孫牧虹

科學(xué)在不斷分化的同時(shí)又有力地相互滲透，是科學(xué)學(xué)揭示出來的一條重要發(fā)展規(guī)律。這種規(guī)律也顯著地表現(xiàn)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的下列兩個(gè)發(fā)展趨勢上：其一是醫(yī)學(xué)借助于其他自然科學(xué)與技術(shù)手段的新成就向微觀縱深發(fā)展，把生命的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而病理機(jī)制的研究推進(jìn)到了前所未有的分子水平，甚至基因水平，歷屆諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)或生理學(xué)獎(jiǎng)的頒布情況大致可以反映出這一趨勢。其二是醫(yī)學(xué)科學(xué)在宏觀上重新發(fā)現(xiàn)社會(huì)，并借助于社會(huì)科學(xué)的各種成就向人所從出的社會(huì)母體廣泛復(fù)歸，從而誕生了一門新興的交叉科學(xué)——醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)。所謂醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)就是用社會(huì)學(xué)的方法來研究醫(yī)學(xué)體系的社會(huì)結(jié)構(gòu)、功能和職業(yè)特點(diǎn)，以及社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化等因素對(duì)醫(yī)學(xué)體系的影響。羅得尼·M·科伊是美國圣路易斯大學(xué)的社會(huì)學(xué)教授，他撰寫的這部《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》(第二版)，旨在用社會(huì)學(xué)理論來對(duì)醫(yī)學(xué)體系進(jìn)行多層次多側(cè)面的分析透視，從而找出解決當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨問題的方法，同時(shí)豐富社會(huì)學(xué)自身的理論。本書的中心線索就是他在總論中開宗明義地提出的要研究疾病的性質(zhì)和人們抗御疾病的行為。作者沿此看似乎易實(shí)則內(nèi)涵深廣的線索，對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)體系進(jìn)行了既有立足，于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展歷史的縱向分析，又有立足于社會(huì)文化背景的橫向比較，最后則將當(dāng)今醫(yī)學(xué)所面臨的問題訴諸于國家宏觀調(diào)節(jié)來解決的設(shè)想作結(jié)。作者以其洗練明晰的筆觸為我們了解醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)勾勒出了一幅清晰的立體網(wǎng)絡(luò)圖像。

一

公元前五世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底有一句名言：“對(duì)患者其人的了解，較之對(duì)其疾病的了解更為重要?！蹦壑袊糯軐W(xué)智慧的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡“天人感應(yīng)”，主張把社會(huì)與自然環(huán)境活動(dòng)同人的生理心理活動(dòng)聯(lián)系起來綜合考察疾病的病因。這些天才的思想已預(yù)示了醫(yī)學(xué)與社會(huì)學(xué)結(jié)合的必要。

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的誕生，除了要求社會(huì)學(xué)成為一門獨(dú)立的科學(xué)外，首先必須以醫(yī)學(xué)從神學(xué)與經(jīng)院哲學(xué)中分化出來成為獨(dú)立的科學(xué)為前提。而這一功績，不能不首先歸之于形而上學(xué)的機(jī)械唯物主義對(duì)醫(yī)學(xué)的影響。十七世紀(jì)末，牛頓完成了他的不朽巨著《自然哲學(xué)之?dāng)?shù)學(xué)原理》，建立了嚴(yán)密的經(jīng)典力學(xué)體系。它的思想方法推動(dòng)人們用力學(xué)理論解釋自然現(xiàn)象，用力學(xué)的機(jī)械運(yùn)動(dòng)模型類比其他復(fù)雜的生物運(yùn)動(dòng)。許多領(lǐng)域內(nèi)的科學(xué)體系的建立和發(fā)展，都深深地受其影響，生物學(xué)也不例外。在“人是機(jī)器”的機(jī)械力學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)下，科學(xué)家放棄了研究惱人而又無用的靈與肉的神學(xué)關(guān)系，轉(zhuǎn)向研究人體實(shí)實(shí)在在的結(jié)構(gòu)。他們把人從廣闊深遠(yuǎn)的社會(huì)自然背景中孤立出來，割裂他與周圍環(huán)境的聯(lián)系，用解剖刀、顯微鏡及其他實(shí)驗(yàn)手段打開了研究人體奧秘的大門。幾百年來，我們對(duì)人體物質(zhì)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)飛速發(fā)展，從器官系統(tǒng)深入到了細(xì)胞分子水平。對(duì)人體結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，不斷開拓著我們對(duì)病因的了解，也導(dǎo)致了一系列特異而有效的治療方法和診斷儀器的產(chǎn)生及應(yīng)用。

