●王升旭　李樹成　老錦雄　賴新生

(第一軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系,廣州510515;1佛山市中醫(yī)院針灸科;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸系)

摘要采用深刺夾脊穴的方法治療腰椎間盤突出癥31例,并設(shè)常規(guī)取穴組作對照,觀察兩組的鎮(zhèn)痛效果、臨床療效及對血漿單胺類物質(zhì)的影響。結(jié)果電針夾脊穴組簡化McGill疼痛量表選詞項目數(shù)、疼痛分級指數(shù)感覺分、總分、及現(xiàn)有疼痛強度等指標與對照組差異均有非常顯著意義(<0.01),兩組臨床總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后兩組血漿5-HT、5-HIAA、NA均非常顯著下降(P<0.01)。

主題詞電針穴,夾脊椎間盤移位/針灸療法單胺類物質(zhì)1臨床資料

1.1一般情況

本組病例62例,男36例,女26例;年齡20～55歲,其中21～40歲41例,41～50歲12例,50～55歲9例;病程最短2天,最長10年。疼痛部位:單純腰痛18例,腰及單側(cè)下肢痛31例,單側(cè)下肢痛8例,腰及雙側(cè)下肢痛5例。L₃/L₄椎間盤突出5例,L₄/L₅椎間盤突出24例,L₅/S₁椎間盤突出26例,L₄/L₅、L₅/S₁雙突出者7例,均經(jīng)CT或MRI確診。隨機分為治療組和對照組,每組各31例。

1.2診斷標準

根據(jù)趙定麟^[11]主編《脊柱外科學(xué)》診斷標準,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查確診。

1.3病例排除標準

大塊髓核突出引起嚴重神經(jīng)功能障礙者、馬尾神經(jīng)受壓者及有其它手術(shù)指征者。

2治療方法

治療組根據(jù)椎間盤突出部位選取病變椎體及上下各1個椎體兩側(cè)的夾脊穴,如L₄/L5椎間盤突出,即取L₃、L₄、L₅雙側(cè)的夾脊穴,治療組用30號華佗牌2～2.5寸不銹鋼毫針直刺進針,深刺直至抵達椎板,拇指向后食指向前緩慢捻針直至滯針狀,以有針感向頸臂部放散為佳,如無針感傳導(dǎo),可反方向行針1次,接G 6805電針儀,頻率15 Hz,強度以患者耐受為度,通電20分鐘。

對照組選取病側(cè)腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖穴,常規(guī)針刺法,行提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的補瀉手法1分鐘,電針方法同治療組。寒濕型加灸,腎虛加命門、太溪,瘀血阻絡(luò)型委中放血。每日針刺1次,10次為一療程,療程間休息3天,共治療2個療程。兩組均配合腰部拔罐和TDP照射。

3療效觀察

3.1疼痛綜合評定

采用簡化McGiLL疼痛量表,從選詞項目數(shù)、疼痛分級指數(shù)感覺分、情緒分和總分、視覺模擬量表及現(xiàn)有疼痛強度六項指標綜合評定針刺治療前后疼痛緩解情況。

3.2療效標準

痊愈:腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕,腰部活動功能改善。無效:癥狀、體征無改善。

3.3外周血單胺類物質(zhì)含量測定

每組隨機抽取20例患者,采用熒光分光法檢測治療前后外周血單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化。

3.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用玹檢驗及χ₂檢驗

3.5結(jié)果

(1)治療組與對照組鎮(zhèn)痛效果的比較(見表1)

表1顯示,治療組和對照組在選詞陽性項目數(shù)、PRI感覺分、PRI總分、PRI上的差異均有顯著性意義(<0.01),而PRI情緒分、VAS兩組間差異無顯著意義(>0.05)。表明治療組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。

(2)治療組與對照組治療腰椎間盤突出癥臨床療效的比較(見表2)

表2顯示,治療組治愈率略高于對照組,但尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異,兩組總有效率間差異亦無顯著性意義。

(3)電針夾脊穴與辨證取穴對腰椎間盤突出癥患者外周血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響(見表3)

表3結(jié)果顯示,治療組和對照組血漿5-HT、5-HIAA、NA治療后顯著降低,與治療前相比差異有非常顯著性意義(<0.01),兩組之間治療前和治療后差異均無顯著性意義。

