劉香華　劉愛珍等

劉香華劉愛珍張學(xué)麗杜琳胡慧李立蔣根娣陳南丘林廖燕妮李揚縝祝自江周東海穆雪君王紅潔

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;1安徽皖南醫(yī)學(xué)院二附院;北京懷柔縣中醫(yī)院;3吉林省人民醫(yī)院)

摘要對影響針刺效應(yīng)的針刺手法、方向及深度、針刺刺激劑量、有效刺激量的維持時間進行了臨床研究;利用上消化道造影對病人吞鋇全過程進行針刺治療前后的X線攝片和錄像的靜動態(tài)觀察;觀察咽縮肌、會厭肌等神經(jīng)功能紊亂修復(fù)的客觀變化?；净謴?fù):吞咽功能為44.4%,咯痰功能為41.7%,飲水功能為36.1%;有效率:吞咽功能為97.2%,咯痰功能為75.0%,飲水功能為97.2%。

主題詞中風(fēng)/針灸療法麻痹,延髓性/針灸療法舌疾病/針灸療法

中風(fēng)舌本病又名舌謇、喑痱、喉痹等。喑是指舌強不能言,痱是指廢不能用。喉痹指吞咽麻痹、困難。

假性球麻痹是腦血管病(CVD)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。凡發(fā)生在皮質(zhì)至腦干之間任何部位的腦出血、腦梗塞并影響到雙側(cè)上運動神經(jīng)元的功能,都可引起假性球麻痹。它有別于真性球麻痹。真性球麻痹病位在延髓,預(yù)后多不良。

影響針刺治療中風(fēng)舌本病的針刺效應(yīng)的因素很多,本文在針刺手法、針刺刺激的劑量、有效刺激量維持時間以及用現(xiàn)代手段驗證針刺療效客觀性方面進行臨床研究,結(jié)果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

36例均為住院病人,男24例,女12例;年齡最小44歲,最大81歲,平均發(fā)病年齡64.92歲;病程最短1天,最長3個半月。急性期24例,恢復(fù)期12例。全部經(jīng)過頭顱CT或MRI確診為中風(fēng)病。其中腦梗塞4例,腔隙性腦梗塞26例,腦出血5例,混合型1例。第1次中風(fēng)15例,第2次中風(fēng)15例,第3次中風(fēng)5例,第4次中風(fēng)1例。有高血壓病史26例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)1995年國家科委85.919.01.01《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。

(2)中風(fēng)舌本病--假性球麻痹(簡稱中風(fēng)舌本病)診斷標(biāo)準(zhǔn):具備中風(fēng)病5項主癥(偏癱、神識昏蒙、言語謇澀、偏身感覺異常、口舌歪斜)中2項主癥及吞咽障礙者。

2治療方法

治則:急性期(1月內(nèi))通咽利喉,豁痰開竅?；謴?fù)期(半年內(nèi))及后遺期(半年后)通咽利喉,調(diào)肝益腎。

主穴:急性期取風(fēng)池、完骨、頸1～4夾脊(注:華佗夾脊向上順延)?；謴?fù)期及后遺癥期取風(fēng)池、完骨、頸1～4夾脊、心俞、肝俞、腎俞。

配穴:痰阻氣道致呼吸困難取頸7～胸2夾脊穴。

方法:選用30號2.5寸毫針,風(fēng)池、完骨穴針向鼻尖1.5～2寸,頸1～4夾脊穴針向喉結(jié)1.5～2寸,以上各穴均施以瀉法各10分鐘,使頸項部有較強的酸脹感后,接WQ.10 DL多用電子穴位測定治療儀(北京產(chǎn))。用2寸和3寸的毫針分別將風(fēng)池、完骨穴和頸1～4夾脊穴上的毫針從各毫針柄孔中穿連起來,導(dǎo)線各接同側(cè)針柄孔中的2寸和3寸毫針上,用變動波30分鐘;其幅度以病人感到合適為度。心俞、肝俞和腎俞,選1.5寸和30號毫針呈30度夾角向內(nèi)上方斜刺,各穴均施平補平瀉手法10分鐘,得氣后同側(cè)的肝俞和腎俞接導(dǎo)線,其幅度和時間同前。頸7～胸2夾脊穴的刺法同心俞等穴位,電針的幅度和時間同頸1～4夾脊穴位。每日1次,每周六、日休息,20日為一療程。不愈,休息1周再行下1療程。治療1個月20次以后,做療效觀察分析。