今天我們?cè)谠u(píng)價(jià)近代醫(yī)學(xué)的開端時(shí)也許會(huì)說它是機(jī)械的、形而上學(xué)的，但如果沒有這種片面、孤立的以實(shí)驗(yàn)為研究基礎(chǔ)的思想方法；沒有對(duì)人體細(xì)致入微的了解；沒有敢于沖破經(jīng)院哲學(xué)的束縛和擺脫神學(xué)婢女的命運(yùn)的勇氣，那么醫(yī)學(xué)也許還要處于混沌一片，靠直觀猜測的自然狀態(tài)。但同時(shí)這也帶來了它的嚴(yán)重缺陷，即過分注重和強(qiáng)調(diào)人的生物結(jié)構(gòu)和屬性，而完全忽視人的社會(huì)屬性，以及它們之間天然的密切不可分割的關(guān)系；忽視了社會(huì)環(huán)境、心理因素對(duì)人的健康狀態(tài)，疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響。科伊對(duì)這一醫(yī)學(xué)發(fā)展史的著力描述對(duì)于我們克服虛無主義的“科學(xué)革命”說大有裨益。

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的建立如果缺乏社會(huì)從外部強(qiáng)有力的推動(dòng)也是不可能的。十八世紀(jì)初到十九世紀(jì)末先后在德、法、英、美等國展開的，以促成國家制訂衛(wèi)生法規(guī)，控制傳染病的流行和廣泛推行社會(huì)福利改善衛(wèi)生狀況為主要特征的運(yùn)動(dòng)，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)誕生的實(shí)踐動(dòng)力。作者對(duì)這一重大的與社會(huì)文化變革和國家法律政策有密切關(guān)聯(lián)的社會(huì)實(shí)踐未加描述和分析是本書美中不足之處。

歐洲發(fā)生資產(chǎn)階級(jí)革命以后，許多國家經(jīng)歷著社會(huì)變革，舊的封建經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化的統(tǒng)治地位迅速被新興的資本主義經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化所代替，整個(gè)社會(huì)動(dòng)蕩不安，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的社會(huì)沖突。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的理論和綱領(lǐng)也初步形成。典型代表是德國的魏爾嘯。他說：“人民的健康，特別是窮人的健康是一個(gè)國家有責(zé)任必須關(guān)心的問題；社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及政治因素和物理化學(xué)、生物因素一樣也參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展，因此要對(duì)危害健康的社會(huì)環(huán)境因素加以控制；預(yù)防和控制疾病的行動(dòng)既是醫(yī)學(xué)的也是社會(huì)的，醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上講是社會(huì)科學(xué)?！睔v史的發(fā)展是不能割斷的，這時(shí)期的實(shí)踐運(yùn)動(dòng)還從另一方面為此后醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的繁榮奠定了基礎(chǔ)。