4討論

4.1腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)病,也是根性坐骨神經(jīng)痛的最常見原因。關(guān)于椎間盤突出引起腰腿痛的機理,目前有3種學(xué)說^[11]。①機械壓迫學(xué)說,許多作者認為機械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因,受壓的神經(jīng)根易損傷,繼而發(fā)生神經(jīng)根炎癥和水腫,組胺、緩激肽、5-HT等致痛物質(zhì)滲出,刺激神經(jīng)根及其周圍組織,出現(xiàn)腰腿痛等神經(jīng)功能障礙。②化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說。神經(jīng)根機械壓迫對引起疼痛雖然起著重要作用,但并不能完全解釋椎間盤源性疼痛及體征。Murphy和Rothman等提出,正常神經(jīng)受壓時并無疼痛產(chǎn)生,只是在有著炎癥的神經(jīng)根受壓時才會產(chǎn)生疼痛。手術(shù)證實,椎間盤突出附近的神經(jīng)根常有充血、水腫等炎性改變。而造成神經(jīng)根炎的原因,主要是膠狀的髓核溢出,沿著椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴散,髓核的蛋白多糖和β蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強烈的化學(xué)刺激性,同時,大量的"H"物質(zhì)的釋放,神經(jīng)根又無束膜化學(xué)屏障,因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。③椎間盤自身免疫學(xué)說。近幾年來,Gertzbein等通過大量的臨床研究和動物實驗,提出了椎間盤自身免疫學(xué)說,椎間盤髓核組織是體內(nèi)最大的、無血管的封閉組織,被排除在機體免疫機制之外,當椎間盤病變時,髓核突出,在修復(fù)過程中新生的血管長入髓核組織,髓核與機體免疫機制發(fā)生接觸,髓核中的多糖蛋白和β蛋白質(zhì)成為抗原,產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)?；谝陨险J識,腰椎間盤突出時,神經(jīng)根的炎癥是引起疼痛的主要原因。因此,治療的關(guān)鍵在于消除神經(jīng)根的炎癥水腫。

4.2臨床資料表明大部分腰椎間盤突出癥可經(jīng)非手術(shù)療法治愈,只有10%～20%的病人須手術(shù)治療。針灸療法治療腰椎間盤突出癥的報道近年來逐漸增多^[2-5],有單純針刺治療者,有針、灸并用者,有采用電熱針治療者,有針刺配合推拿手法者,有采用刺絡(luò)拔罐者,治愈率在40%～70%左右。其作用機理在于改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán),消除炎性介質(zhì),抑制傷害性信息的傳導(dǎo),緩解肌痙攣,減輕或消除神經(jīng)根炎癥、水腫。此外,針刺還可通過促進外周炎性組織阿片肽的釋放而發(fā)揮免疫調(diào)控作用,如β-內(nèi)啡肽可增加單核細胞的趨化性,使NK細胞活性增加,起到消炎鎮(zhèn)痛作用^[6]。我們采用電針病變部位雙側(cè)夾脊穴的方法,針刺及電刺激直接作用于病變神經(jīng)根,取得良好的鎮(zhèn)痛及治療效果,優(yōu)于傳統(tǒng)取穴法。

4.3關(guān)于外周單胺類遞質(zhì)與針刺鎮(zhèn)痛的關(guān)系,一般認為,血漿游離5-HT是很強的致痛物質(zhì),其異常升高與疼痛有關(guān),針刺能使血小板對5-HT的吸收增加而釋放減少,導(dǎo)致血小板內(nèi)5-HT含量增加而游離5-HT水平下降^[7],此外,針刺能增強單胺氧化酶活性,促進5-HT轉(zhuǎn)化為5-HIAA,使5-HIAA水平升高,5-HT含量下降^[8]。本研究結(jié)果表明,針刺使腰椎間盤突出患者血漿游離5-HT含量顯著下降,而5-HIAA水平也下降,說明主要通過血小板對5-HT吸收增加而釋放減少起作用。血漿中NA主要來自交感神經(jīng)末梢,NA本身不是致痛物質(zhì),但疼痛伴有一系列植物神經(jīng)反應(yīng),尤其是交感神經(jīng)活動亢進,研究表明,針麻效果好者,交感神經(jīng)活動受到抑制,外周血中NA含量減少^[9]。本研究顯示,針刺治療后腰椎間盤突出患者血漿NA含量顯著下降,與上述研究結(jié)果一致。說明針刺可抑制交感神經(jīng)的活動,從而有利于針刺鎮(zhèn)痛。兩組間單胺類遞質(zhì)差異未見顯著性意義可能與療程較長及樣本數(shù)少有關(guān),有待進一步探討。

5參考文獻

1趙定麟主編.脊柱外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,1996:514,508

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(收稿日期:1999-04-11,趙昕發(fā)稿)