫經(jīng)散寒，白芍養(yǎng)血和營，通草通經(jīng)脈暢血行，大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血。若體內臟腑陽氣不足、積寒日久，則加入干姜、吳茱萸等溫陽散寒。

5 結語

綜上所述，甲減可從《傷寒論》三陰經(jīng)辨證論治。結合《傷寒論》三陰經(jīng)辨證及臨床經(jīng)驗，可將本病分為早期的脾虛痰阻證、脾陽虧虛證，中期的脾腎陽虛、腎陽虧虛證、心腎陽虛證，和后期的肝郁脾虛證、亡陽證等。從太陰里證論治甲減早期，脾陽虧虛證以健脾溫陽為治則，可選用通脈四逆湯、理中湯、四逆湯等方加減化裁，脾虛痰阻證可使用理中湯去干姜，加上健脾祛痰之品;從少陰寒化論治甲減中期，腎陽虧虛證以補腎回陽為治則，可選用四逆湯加減化裁，對于脾腎陽虛證，可選用干姜附子湯甲減化裁以健脾補腎、回陽，對于心腎陽虛證，則選用真武湯甲減以溫陽利水;從厥陰病論治甲減中后期，肝郁脾虛證以疏肝健脾為治則，可選用烏梅丸加減化裁，對于陽氣欲脫證則以回陽救逆為治則，選用當歸四逆湯加減治療。臨床治療本病應感悟《傷寒論》之理法，靈活運用中藥方劑進行治療。通過合理的辨證施治和加減化裁，即可顯著提高甲減的治療效果。

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本文引用： 金曉晨， 張麗萍， 蘇" 琳， 婁錫恩. 從《傷寒論》三陰經(jīng)辨證論治甲狀腺功能減退癥[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2025， 45（2）： 331-334.

（本文編輯" 蘇" 維）