死因譜的變化是促成醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)脫穎而出走向繁榮的最終原因。從本世紀(jì)五十年代開始，由于預(yù)防接種疫苗的普及和抗生素的大量使用，許多曾嚴(yán)重威脅人類生命的傳染病受到有效控制，有的甚至絕跡，傳染病造成的死亡率由第一位下降到第八位，人們的壽命普遍延長。與此同時(shí)，心血管疾患和惡性腫瘤等慢性病所造成的死亡率則分別逐步上升到第一、二位，各種精神病的發(fā)病率也在提高?？埔翆?duì)這些重大醫(yī)學(xué)變化所做的考察為我們提供了寶貴的信息。歷史上，二十世紀(jì)初物理學(xué)上空的“兩朵烏云”曾動(dòng)搖了經(jīng)典力學(xué)的根基，繼而推動(dòng)了相對(duì)論、量子力學(xué)的誕生，醫(yī)學(xué)發(fā)展史上上述重大醫(yī)學(xué)變化則是推動(dòng)醫(yī)學(xué)向社會(huì)廣泛復(fù)歸的最主要?jiǎng)恿Γ箓鹘y(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式即只注意到物理化學(xué)、細(xì)菌致病因素對(duì)人體健康的影響，而忽視社會(huì)心理因素作用的單一病因?qū)W說明顯地暴露了自己的缺陷，引起了從理論體系到實(shí)踐應(yīng)用的一系列革新。首先在理論體系上，科學(xué)家又把人放回到了生于斯、長于斯的廣闊社會(huì)、自然環(huán)境里，用綜合了社會(huì)、心理和生物因素考察疾病的系統(tǒng)論代替了傳統(tǒng)的只探求生命過程的物理、化學(xué)變化的還原論。理論體系的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的預(yù)防和治療也為之面貌一新。惡性腫瘤和心血管病是多種病因——既有生物的，又有心理和社會(huì)的因素——交叉在一起長期作用的結(jié)果。社會(huì)因素對(duì)人體健康的影響可以是直接的，如各種環(huán)境污染造成的公害；也可以通過影響人的心理情緒而致病，如經(jīng)受了十年浩劫的蹂躪之后，很多人患的神經(jīng)官能癥、心臟病以至癌癥；還可以通過影響人的思想觀念和行為模式而致病，如在中國沒有而在西方令科學(xué)家們大傷腦筋的“愛滋病”，追根溯源就是西方六十年代興起的“性革命”的產(chǎn)物。因此，作者認(rèn)為“治療和預(yù)防疾病既是醫(yī)學(xué)的行動(dòng)，更是全社會(huì)的行動(dòng)，它涉及了個(gè)人生活習(xí)慣和人類社會(huì)實(shí)踐，具有很大的社會(huì)動(dòng)機(jī)?！?/p>

要想創(chuàng)建把人體生理、心理活動(dòng)同自然、社會(huì)環(huán)境聯(lián)系起來綜合防治疾病的系統(tǒng)論思想，就必須闡明慢性病的復(fù)合發(fā)病機(jī)理，科伊認(rèn)為這是“把醫(yī)學(xué)和社會(huì)實(shí)踐有機(jī)聯(lián)系起來的中介通路，它使膚淺的、感性的理論變得深邃和科學(xué)。”中介通路就是社會(huì)或心理因素作用于機(jī)體后使其發(fā)生變化的物質(zhì)基礎(chǔ)和變化機(jī)理。十九世紀(jì)中葉以來，生理心理學(xué)、神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)、，行為科學(xué)等眾多成果和由此引出的坎農(nóng)的穩(wěn)態(tài)學(xué)說和塞里的緊張學(xué)說、巴甫洛夫的神經(jīng)反射學(xué)說以及弗洛伊德的心理分析學(xué)說向我們揭示了中介通路的奧秘，使系統(tǒng)論思想由直觀假設(shè)上升到了有著堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)和理論的基礎(chǔ)的較完滿狀態(tài)。目前對(duì)復(fù)合病因的發(fā)病機(jī)制的解釋是內(nèi)外因作用論。由于遺傳和個(gè)體差異造成的內(nèi)部患病始基、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)構(gòu)成的中介通路，再加上一定程度的外部的生物、社會(huì)和心理因素的“扳機(jī)”觸發(fā)，三者合在一起，內(nèi)外因交互作用就可致病。如冠心病這一被認(rèn)為是社會(huì)、文化、心理矛盾沖突的“現(xiàn)代化”病，除與遺傳有關(guān)外，還明顯地存在著因城鄉(xiāng)、職業(yè)、飲食習(xí)慣、體育鍛煉、吸煙與否等因素不同而相異的患病和發(fā)病率。在工業(yè)化程度高的國家中，冠心病的死亡率比遠(yuǎn)離現(xiàn)代文明的非洲班圖部落高得多。性格與此也有影響，如野心勃勃，易激怒，對(duì)周圍現(xiàn)狀永不滿足的A型性格的人比沉穩(wěn)好靜、怡然自得的B型性格人患病率高。另外焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒的刺激均可誘發(fā)此病。總之在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的以人類壽命延長和死因譜改變?yōu)殒準(zhǔn)椒磻?yīng)起點(diǎn)的實(shí)踐和理論運(yùn)動(dòng)使生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立成為現(xiàn)實(shí)。再加上社會(huì)學(xué)自身理論和方法的不斷完善以及日益向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的滲透使醫(yī)學(xué)向社會(huì)復(fù)歸的浪潮愈益洶涌澎湃。

