本刊記者 魏蘭新

眾所周知，隨著我國人民群眾生活水平的提高，所謂“富貴病”的發(fā)病率越來越高，其中尤以高血壓、高血脂導(dǎo)致的冠心病為甚，于是各種治療冠心病的方法也“應(yīng)運(yùn)而生”：球囊擴(kuò)張、支架、激光打孔、冠脈搭橋。在許多患者心目中，冠脈搭橋似乎是治療冠心病的最高級(jí)手段，好像得了冠心病，只要“最后一搭橋就行了”，所以接受或考慮搭橋手術(shù)的人越來越多，有做搭橋手術(shù)條件的醫(yī)院或創(chuàng)造條件準(zhǔn)備做搭橋手術(shù)的醫(yī)院也越來越多。據(jù)了解，目前北京有幾十家醫(yī)院均可開展搭橋手術(shù)，外地縣市級(jí)醫(yī)院也開始開展這類手術(shù)。那么，搭橋手術(shù)對(duì)治療冠心病到底有多大價(jià)值?患者應(yīng)該怎樣面對(duì)搭橋手術(shù)的選擇?帶著這些問題，記者采訪了北京安貞醫(yī)院心臟外科專家張健群主任醫(yī)師。

冠脈搭橋手術(shù)：并不治冠心病

張主任介紹說，冠心病是由于患者長期高血壓、高血脂，導(dǎo)致供應(yīng)心臟本身的血管(冠脈)狹窄，結(jié)果引起狹窄血管后面的心肌缺血，病人出現(xiàn)心絞痛、心肌梗塞。冠脈搭橋就是利用病人自身其它部位的血管在狹窄的血管旁邊搭一根橋，把這段狹窄的血管跨過去，也就是讓血液通過這根橋到達(dá)后面的心肌組織，解決供血問題。這就猶如一條小河因?yàn)轫樍鞫碌哪嗌扯伦×耍谄渑赃吶斯ね谝粭l運(yùn)河一樣，使河水通過運(yùn)河繼續(xù)灌溉后面的田地。由此可見，搭橋手術(shù)實(shí)際上只解決了局部狹窄問題，并沒有去除冠心病的病因。如果病人依然存在有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等致病因素，那么還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)新的冠脈硬化、冠脈狹窄。就好像雖然修了運(yùn)河，但沒有治理上游的泥沙，泥沙會(huì)繼續(xù)堆積，下游的河流分支就會(huì)繼續(xù)被新的泥沙堵塞。所以說，冠脈搭橋并不是根治冠心病的方法，而只是重建了一條旁路，達(dá)到暫時(shí)緩解病人心肌缺血癥狀的目的，同時(shí)減少因心肌缺血造成的心臟功能失調(diào)。換句話說，冠脈搭橋手術(shù)“治標(biāo)不治本”。

冠脈搭橋手術(shù)：不能一勞永逸

目前搭橋手術(shù)所用的血管，多取自病人腿部的大隱靜脈。靜脈和動(dòng)脈在管壁結(jié)構(gòu)上是不同的。動(dòng)脈承受的是從心臟泵出的血液，壓力高，因而管壁厚；靜脈內(nèi)走的是從各組織回流的血液，壓力小，管壁薄?，F(xiàn)在用管壁薄的靜脈，代替管壁厚的動(dòng)脈，并承受很高的動(dòng)脈壓，久而久之，管壁就會(huì)出現(xiàn)增生、鈣化，最終形成狹窄、堵塞。所以，一般靜脈的正常壽命只有7～8年的時(shí)間。動(dòng)脈橋的壽命長一些，但動(dòng)脈的來源更少，可用動(dòng)脈搭橋的部位也少，故受到很大的限制。

那么，一個(gè)人能不能做多次搭橋手術(shù)呢?答案顯然是不能。因?yàn)槭紫仁谴妾M窄部位的血管取自自身，它不是“取之不盡，用之不竭”的；再就是我們也不能老在心臟上“動(dòng)刀子”，患者需一次次地承受手術(shù)的打擊不說，一般由于前次手術(shù)的影響，心臟會(huì)出現(xiàn)粘連、結(jié)構(gòu)不清等，一般第二次手術(shù)就相當(dāng)困難了，不可能一而再、再而三地在心臟上做手術(shù)。

