【摘要】 目的：分析輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法：選擇2021年1月—2023年6月在無錫第八人民醫(yī)院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的320例輸尿管結(jié)石患者，根據(jù)術(shù)后隨訪1年是否發(fā)生輸尿管狹窄，將患者分為狹窄組（n=26）和未狹窄組（n=294）。采用單因素和多因素分析評(píng)價(jià)輸尿管結(jié)石患者術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，狹窄組結(jié)石最大徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水和鈥激光損傷黏膜的患者占比均高于未狹窄組，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。logistic回歸分析表明，結(jié)石直徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)間和發(fā)生鈥激光損傷黏膜是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；通過ROC曲線下面積來驗(yàn)證logistic回歸模型。ROC曲線結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型的敏感度為84.6%，特異度為85.7%，AUC為0.888。結(jié)論：結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)間及鈥激光損傷黏膜是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。logistic回歸模型具有較高的預(yù)測(cè)敏感度和特異度，可有效預(yù)測(cè)術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生，為臨床決策提供了有力支持。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石 鈥激光碎石術(shù) 輸尿管狹窄 危險(xiǎn)因素

Study on the Risk Factors of Ureteral Stricture after Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy/XIA Tiancheng， GAO Mao， XU Guozheng， ZHANG Shuai. //Medical Innovation of China， 2025， 22（06）： -120

[Abstract] Objective： To analyze the independent risk factors of ureteral stricture after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Method： A total of 320 patients with ureteral calculi who received ureteroscopic holmium laser lithotripsy treatment in Wuxi No.8 People's Hospital from January 2021 to June 2023 were selected. According to whether ureteral stenosis occurred during 1 year postoperative follow-up， the patients were divided into a narrow group （n=26） and a non-narrow group （n=294）. Independent risk factors for postoperative ureteral stricture in patients with ureteral calculi were evaluated by univariate and multivariate analysis. Result： The results of univariate analysis showed that the proportions of patients with maximum stone diameter ≥2 cm， stone incarceration， moderate and severe hydronephrosis and holmium laser injury of mucosa in the narrow group were higher than those in the non-narrow group， and the operation time was longer than that in the non-narrow group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. logistic regression analysis showed that stone diameter ≥2 cm， stone entrapment， moderate and severe hydronephrosis， operation time and the occurrence of holmium laser damage were independent risk factors for ureteral stenosis after ureteroscopic holmium laser lithotripsy （Plt;0.05）. The logistic regression model was verified by the area under ROC curve. ROC curve results showed that the sensitivity of the prediction model was 84.6%， the specificity was 85.7%， and the AUC was 0.888. Conclusion： Stone diameter， stone incarceration， moderate to severe hydronephrosis， operation time and holmium laser lesion of the mucosa are independent risk factors for ureteral stricture after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. logistic regression model has high predictive sensitivity and specificity， which can effectively predict the occurrence of postoperative ureteral stenosis， and provide strong support for clinical decision-making.

[Key words] Ureteral calculi Holmium laser lithotripsy Ureteral stricture Risk factors

First-author's address： Department of Urology， Wuxi No.8 People's Hospital， Wuxi 214142， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.06.027

輸尿管結(jié)石由腎結(jié)石下降，排入輸尿管所引起，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)因其微創(chuàng)、高效和安全等優(yōu)點(diǎn)而成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法[3-5]。盡管該技術(shù)應(yīng)用廣泛，但術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生仍然是一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥[6-9]，給患者帶來了較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管狹窄不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如腎積水和腎功能衰竭等[10]。因此，研究輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。本研究旨在通過回顧性分析輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，利用單因素和多因素logistic回歸分析方法，系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年6月在無錫第八人民醫(yī)院接受治療的320例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。（2）具備完整的臨床資料。（3）符合鈥激光碎石術(shù)適應(yīng)證的輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、肝腎功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病。（2）術(shù)前已放置輸尿管支架。（3）有輸尿管手術(shù)史、輸尿管息肉、腎結(jié)石及既往輸尿管狹窄病史。（4）術(shù)前檢查提示有輸尿管狹窄。（5）手術(shù)過程中發(fā)生意外損傷。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集并記錄患者基本資料和疾病資料，所有患者均接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后通過門診或電話隨訪1年，以記錄輸尿管狹窄的發(fā)生情況。單因素分析用于評(píng)估各因素與輸尿管狹窄發(fā)生的關(guān)系，設(shè)定Plt;0.05為標(biāo)準(zhǔn)，將多變量納入多元logistic回歸分析，以篩選出影響輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的因素。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