二

人類有沒有共同的抵御疾病的行為模式？它與文明結(jié)構(gòu)有何關(guān)系？民間醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)有何區(qū)別和聯(lián)系？面對(duì)這些重要的比較醫(yī)學(xué)問題，作者用了相當(dāng)大的篇幅對(duì)工業(yè)化程度和社會(huì)文化結(jié)構(gòu)相差較大的地區(qū)進(jìn)行了橫向比較。作者認(rèn)為人類的醫(yī)學(xué)行為模式無論在古代還是現(xiàn)代，工業(yè)化國家和非工業(yè)化國家都遵循著共同的規(guī)律，這表現(xiàn)在都是基于對(duì)病因的認(rèn)識(shí)而采取的相應(yīng)的預(yù)防和治療行為，如原始部落文明認(rèn)為疾病的原因是超自然的，因而治療方式帶有濃厚的神巫色彩；而現(xiàn)代西方文明對(duì)病因的認(rèn)識(shí)是自然唯物的，因而治療是理性的。這種行為模式并非獨(dú)立自在的，而是特殊的科學(xué)文化體系的產(chǎn)物，并隨著它們的變遷而發(fā)展，其中對(duì)病因的不斷深入和全面的認(rèn)識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)行為模式的變化影響最大，可以說生物一心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立是復(fù)合病因?qū)W說的結(jié)果。作者的分析無疑對(duì)我們從社會(huì)文明這一角度來認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)行為的起源有幫助，但如果象他所斷言的那樣，比較是為了突出與推廣西醫(yī)，把民間醫(yī)學(xué)作為陪襯及被取代的對(duì)象，而沒有發(fā)現(xiàn)民間醫(yī)學(xué)所包含的可以彌補(bǔ)西醫(yī)缺陷的合理成分以及二者有機(jī)結(jié)合、互相借鑒的可能性，這就未免有失于偏頗，而在我國這樣做就更顯得是見識(shí)短淺了。這和作者未能領(lǐng)略中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論之博大精深，治療之神奇巧妙有關(guān)。中醫(yī)和西醫(yī)比較，無論從研究方法、理論體系和治療手段上都迥然不同，有許多獨(dú)到的見解。在研究方法上，中醫(yī)是在人體正常的，宏觀、整體，動(dòng)態(tài)情況下，不打開人體結(jié)構(gòu)“黑箱”，用望、聞、問、切等外部直接觀察手段，考察人體信息流變相，在大量感性經(jīng)驗(yàn)之上用綜合的思維方式上升為理論體系。西醫(yī)則是應(yīng)用解剖和實(shí)驗(yàn)手段，打開人體“黑箱”，在微觀、離體、局部情況下，偏重于考察人體器官形態(tài)改變。就理論體系和具體應(yīng)用來講，在人與自然關(guān)系上，中醫(yī)認(rèn)為人體生理活動(dòng)與自然環(huán)境高度統(tǒng)一，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火——“六淫”的變化可引起人體機(jī)能的相應(yīng)變化，這種把環(huán)境心理和個(gè)體差異綜合在一起考察疾病的系統(tǒng)論思想就產(chǎn)生了辨證施治；在關(guān)于人體內(nèi)臟關(guān)系上，中醫(yī)認(rèn)為是密切相關(guān)的，局部的病變反映了整體的失調(diào)，并用陰陽五行的相生相克原理表示這些變化，誕生了不同于西醫(yī)的整體療法；在人的生理機(jī)能與情緒活動(dòng)上，中醫(yī)認(rèn)為二者更是不可分開，“七情”的變化可以使機(jī)體的不同臟器產(chǎn)生變化，如恐傷腎、怒傷肝、思傷脾等等。