楊伯煒　楊國棟　潘　娟　李　琪

(慶陽長慶石油勘探局職工總院,甘肅 745100)

摘要選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級硬膜外麻醉下,行婦科乙類手術(shù)36例,患者無胃腸、肝、膽疾病。隨機(jī)分為3組。分別采用不同的方法防治硬膜外阻滯下內(nèi)臟牽拉反應(yīng),并觀察對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。結(jié)果:第二掌骨側(cè)療法結(jié)合藥物注射法,在患者清醒狀態(tài)下可有效預(yù)防牽拉反應(yīng),對防治術(shù)后嗎啡椎管內(nèi)止痛引起的惡心、嘔吐及縮短腸排氣時(shí)間有效,可以減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑用量,安全性高,利于術(shù)后恢復(fù)。

主題詞掌骨外科手術(shù)胃腸活動/針灸效應(yīng)

硬膜外麻醉下行腹部手術(shù),為達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng),常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。但在增強(qiáng)麻醉效果減輕患者痛苦的同時(shí),也帶來對呼吸和循環(huán)功能的影響。據(jù)此筆者選擇了兩種傳統(tǒng)給藥方法同第二掌骨側(cè)療法結(jié)合藥物注射法的臨床對比觀察,以探索該法對硬膜外阻滯下內(nèi)臟牽拉反應(yīng)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1臨床資料

36例連續(xù)硬膜外麻醉下行婦科乙類大型手術(shù)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對患者的全身健康狀況分級)Ⅰ～Ⅱ級患者,年齡25～61歲,體重45～72kg。手術(shù)種類包括全子宮切除合附件切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剝除合附件切除術(shù)。全部患者無胃腸、肝膽胰疾患,隨機(jī)分為治療組(第二掌骨側(cè)療法穴位注射杜氟合劑組)14例,對照Ⅰ組(靜滴杜氟合劑組)11例,對照Ⅱ組(肌注杜氟合劑組)11例。3組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2防治方法

2.1第二掌骨側(cè)療法

亦稱第二掌骨側(cè)診察法。通過對第二掌骨側(cè)穴位群的探索,診斷治療相應(yīng)臟腑或器官疾病。在左或右手第二掌骨橈側(cè)遠(yuǎn)心端是頭穴,近心端是足穴。頭穴與足穴連線中為胃穴。診療時(shí),患者雙手如松握雞卵狀,虎口朝上,醫(yī)者在胃穴常規(guī)消毒,用4.5號注射針頭沿掌骨軸垂直方向刺入1.5～2 cm,并輕度刺探1分鐘后,注入杜氟合劑1/3 U。在另一側(cè)胃穴,膠布固定王不留2～3粒,術(shù)中按壓1次/10～15分鐘,術(shù)后1次/2～3小時(shí),200～300下/次,術(shù)后2日去除。

2.2藥物注射法

術(shù)前用藥均為安定10 mg,阿托品0.5 mg。連續(xù)硬膜外麻醉,L₁、L₂穿刺,頭端置管,局麻藥2%利多卡因。感覺阻滯平面T₆～T₈～L₅～S₁,待效果滿意,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后,于切皮前10分鐘,對照Ⅰ組肌注杜氟合劑1/2 U,對照Ⅱ組靜滴杜氟合劑1/2 U,治療組注射杜氟合劑1/3 U于全息胃穴并加王不留行按壓(杜氟合劑1 U為杜冷丁100 mg+氟哌啶5 mg)。以Ramsay鎮(zhèn)靜評級法^[1],評定麻醉鎮(zhèn)靜深度并詳細(xì)記錄內(nèi)臟牽拉反應(yīng)情況,作效果評定。3組均在呼吸空氣情況下觀測SpO₂(血氧飽和度)30分鐘,之后面罩吸氧。術(shù)畢硬膜外嗎啡2 mg(稀釋至10 ml)止痛,并記錄手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐及首次排氣時(shí)間。

3療效觀察

3.1Ramsay鎮(zhèn)靜分級

1級,患者焦慮、躁動不安;2級,患者合作,清醒安靜;3級,患者僅對指令有反應(yīng);4級,患者入睡,輕叩其眉間反應(yīng)敏捷;5級,患者入睡,輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍;6級,呈深睡或麻醉狀態(tài)。

3.2效果評定標(biāo)準(zhǔn)^[2]

良好:牽拉內(nèi)臟時(shí),不發(fā)生惡心、嘔吐及牽拉痛或胃部不適感覺,無鼓腸現(xiàn)象;較好:有輕度胃部不適和惡心,但無嘔吐的牽拉痛,囑其深呼吸后癥狀能緩解,有輕度鼓腸,易回納;無效:牽拉痛明顯發(fā)生胃部不適和惡心、嘔吐,經(jīng)深呼吸后無明顯減輕。良好和較好稱為有效。