3療效觀察

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)中風(fēng)舌本病吞咽功能、咯痰功能和飲水功能療效標(biāo)準(zhǔn)的計分法見表1～3。>

(2)治療評定標(biāo)準(zhǔn)如下。

基本恢復(fù):≥81%以上,6分以下。顯著進步:≥56%,<80%。進步:≥36%,<56%。稍進步:≥11%,<36%。無變化:<11%。惡化(包括死亡):負(fù)值。

(3)中風(fēng)舌本病類治療前評分與治療后評分百分?jǐn)?shù)折算法:

治療前評分-治療后評分治療后評分×100%

3.2中風(fēng)舌本病療效分析

治療前后的療效月對比指治療1個月20次前后的對比。

(1)中風(fēng)舌本病各主癥療效分析比較見表1～表3。(上)

(2)中風(fēng)舌本病上消化道鋇餐造影治療前后療效月對比(36例)見表4。

(3)中風(fēng)舌本病吞咽功能、咯痰功能和飲水功能治療前后月對比(36例)見表5。

(4)中風(fēng)舌本病針刺月療效計分統(tǒng)計比較(36例)見表6。

從表5、表6可以看出中風(fēng)舌本病經(jīng)針刺治療后同治療前相比,語言功能獲得改善,吞咽功能、咯痰功能、飲水功能均明顯得到改善。其P值分別<0.01,0.01,0.05和0.001。

(5)中風(fēng)舌本病中醫(yī)證型治療前后療效月對比(計36例):風(fēng)火上擾型3例,治療后顯著進步2例,進步1例;痰瘀腑實型8型,治療后基本恢復(fù)6例,顯著進步與進步各1例;氣虛痰瘀型25例,治療后基本恢復(fù)18例,顯著進步4例,進步2例,稍進步1例。

4典型病例

張×,男,66歲,住院號30294。1997年1月27日收入針灸科病房。病史:右側(cè)偏癱、進食嗆咳2月余。1996年11月10日摔倒后嘔吐并見右側(cè)偏癱,即時頭顱CT顯示后腦大量出血及輕度骨折。同年出現(xiàn)頭痛,做頭顱CT,又發(fā)現(xiàn)新的出血灶(具體部位不詳),1周后因大量鼻出血而收入針灸病房。入院癥見神清,右側(cè)偏癱,坐起不能,咯痰困難,勉強進一勺半流食即嗆咳不已,可說出不清單字,強哭強笑,二便失禁,躁動不安,便秘。舌胖質(zhì)暗,苔黃膩,舌位于口腔底不動,脈弦滑。檢查:心率每分鐘118次,咽反射遲鈍,軟腭反射消失,吸吮反射陽性,掌頜反射亢進,角膜下頜反射活躍。診斷:中風(fēng)舌本病(痰瘀腑實)--假性球麻痹。1997年2月13日上消化道鋇餐造影報告:吞鋇后可見鋇劑滯留在口腔內(nèi),一部分鋇劑進入口咽部,于會厭部嗆入氣管,雙側(cè)會厭溪及梨狀隱窩存鋇,余(-)。印象:(1)雙會厭肌、咽縮肌功能紊亂。(2)符合假性球麻痹。針刺治療歷4周計20次(每周一至五治療,六、日休息)。進食、飲水正常,快時偶嗆,咯痰正常。1997年3月13日吞鋇后鋇劑于口腔內(nèi)迅速進入咽食管,雙側(cè)會厭部及梨狀窩均收縮良好,未見明顯存鋇,鋇劑未嗆入氣管。與2月13日比較,吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)。