反之生理疾患也可影響情緒，因此中醫(yī)比西醫(yī)更早地就重視心理治療；在對(duì)疾病的預(yù)防上，中醫(yī)也有過精辟的論述：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎？”中醫(yī)的這些精華正是西醫(yī)經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)艱苦發(fā)展后所發(fā)現(xiàn)的真諦，它代表了東方傳統(tǒng)思維方式。由于中醫(yī)與西醫(yī)的種種不同，所以從西醫(yī)角度來看，中醫(yī)的最大缺陷是不象西醫(yī)理論有確實(shí)可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)，而帶有近乎神卜的玄妙性，以及雖然對(duì)事物有總括的正確認(rèn)識(shí)，卻缺乏對(duì)構(gòu)成事物的局部細(xì)節(jié)的詳細(xì)說明。但這些缺陷并不妨礙中西醫(yī)結(jié)合，相反醫(yī)學(xué)科學(xué)越發(fā)展，就越發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)在本質(zhì)上是統(tǒng)一的，實(shí)踐也證明用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療某些疾病的效果很好。從比較醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，對(duì)中醫(yī)全盤接受不加改造或全盤否定不予結(jié)合的觀點(diǎn)都是不足取的。未來需要我們彼此拋棄各自的偏見，從哲學(xué)思維方式、科學(xué)發(fā)展規(guī)律、社會(huì)文化結(jié)構(gòu)以及實(shí)際應(yīng)用這些更深遠(yuǎn)的角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行探索，這也是比較文明的一個(gè)重要領(lǐng)域。

三

醫(yī)學(xué)所取得的輝煌成就令我們太矚目于它自身理論和技術(shù)的發(fā)展，而忽視醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的趨勢和醫(yī)療體系的社會(huì)屬性，把當(dāng)今醫(yī)學(xué)治療慢性病的無能為力僅僅歸因于醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)水平的有限，寄徹底征服癌癥的希望于某種機(jī)理的闡明或某種仙丹妙藥的誕生。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究成果表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要想實(shí)現(xiàn)它起死回生，化腐朽為神奇的魔力，不僅要靠先進(jìn)的技術(shù)，更要靠把醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為物質(zhì)力量的一系列機(jī)構(gòu)以及這些機(jī)構(gòu)和社會(huì)各系統(tǒng)的默契配合。因此醫(yī)學(xué)向社會(huì)復(fù)歸的核心就是改革束縛阻礙醫(yī)學(xué)充分發(fā)揮其效益的官僚主義體制，讓醫(yī)學(xué)在向微觀縱深發(fā)展的同時(shí)在宏觀上最大限度地造福于人類和社會(huì)。

