【摘要】 目的 探究在神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛老年肝膽胰腺手術(shù)護(hù)理中，基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。方法" 依據(jù)入院先后順序?qū)?022年1月—2024年1月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的60例老年肝膽胰腺手術(shù)患者分為對(duì)照組（2022年1—12月入院）和研究組（2023年1月—2024年1月入院），各30例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，觀察2組術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）發(fā)生情況、認(rèn)知功能及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果" 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，研究組POD發(fā)生率分別為10.00%（3/30）、3.33%（1/30），低于對(duì)照組的33.33%（10/30）、20.00%（6/30）（P＜0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，研究組POD發(fā)生率為6.67%（2/30），與對(duì)照組的16.67%（5/30）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)，研究組簡(jiǎn)易智能精神量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分分別為（26.43±1.25）分、（26.87±1.14）分，高于對(duì)照組的（24.86±1.61）分、（25.11±1.58）分（P＜0.05）；研究組不良事件總發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組的23.33%（7/30）（P＜0.05）。結(jié)論" 基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能減少神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛老年肝膽胰腺手術(shù)患者POD發(fā)生，降低對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，可推薦開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)阻滯；超前鎮(zhèn)痛；譫妄

文章編號(hào)：1672-1721（2025）04-0129-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.6

疼痛被認(rèn)為是第五大生命體征。手術(shù)疼痛會(huì)引起嚴(yán)重的應(yīng)激刺激，阻礙患者早期活動(dòng)，延長(zhǎng)患者恢復(fù)周期。臨床十分重視圍術(shù)期疼痛管理。超前鎮(zhèn)痛是指采取預(yù)防性舉措來(lái)降低手術(shù)刺激引發(fā)的疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)。通過(guò)神經(jīng)阻滯的方式不僅能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，還能減少并發(fā)癥發(fā)生，是理想的鎮(zhèn)痛手段[1]。老年人群由于機(jī)體功能下降，對(duì)疾病及手術(shù)等應(yīng)激的耐受能力降低，對(duì)麻醉藥物的代謝能力下降，圍術(shù)期容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。POD就是老年人群圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。POD不僅會(huì)引起壓瘡、跌倒等不良事件，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能造成損害，降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，需要積極預(yù)防[2]。在POD預(yù)防中，護(hù)理具有重要作用。多項(xiàng)研究指出，POD是可預(yù)測(cè)與預(yù)防的。目前已有多種POD篩查量表，可用于早期識(shí)別高?；颊?，依據(jù)篩查結(jié)果開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，預(yù)防POD發(fā)生[3]。本研究選取2022年

1月—2024年1月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的60例老年肝膽胰腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析基于POD篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)入院先后順序?qū)?022年1月—2024年

1月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的60例老年肝膽胰腺手術(shù)患者分為對(duì)照組（2022年1—12月入院）和研究組（2023年1月—2024年1月入院），各30例。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡60～82歲，平均年齡（71.22±4.33）歲；手術(shù)部位，肝11例，膽7例，胰腺

2例。研究組男性15例，女性15例；年齡60～80歲，平均年齡（71.18±4.39）歲；手術(shù)部位，肝10例，膽9例，胰腺4例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年患者；需行外科手術(shù)治療且手術(shù)耐受；認(rèn)知功能正常，可配合進(jìn)行研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；存在慢性疼痛且未治愈；凝血功能異常；因老年癡呆等疾病出現(xiàn)認(rèn)知功能變化。

1.2 方法

所有患者依據(jù)手術(shù)要求行神經(jīng)阻滯，確認(rèn)阻滯效果后行全身麻醉誘導(dǎo)并進(jìn)行麻醉維持，連接自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛。