一次搭橋手術(shù)只能解決7～8年的問題，人一生中又不能無限制地做搭橋手術(shù)，這就引出了一個(gè)新問題——

解決冠脈狹窄：選擇時(shí)機(jī)和方法最重要

一般原則上被診斷為冠心病的患者，應(yīng)該首選藥物療法，通過服用擴(kuò)張冠脈血管的藥物，降低心肌耗氧量的藥物，減少血液粘稠度、溶解血栓、降低血脂的藥物等，來改善心肌的供血狀況。同時(shí)注意飲食，減少油膩食物攝入量，改變不良嗜好，戒除煙酒，控制血壓?？傊?，最大限度地減緩動(dòng)脈硬化、阻塞的時(shí)間和程度。當(dāng)狹窄比較嚴(yán)重時(shí)，還可以考慮能否先選擇動(dòng)脈導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、支架等介入性治療方法(PTCA)?？傊?，盡可能推遲做搭橋手術(shù)的時(shí)間。

假設(shè)一個(gè)人在50歲左右時(shí)發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，狹窄程度在30～40％。如果通過藥物和飲食控制，十幾年之后他的狹窄才發(fā)展到70～80％，此時(shí)再做搭橋手術(shù)，前后他就可以有20多年的較好質(zhì)量的生活。如果在搭橋手術(shù)之前還能用PTCA等方法再維持一段時(shí)間的話，那他做搭橋手術(shù)的時(shí)間就可以推遲得更晚。而如果他在冠脈狹窄30～40％時(shí)就選擇了手術(shù)，那么，他的高質(zhì)量生活就會(huì)縮短許多年，同時(shí)也失去了選擇其它治療方法的機(jī)會(huì)。而且，從臨床來看，狹窄的動(dòng)脈在搭橋后狹窄得更快。比如狹窄度為50％的冠脈，不搭橋，可能7～8年的時(shí)間才發(fā)展為75％的狹窄，如果搭了橋，很快就會(huì)發(fā)展成90％，甚至100％的狹窄。

當(dāng)然究竟在什么時(shí)間，用什么方法解決冠脈狹窄問題，要依病人的年齡、癥狀以及冠脈狹窄的部位、程度等綜合決定。一般如果主要冠脈狹窄不嚴(yán)重，或只是非主要冠脈狹窄，而且用藥能夠控制心絞痛的患者，應(yīng)該首先考慮用藥治療；單支或兩支冠脈嚴(yán)重狹窄，或非主要冠脈狹窄者，可考慮選擇PTCA、支架等方法；而對(duì)于那些不穩(wěn)定性心絞痛內(nèi)科治療無效的，兩支以上或左主干冠脈狹窄且遠(yuǎn)端血管直徑大于15毫米、通暢的患者，可做搭橋手術(shù)；對(duì)于彌漫性的冠狀動(dòng)脈狹窄及遠(yuǎn)端發(fā)育不良的冠脈，或反復(fù)搭橋已無可搭的動(dòng)脈者，方可做激光打孔。

最后要提醒患者的是——

決策之前：最好找個(gè)好大夫

按理說，病人是沒有能力選擇究竟在什么時(shí)間、用什么方法治療疾病的，他們往往只能請醫(yī)生幫助定奪。醫(yī)生則應(yīng)該站在病人的角度，為病人制訂出一個(gè)最佳的治療方案。但是，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)生的這種“秉公辦事”的程度已經(jīng)難免含有水分，比如醫(yī)生需要手術(shù)“練手”等，再加上一些醫(yī)生本身的知識(shí)水平有限，做出的決定未必科學(xué)。所以，當(dāng)患者面臨決定是否接受搭橋手術(shù)時(shí)，張主任的建議是：去?？漆t(yī)院；多去幾家醫(yī)院；既聽取心外科醫(yī)生的意見，也聽一下心內(nèi)科醫(yī)生的意見，最后再?zèng)Q定治療方案。

(本欄目責(zé)任編輯:魏蘭新)