醫(yī)療體系是一個(gè)開放的，與社會(huì)有著復(fù)雜的能量和信息交換的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)?？v觀歷史，醫(yī)學(xué)自身的理論實(shí)踐和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化共同塑造著醫(yī)療體系的模式。以醫(yī)院演變史為例，中世紀(jì)的文明認(rèn)為疾病的原因是上帝意志的表現(xiàn)，帶有慈善事業(yè)色彩的醫(yī)院更象是一個(gè)宗教避難所。文藝復(fù)興時(shí)期，淡漠了的宗教熱情和世俗化的思想觀念改變了醫(yī)院的服務(wù)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致大批醫(yī)院關(guān)門，衰落達(dá)二百多年之久。但人的尊嚴(yán)、權(quán)利和欲望的復(fù)蘇也為后世研究人的肉體結(jié)構(gòu)從而開創(chuàng)近代醫(yī)學(xué)埋下了種子。直到十九世紀(jì)“生理學(xué)和細(xì)菌學(xué)迅速發(fā)展，出現(xiàn)了防止傷口化膿感染的抗菌術(shù)和減少手術(shù)疼痛的麻醉術(shù)，再加上護(hù)士組織的成立”，以及嚴(yán)密的管理制度，才使醫(yī)院擺脫了昔日可怕的形象，成為人們信賴的治病中心。僅僅用科學(xué)自身發(fā)展規(guī)律來協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)和社會(huì)的關(guān)系已很不夠，應(yīng)代之以綜合了社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)論思想，國家衛(wèi)生政策就是這種系統(tǒng)論思想的具體表現(xiàn)。

美國就國家對(duì)醫(yī)療體系的政策問題分成幾派，展開了激烈的論爭。保守派的薩德認(rèn)為醫(yī)療是自由企業(yè)，應(yīng)遵循市場供求規(guī)律。他堅(jiān)持弗里德曼的自由放任政策，反對(duì)任何集團(tuán)任何形式的干涉。極端派的伊里奇則猛烈抨擊美國現(xiàn)行醫(yī)療體系，他認(rèn)為這種“只追求利潤的國家資本主義不僅在經(jīng)濟(jì)上剝削患者，而且還在精神上摧毀了患者醫(yī)治自身的能力和面對(duì)死亡的勇氣”。仔細(xì)剖析極端派的論點(diǎn)發(fā)現(xiàn)它也是保守主義，只不過是從對(duì)醫(yī)學(xué)的完全放任一下子轉(zhuǎn)為對(duì)醫(yī)學(xué)的徹底否定，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一切聽?wèi){自然安排的另一種保守主義而已。科伊顯然不贊成上述兩種論點(diǎn)，他從醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)角度，強(qiáng)調(diào)改革體制的重要性，支持國家對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行多層次的宏觀綜合協(xié)調(diào)。