對(duì)照組開(kāi)展圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。術(shù)前護(hù)理人員做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括健康宣教、備皮等。術(shù)中密切關(guān)注患者各項(xiàng)體征變化，快速準(zhǔn)確地完成口頭醫(yī)囑。術(shù)后向患者說(shuō)明相關(guān)注意事項(xiàng)，注意并發(fā)癥的發(fā)生與處理。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。（1）選擇篩查工具。意識(shí)模糊評(píng)估法[4]是適合非精神科醫(yī)護(hù)人員快速使用的評(píng)估工具。完整版的意識(shí)模糊評(píng)估法包括4個(gè)核心癥狀與6個(gè)非核心癥狀，不僅具有較高的診斷效能，而且操作方便，可在5 min內(nèi)完成測(cè)評(píng)。護(hù)理譫妄篩查量表[5]是一種適合護(hù)士使用的POD評(píng)估工具，同樣具有較高診斷效能，已經(jīng)被國(guó)內(nèi)學(xué)者用于麻醉恢復(fù)室。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室護(hù)理人員開(kāi)展POD培訓(xùn)，講述譫妄篩查量表的正確使用方法，確保所有人員能依據(jù)量表做好評(píng)估與預(yù)防工作。結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)，確定為意識(shí)、注意力、思維、情感與睡眠5個(gè)方面，每項(xiàng)賦值0～3分反映情況是否存在及嚴(yán)重程度，提升可操作性，從而更好地執(zhí)行。強(qiáng)調(diào)工作中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好不良情況應(yīng)對(duì)工作的培訓(xùn)，預(yù)防POD發(fā)生。（3）動(dòng)態(tài)評(píng)估。責(zé)任護(hù)士每8 h對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果記錄下來(lái)。對(duì)患者進(jìn)行分層處理，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者，加強(qiáng)夜間巡查、縮短評(píng)估時(shí)間、在交接班時(shí)詳細(xì)說(shuō)明患者具體情況，將患者情況上報(bào)，找到POD危險(xiǎn)因素及時(shí)糾正；患者風(fēng)險(xiǎn)降低后，可減少評(píng)估次數(shù)，以此優(yōu)化人員分配，更好地進(jìn)行患者管理。（4）危險(xiǎn)因素干預(yù)。在排除病情變化基礎(chǔ)上，調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用策略。在麻醉蘇醒期，待患者出現(xiàn)躁動(dòng)或清醒時(shí)，減少給藥劑量，確?；颊唔樌^(guò)度至輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)注意力缺損、記憶力減弱等異常情況，應(yīng)及時(shí)給予感、知覺(jué)方面的刺激；以反復(fù)問(wèn)答的形式，讓患者確認(rèn)時(shí)間，輔以聽(tīng)音樂(lè)、看廣播等方式幫助患者集中注意力；幫助患者熟悉醫(yī)療環(huán)境，向患者闡述各項(xiàng)醫(yī)療行為的目的，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，確?；颊咚季S正常。若患者出現(xiàn)恐懼、冷漠等負(fù)性情緒，可適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間，由專人做好患者心理護(hù)理工作。在患者身體允許情況下，鼓勵(lì)患者遵循循序漸進(jìn)原則，盡早下床活動(dòng)，每次活動(dòng)后可由探視家屬對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩，同時(shí)給予患者鼓勵(lì)和支持，讓患者維持良好、健康的心態(tài)。盡可能在白天開(kāi)展療護(hù)操作，避免夜間操作影響患者睡眠狀況。放置夜間床頭燈，將大燈關(guān)閉，調(diào)低醫(yī)療器械工作及報(bào)警聲音，讓患者可以更好的休息。（5）POD發(fā)作護(hù)理。發(fā)生POD時(shí)，患者容易因躁動(dòng)而出現(xiàn)墜床等意外情況?？稍诨颊叽策吋釉O(shè)床欄并張貼醒目標(biāo)識(shí)，必要情況下予以適當(dāng)約束。妥善固定好各種導(dǎo)管，避免扭曲、受壓。每次搬動(dòng)患者時(shí)，觀察導(dǎo)管固定情況。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管貼膜松動(dòng)，需及時(shí)更換，避免因躁動(dòng)出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。及時(shí)幫助患者修剪指甲，避免患者抓撓皮膚。保障床單干燥、舒適，定時(shí)幫助患者更換體位并對(duì)受壓部位進(jìn)行按揉，防止形成壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組POD發(fā)生率、認(rèn)知功能、護(hù)理不良事件。（1）POD發(fā)生率。采用護(hù)理譫妄篩查量表評(píng)估術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的POD發(fā)生率。

（2）認(rèn)知功能。采用MMSE評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。該量表包括19個(gè)項(xiàng)目，共30分。若術(shù)后較術(shù)前MMSE評(píng)分下降≥2分，提示患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。（3）護(hù)理不良事件。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的不良事件，包括非計(jì)劃性拔管、墜床、壓瘡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POD發(fā)生情況

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，研究組POD發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，2組POD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 認(rèn)知情況

術(shù)前，2組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)，研究組MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)，對(duì)照組MMSE評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)理不良事件