5討論

中風(fēng)病居危害人民生命安全的三大疾病(腦血管病、癌癥、心血管病)之首,而中風(fēng)后有14%(大腦半球)～71%(腦干)患者伴發(fā)吞咽困難^[1]。根據(jù)Motricity統(tǒng)計表學(xué)統(tǒng)計,對976例急性中風(fēng)后吞咽障礙癥狀分析,6周內(nèi)9%有嚴(yán)重麻痹,而這9%中只有6%～10%經(jīng)6個月的治療有可能恢復(fù)。如果嚴(yán)重麻痹情況持續(xù)3周,其病情就不可能好轉(zhuǎn),這9%嚴(yán)重麻痹患者中就有42%的致命率^[2]。西醫(yī)用鼻飼或胃造口成形術(shù)來維系患者的生命。此法久之,不但患者產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)、腹脹便秘等副作用,而且使引起吞咽功能的上運動神經(jīng)元及會厭肌、咽縮肌等神經(jīng)肌肉組織廢用性萎縮,不利于吞咽功能的重建。況且本病的急性期呼吸道感染是本病嚴(yán)重的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。原因是本病發(fā)病年齡偏高,病位多在生命中樞部位并且呈多灶性,加上此類病人高達60%的沒有明顯癥狀的誤吸又加重了患者卒中后極易合并的呼吸道感染,重則肺水腫和急慢性呼吸衰竭,此時肺內(nèi)大量痰濁因病人吞咽障礙而出現(xiàn)咯痰困難。痰濁壅肺即加重肺部感染又增加了抗炎的難度,反復(fù)吸痰容易引起咽喉傷性感染,不利于會厭等吞咽肌群的恢復(fù)。實踐證明,針刺有很好的宣肺祛痰作用。本文通過現(xiàn)代科學(xué)手段證明了針灸治療本病的客觀療效。

中醫(yī)認(rèn)為本病病機為本虛標(biāo)實:本為肝腎不足,氣血虛弱;標(biāo)為風(fēng)火相煽,痰瘀壅阻經(jīng)絡(luò)。尤其本病急性期特點痰濁壅盛,病人吞吐不利的情況下,根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,當(dāng)通咽利喉、豁痰開竅。風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴,同時足少陽又與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng),豁痰利咽;取足少陽與入絡(luò)心(腦)脈的足太陽經(jīng)交會的完骨穴,即可加強通咽利喉,亦可開竅醒神;頸夾脊1～4穴內(nèi)應(yīng)舌本和心(腦),外鄰足太陽經(jīng)與督脈,二脈皆入心(腦)。諸穴并用起到益氣通絡(luò),補腦益髓,通咽利竅,改善局部血循環(huán)的作用。風(fēng)池、完骨和頸1～4均在吞咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi),針刺產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)元到達上運動神經(jīng)元,上運動神經(jīng)元把興奮后沖動至效應(yīng)器(肌肉),使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)加強,恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,即重建其吞咽功能,而利于病體康復(fù)。實驗證實電針斷續(xù)波能促進再生的細(xì)胞核和新生的神經(jīng)髓鞘增多^[3]。

本組病例中的23例治療1個月前后,經(jīng)三維經(jīng)顱多譜勒(TCD)檢查對比,觀察到針刺對大腦中動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈的血流高速度有降低作用,對低流速型有提高流速的作用,可見針刺對腦血管的收縮與舒張有雙向調(diào)節(jié)作用。有實驗表明,針刺治療可顯著地改善中風(fēng)假性球麻痹患者的血液循環(huán)、血流變學(xué)、腦血流圖和顱底動脈血流狀況,從而增加腦血流量,改善病損腦組織的血氧供應(yīng),促進病灶區(qū)域側(cè)枝循環(huán)的建立,促進中樞神經(jīng)功能的恢復(fù),重建上運動神經(jīng)元對延髓運動核的支配,從而促進該病的康復(fù)^[4]。

本組假性球麻痹中的74.6%是因為腔隙性腦梗塞引起,此類患者有高血壓病史的占本組72.2%,由此證明了1965年以來Fisher提出腔隙性腦梗塞這一概念,同時指出腔隙性腦梗塞是高血壓性腦血管病在解剖時常見的一種病變。從而說明持續(xù)的高血壓病引起小動脈和微血管壁節(jié)段性脂質(zhì)透明樣變、纖維蛋白壞死,引起腔隙性腦梗塞。引起腔隙性腦梗塞這些部位的血管大多又屬腦血管終末支,一旦梗塞形成,較少有側(cè)枝循環(huán)暢達。因此,早期防治該病具有重要意義。

(致謝:宋崇順、任占利、盧文甫教授及郭蓉娟博士協(xié)助工作。湯立新在本課題前期做了大量工作。)

6參考文獻

1梁玉宏,張小琳.卒中急性期的并發(fā)癥及處理.國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,1996;4(1):39

2Wade DT,Hewer RL.Acta Nourol Scand,1987;Jul 76(1):50

3邵水金,單寶枝,嚴(yán)振國.有關(guān)促進周圍神經(jīng)再生的研究.上海針灸雜志,1997;16(1):39

4蔣戈利,王國華,王鶴云.通關(guān)利竅針法治療腦中風(fēng)性假性延髓麻痹300例.上海針灸雜志,1997;16(2):17

(收稿日期:1999.08.23,趙昕發(fā)稿)