科伊摒棄了單單用治療水平的高低來評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的方法，而采用綜合了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)和心理等因素的“五A”原則：(1)全美衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)的地理分布是否均衡合理，交通運(yùn)輸是否便利；(2)醫(yī)療服務(wù)的三大內(nèi)容——預(yù)防、治療、康復(fù)三者是否配合適當(dāng)，比例合理；(3)醫(yī)療費(fèi)用是否過高，超過了負(fù)擔(dān)能力；(4)治療中是否忽略了患者本人的因素；(5)肉體和精神治療水平是否令患者滿意等。他認(rèn)為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前存在的主要弊病，首先是醫(yī)院和醫(yī)生多集中在生活水平較高的大城市，而內(nèi)地和貧困地區(qū)較少，城鄉(xiāng)分布不均，不能保證人人都能利用保健機(jī)構(gòu)。其次是美國全國衛(wèi)生組織預(yù)防和治療力量不協(xié)調(diào)，偏重于治療而忽視預(yù)防。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年用于做香煙廣告的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于勸導(dǎo)人們不要吸煙以預(yù)防各種慢性病的大眾衛(wèi)生宣傳的費(fèi)用。再次是國家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制失靈，直線上漲。美國有百分之八十的人，尤其是老年人和窮人加入了健康保險(xiǎn)，解決了負(fù)擔(dān)不起醫(yī)藥費(fèi)用的問題，但這種做法也造成了較嚴(yán)重的浪費(fèi)。最后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)突出特點(diǎn)是分工極細(xì)，這無疑對(duì)醫(yī)生和患者有益處，但過細(xì)的分工可以導(dǎo)致各專業(yè)之間信息交流受阻，造成對(duì)患者的“碎片”式治療。患者強(qiáng)烈抱怨醫(yī)院把他們當(dāng)做一架拆成很多部分的機(jī)器，而不是把他們當(dāng)做一個(gè)有血有肉，有豐富社會(huì)和心理特點(diǎn)的完整的人來對(duì)待。在“人人有權(quán)享有健康”的口號(hào)鼓舞下，美國針對(duì)醫(yī)療體制的種種弊端開展了一系列改革。如為解決醫(yī)院城鄉(xiāng)分布不均造成的看病、住院難和醫(yī)療費(fèi)用高而興起的院外治療和家庭護(hù)理；為解決醫(yī)藥費(fèi)用昂貴而成立的國家健康保險(xiǎn)，特別是為老年人的醫(yī)療救助和為窮人的醫(yī)療補(bǔ)助，等等。這些改革有其深刻的社會(huì)背景，是美國在全國范圍內(nèi)掀起的由集中走向分散、公共積累公共消費(fèi)、協(xié)調(diào)專業(yè)化，以及消費(fèi)者自助和要求介入決策等趨勢在醫(yī)學(xué)領(lǐng)城內(nèi)的表現(xiàn)。這些改革為緩解矛盾起了一定作用，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的理論研究提供了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但科伊認(rèn)為它們?nèi)杂胁簧偃毕?，主要是“治?biāo)不治本”，即醫(yī)療體系思想的巨大保守性和它的職業(yè)權(quán)威性以及某些人對(duì)它的濫用。其實(shí)，更深刻的原因在于美國社會(huì)賴以生存的哲學(xué)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。美國社會(huì)極端推祟的個(gè)人主義把個(gè)人的成功看得高于一切，已經(jīng)使各個(gè)分散的力量難以組合為一體以適應(yīng)社會(huì)需要，兼之把醫(yī)療服務(wù)也視為商品，用市場供求規(guī)律調(diào)節(jié)控制醫(yī)療體系的服務(wù)宗旨、結(jié)構(gòu)以及方式，把曾經(jīng)是宗教的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)樯唐逢P(guān)系，借金錢以溝通二者的交流，就更難于在全社會(huì)范圍內(nèi)為每個(gè)人提供最佳服務(wù)?？埔烈舱J(rèn)為以這種哲學(xué)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)構(gòu)建起來的美國社會(huì)制度在一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)社會(huì)效益的發(fā)揮。他提出的彌補(bǔ)的辦法以五A原則為基礎(chǔ)，針對(duì)美國國家衛(wèi)生政策之不足，擬訂了六條基本方針，第一至第六條要而言之是：保障人人都能使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全民健康保險(xiǎn)；解決醫(yī)生城鄉(xiāng)分布不均的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員管理制度；在全國范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)力物力進(jìn)行統(tǒng)籌安排；綜合社會(huì)各力量協(xié)調(diào)發(fā)展醫(yī)療事業(yè)；具體研究普遍人的健康動(dòng)機(jī)和價(jià)值觀，進(jìn)行有針對(duì)性、經(jīng)常性和多層次的全國衛(wèi)生教育；制訂醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)緊密結(jié)合的科學(xué)研究計(jì)劃。這些對(duì)我國醫(yī)療體制的改革具有一定參考價(jià)值。

(Rodney M.Coe，Sociology of Medicine，Second Edition.McGraw-Hill Book Company，1978)