收集并比較患者的臨床信息和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。（1）病程：記錄患者自診斷輸尿管結(jié)石到手術(shù)的時(shí)間間隔；（2）體重、性別、年齡：記錄患者的體重、性別和年齡；（3）鈥激光對(duì)黏膜的損傷：在手術(shù)過程中記錄鈥激光對(duì)輸尿管黏膜的損傷情況；（4）手術(shù)時(shí)間：記錄從手術(shù)開始到結(jié)束的總時(shí)間；（5）腎積水程度：根據(jù)泌尿系CT掃描和超聲檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，輕度腎積水為腎形態(tài)、腎實(shí)質(zhì)厚度和回聲正常、腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm，中度腎積水為腎柱顯示不清、腎實(shí)質(zhì)變薄、腎體積增大、腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm并表現(xiàn)出明顯的擴(kuò)張，重度腎積水為腎柱出現(xiàn)放射狀回聲、腎實(shí)質(zhì)明顯變薄、區(qū)域位置為液性暗區(qū)、腎體積增大且形態(tài)異常；（6）結(jié)石大?。和ㄟ^影像學(xué)檢查（CT）測(cè)量并記錄結(jié)石的最大直徑。這些觀察指標(biāo)通過對(duì)比分析患者術(shù)后是否發(fā)生輸尿管狹窄的組別差異，評(píng)估其對(duì)術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的影響，為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用R軟件建立一般logistic回歸模型，并通過ROC曲線下面積進(jìn)行驗(yàn)證。ROC曲線下面積gt;0.7，表明模型具有良好的區(qū)分度。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，狹窄組結(jié)石最大徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水和鈥激光損傷黏膜的患者占比均高于未狹窄組，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的多因素logistic回歸分析

以是否發(fā)生輸尿管狹窄為應(yīng)變量（否=0，是=1），結(jié)石最大徑（lt;2 cm賦值為0，≥2 cm賦值為1）、結(jié)石嵌頓（否賦值為0，是賦值為1）、腎積水程度（輕度賦值為0，中度賦值為1，重度賦值為2）、鈥激光損傷黏膜（否賦值為0， 是賦值為1）和手術(shù)時(shí)間（賦值為實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10）；結(jié)果顯示，結(jié)石直徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)間和發(fā)生鈥激光損傷黏膜是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2。