3.33組患者用藥后對呼吸的影響

見表2。對照Ⅰ組嚴(yán)重舌后墜發(fā)生率18.2%,與術(shù)前比較SpO₂下降明顯(P<0.05);對照Ⅱ組發(fā)生嚴(yán)重舌后墜5例,呼吸暫停1例,SpO₂下降極顯著(P<0.01)。全部病例SpO₂<94%,多數(shù)中途面罩吸氧才得以保障安全。治療組無一例發(fā)生呼吸抑制,SpO₂下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)開始進(jìn)腹前對照Ⅱ組患者SpO₂下降較對照Ⅰ組、治療組極為顯著(P<0.01),術(shù)后3組患者一律通過面罩吸氧,氧流量1～4 L/min。5分鐘后,雖仍有部分舌后墜無明顯改善,但SpO₂已有不同程度升高,但5分鐘即時(shí),對照Ⅱ組仍低于術(shù)前水平(P<0.01),并較對照Ⅰ組、治療組差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.4Ramsay鎮(zhèn)靜評級與內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

見表3。認(rèn)定切皮前Ramsay鎮(zhèn)靜分級屬3,4級,進(jìn)腹操作分級屬4,5級為滿意標(biāo)準(zhǔn),對照Ⅱ組鎮(zhèn)靜作用顯著,優(yōu)于對照Ⅰ組、治療組(P<0.05)。對控制牽拉反應(yīng)有效和無效例數(shù),經(jīng)檢驗(yàn),對照Ⅰ組有效率顯著低于對照Ⅱ組、治療組(P<0.05)。對照Ⅱ組、治療組間比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4討論

筆者應(yīng)用全息生物學(xué)結(jié)合臨床藥物穴位注射法,探討第二掌骨側(cè)療法對術(shù)中牽拉反應(yīng)和術(shù)后胃腸功能的影響,并與傳統(tǒng)輔助藥用法對比,收效較好。

硬膜外麻醉主要通過不同程度地阻滯支配肋間肌、腹肌或膈肌的運(yùn)動神經(jīng)而降低呼吸貯備功能^[3]。低位硬膜外阻滯對無呼吸功能損害的患者在清醒狀態(tài)下尚能代償通氣功能的抑制^[4],輔用杜氟1/2 U后,兩組患者呼吸情況的改變說明杜氟合劑兩種途徑的大劑量使用,有強(qiáng)烈的中樞呼吸抑制和催眠作用,可降低呼吸中樞對SpO₂增高的反應(yīng),削弱機(jī)體對呼吸抑制的代償能力^[4,5]。而治療組在輔助藥減少的情況下,減小了對呼吸的抑制,SpO₂也可以保證在滿意水平。在呼吸受抑制之后,面罩吸氧,又都可在短時(shí)期內(nèi)將SpO₂升高,說明此類呼吸抑制,只要保障呼吸道通暢,吸氧即可維持SpO₂正常,保障組織供氧。同時(shí)也提醒硬膜外麻醉輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑時(shí),應(yīng)常規(guī)吸氧,增加輔助用藥使用的安全性,防止機(jī)體缺氧,即使低位阻滯也不例外。

肌注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑起效較慢,作用較弱,至腹內(nèi)操作時(shí),還不能很好地預(yù)防牽拉反應(yīng)。靜滴作用迅速,鎮(zhèn)靜滿意程度較深,對牽拉反應(yīng)預(yù)防滿意。治療組雖未能達(dá)到滿意的Ramsay評級,但在輔助第二掌骨側(cè)療法和穴位注射后,清醒患者也可以耐受手術(shù),對防治牽拉反應(yīng)維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定效果最佳。

嗎啡椎管內(nèi)術(shù)后止痛雖已廣泛應(yīng)用,但阿片類藥物可以減弱胃腸蠕動并提高胃竇和十二指腸上端張力,使胃腸推動性收縮顯著減弱及結(jié)腸推進(jìn)減弱甚至消失^[6],不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù),增加惡心嘔吐的發(fā)生。治療組依據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合全息生物學(xué)和穴位注射療法,調(diào)節(jié)術(shù)后胃腸功能。實(shí)驗(yàn)證明術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低,程度減輕。術(shù)后排氣時(shí)間也明顯短于對照組。說明輔用第二掌骨側(cè)療法按壓全息胃穴,促進(jìn)了胃腸運(yùn)動功能的恢復(fù),也降低了阿片類藥物止痛對腸胃機(jī)能紊亂的影響。

綜上所述,硬膜外阻滯麻醉下輔用第二掌骨側(cè)療法,有以下優(yōu)點(diǎn):(1)加強(qiáng)麻醉效果,利于術(shù)后恢復(fù),安全性高,適應(yīng)范圍廣。(2)通過針刺和按壓對穴位的雙重刺激,以及藥理作用,充分發(fā)揮綜合效能,調(diào)整機(jī)能,治療疾病。(3)用藥劑量小,特異給藥途徑,延長用藥時(shí)間,提高療效。(4)簡單易行,奏效迅速,無痛苦及毒副作用。

5參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:1999.07.17,趙昕發(fā)稿)