研究組護(hù)理不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

神經(jīng)阻滯是通過(guò)在局部注射麻醉藥物對(duì)神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而阻止神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的超前鎮(zhèn)痛能防止中樞敏化，降低傷害刺激引發(fā)的疼痛，有助于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高安全性與恢復(fù)質(zhì)量。老年人群身體機(jī)能降低，對(duì)手術(shù)耐受度下降，加之腦組織的退行性改變、腦血流量減少以及面對(duì)手術(shù)的恐懼，這些因素疊加在一起，很容易引發(fā)POD[6]。POD的危害是全方位的。POD會(huì)影響患者軀體功能恢復(fù)，給患者心理健康造成負(fù)面影響，還會(huì)增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。POD在老年手術(shù)患者中發(fā)生率較高且預(yù)后不良。目前來(lái)看，POD并未得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。POD的識(shí)別是POD管理面臨的最大阻礙。在臨床護(hù)理工作中引入POD篩查工具，可更好地識(shí)別相關(guān)因素。以此為指導(dǎo)開(kāi)展護(hù)理工作，可在減少POD發(fā)生的同時(shí)，降低其危害性。

本研究顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，研究組POD發(fā)生率分別為10.00%（3/30）、3.33%（1/30），

低于對(duì)照組的33.33%（10/30）、20.00%（6/30）（P＜0.05），提示基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有助于減少POD發(fā)生。POD有識(shí)別率低、漏診率高的特點(diǎn)，如何最大程度診斷POD成為關(guān)鍵性問(wèn)題。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)是診斷POD的金標(biāo)準(zhǔn)，但專業(yè)性較強(qiáng)且缺乏評(píng)估細(xì)則，在臨床護(hù)理工作中可操作性較差[7]。本研究所用的意識(shí)模糊評(píng)估法、護(hù)理譫妄篩查量表等篩查量表操作簡(jiǎn)單，更適合護(hù)士使用，能夠?yàn)樽o(hù)理操作的開(kāi)展提供指導(dǎo)?？剖覍?duì)護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)并基于實(shí)際情況對(duì)量表進(jìn)行簡(jiǎn)化，可提高POD檢出率，降低工作難度。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理要求將患者作為護(hù)理中心，結(jié)合護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)判斷潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而通過(guò)前瞻性的措施來(lái)消除風(fēng)險(xiǎn)因素，減少不良情況的發(fā)生。護(hù)理人員采用護(hù)理譫妄篩查量表，可篩查出高?；颊撸槍?duì)患者身上存在的風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展干預(yù)，在優(yōu)化人力資源配置的同時(shí)，有效減少POD發(fā)生。

本研究還顯示，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)，研究組MMSE評(píng)分分別為（26.43±1.25）分、（26.87±1.14）分，高于對(duì)照組的（24.86±1.61）分、（25.11±1.58）分（P＜0.05）。POD患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，如注意力缺失、情感認(rèn)知能力改變等。臨床認(rèn)為這些情況可能與麻醉深度、睡眠周期改變等因素有關(guān)[8]。在基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理實(shí)際操作中，護(hù)理人員提前分析存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。針對(duì)情感改變等情況，護(hù)理人員做好心理疏導(dǎo)工作，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，降低手術(shù)及麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。術(shù)中麻醉深度的調(diào)整、針對(duì)患者睡眠的干預(yù)措施，均有相似效果。各項(xiàng)舉措綜合開(kāi)展，可預(yù)防POD發(fā)生，將患者認(rèn)知功能維持在正常水平。

POD患者由于精神運(yùn)動(dòng)異常，更容易出現(xiàn)壓瘡、墜床非計(jì)劃性拔管等不良事件，影響手術(shù)效果，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，研究組不良事件發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組的23.33%（7/30）（P＜0.05）。前期培訓(xùn)中，護(hù)士長(zhǎng)重視科室護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)處理意識(shí)與識(shí)別能力的培養(yǎng)，使護(hù)理人員能更好地應(yīng)付各種意外情況。在利用譫妄篩查量表篩選出高?；颊吆?，護(hù)理人員予以重視并加強(qiáng)干預(yù)[9]。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)POD的患者，護(hù)理人員會(huì)秉持預(yù)見(jiàn)性理念開(kāi)展預(yù)防性干預(yù)，有效減少不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理安全性。

綜上所述，基于譫妄篩查量表的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能減少神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛老年肝膽胰腺POD發(fā)生，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能造成的損傷，降低不良事件發(fā)生率，提升醫(yī)療安全性，值得推廣。

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（編輯：郭曉添）

作者簡(jiǎn)介：王洪超（1985—），女，江西南昌人，本科，主管護(hù)師，主要從事肝膽胰腺外科護(hù)理方面的研究。