2.3 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的ROC曲線

通過ROC曲線下面積來驗(yàn)證logistic回歸模型。模型公式為L(zhǎng)ogit（P）=-7.566+1.855×結(jié)石最大徑+1.949×結(jié)石嵌頓+1.174×腎積水程度+1.074×鈥激光損傷黏膜+0.034×手術(shù)時(shí)間。結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的敏感度為84.6%，特異度為85.7%，約登指數(shù)為0.703，AUC為0.888，95%CI為（0.819，0.957），見圖1。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見且高發(fā)的疾病，其主要表現(xiàn)為劇烈的腹痛、血尿和尿路梗阻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11-13]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著而成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法[14-15]。然而，盡管該手術(shù)技術(shù)日益成熟，術(shù)后輸尿管狹窄仍然是一個(gè)不可忽視的并發(fā)癥，給患者帶來了長(zhǎng)期的健康風(fēng)險(xiǎn)和治療挑戰(zhàn)。術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生不僅影響患者的泌尿功能，還可能導(dǎo)致腎積水、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及腎功能[16-18]。研究表明，術(shù)后輸尿管狹窄與術(shù)中操作、結(jié)石大小、結(jié)石嵌頓及腎積水程度等因素密切相關(guān)。Zheng等[19]的研究指出，結(jié)石嵌頓和腎積水是術(shù)后輸尿管狹窄的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)了術(shù)前和術(shù)中評(píng)估的必要性。此外，Wang等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石術(shù)過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)可能導(dǎo)致黏膜損傷，進(jìn)而增加狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，明確術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生機(jī)制及其危險(xiǎn)因素對(duì)提高手術(shù)療效和預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)有研究表明，結(jié)石大小、結(jié)石嵌頓時(shí)間、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等多種因素均可能影響術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率。然而，這些研究多為單中心小樣本研究，結(jié)果尚存在爭(zhēng)議，且缺乏系統(tǒng)的回歸分析。本研究通過回顧性分析大量輸尿管結(jié)石患者的臨床數(shù)據(jù)，利用單因素和多因素logistic回歸分析評(píng)估了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)，并探索有效的預(yù)防和干預(yù)措施。通過本研究，希望能夠進(jìn)一步揭示術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)病機(jī)制，優(yōu)化手術(shù)操作流程，制定個(gè)體化治療方案，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)石最大徑、結(jié)石嵌頓、腎積水程度、手術(shù)時(shí)間和鈥激光損傷黏膜是輸尿管狹窄的相關(guān)因素。進(jìn)一步的logistic回歸分析則揭示，結(jié)石直徑大、結(jié)石嵌頓、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和鈥激光損傷黏膜是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。首先，結(jié)石的最大徑是影響術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的一個(gè)重要因素。較大的結(jié)石在碎石過程中需要更長(zhǎng)的時(shí)間和更高的能量，這可能導(dǎo)致輸尿管黏膜的廣泛損傷和炎癥反應(yīng)，從而增加術(shù)后狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。此外，較大的結(jié)石也更容易嵌頓在輸尿管內(nèi)，進(jìn)一步加重局部的機(jī)械性損傷和炎癥反應(yīng)，影響輸尿管的正常愈合過程。其次，結(jié)石嵌頓是另一個(gè)顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嵌頓的結(jié)石不僅增加了手術(shù)操作的難度，還會(huì)導(dǎo)致局部組織的缺血和壞死，這些病理變化都會(huì)促使輸尿管黏膜的纖維化和瘢痕形成，最終導(dǎo)致狹窄的發(fā)生。因此，在術(shù)前影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓的患者，需特別注意術(shù)后狹窄的預(yù)防和管理。而腎積水程度也是影響術(shù)后狹窄的重要因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度腎積水的患者更容易發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄。這可能是由于腎積水導(dǎo)致的腎盂壓力增高和輸尿管擴(kuò)張，使得輸尿管壁的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，增加了手術(shù)后的恢復(fù)難度。此外，腎積水本身也可能反映了結(jié)石存在較長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致更嚴(yán)重的局部炎癥和纖維化。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和發(fā)生鈥激光對(duì)黏膜的損傷也顯著增加了術(shù)后輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間通常意味著更復(fù)雜的手術(shù)操作和更高的手術(shù)難度，增加了輸尿管損傷的可能性。此外，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致局部組織的持續(xù)性壓力和缺血，進(jìn)一步加劇術(shù)后纖維化和瘢痕形成。鈥激光損傷黏膜是影響術(shù)后狹窄的另一重要因素。鈥激光在碎石過程中產(chǎn)生的高能量可以有效粉碎結(jié)石，但同時(shí)也可能對(duì)輸尿管黏膜造成熱損傷和機(jī)械損傷。這些損傷會(huì)引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜下層的纖維化，最終形成狹窄。因此，在手術(shù)過程中，需盡量減少激光對(duì)黏膜的直接照射，以降低術(shù)后狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，本研究還使用R軟件建立了預(yù)測(cè)模型，并通過ROC曲線對(duì)模型進(jìn)行了驗(yàn)證。結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型的敏感度為84.6%，特異度為85.7%，AUC為0.888。這表明該模型在預(yù)測(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄方面具有較高的準(zhǔn)確性，能夠有效區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)患者，從而幫助臨床醫(yī)生在術(shù)前制定更有效的治療策略。

綜上所述，本研究明確了結(jié)石最大徑、結(jié)石嵌頓和腎積水程度等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，對(duì)于具有這些高危因素的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估，術(shù)中采取精細(xì)操作，并在術(shù)后密切隨訪，以降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。這些發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步優(yōu)化輸尿管結(jié)石的治療策略提供了科學(xué)依據(jù)，也為今后的相關(guān)研究指明了方向。

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（收稿日期：2024-07-10） （本文編輯：馬嬌）