王春英　甘　露　胡月梅

(黑龍江省醫(yī)院耳鼻喉科,哈爾濱 150036)

摘要針刺百會(huì)、完骨、聽(tīng)宮、外關(guān)治療神經(jīng)性耳聾,采用純音聽(tīng)閾測(cè)試、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)聽(tīng)兩個(gè)指標(biāo),對(duì)60例(82耳)患者進(jìn)行針刺效應(yīng)與聽(tīng)力不同損傷程度關(guān)系的臨床研究。結(jié)果表明針刺能明顯降低純音聽(tīng)閾測(cè)試的聽(tīng)閾均值,聽(tīng)力輕度及中度損失療效優(yōu)于重度損失,說(shuō)明針刺效應(yīng)與聽(tīng)力損失程度密切相關(guān)。針刺對(duì)于異常ABR有調(diào)節(jié)作用,可以縮短ABR的Ⅰ波、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅴ波間期,從而改善神經(jīng)性耳聾患者的聽(tīng)力。

主題詞聾/針灸療法聽(tīng)力檢查誘發(fā)電位,聽(tīng)覺(jué),腦干

1臨床資料

1.1一般資料

60例神經(jīng)性耳聾患者來(lái)源于1995年12月～1997年8月期間在黑龍江省醫(yī)院住院的病人,其中男33例45耳,女27例37耳,共82耳;年齡8～65歲,平均45.8歲;病程最短5天,最長(zhǎng)12年。

將60例(82耳)神經(jīng)性耳聾患者隨機(jī)分為兩組;針刺治療組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)針刺組)和西藥治療組(下簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組),每組各30例。針刺組:30例(43耳),男16例(22耳),女14例(21耳)。對(duì)照組:30例(39例),男17例(23耳),女13例(16耳)。所有病例均經(jīng)耳科檢查無(wú)中耳炎病史,排除內(nèi)聽(tīng)道占位性病變,耳鏡檢查鼓膜正?；蜉p度內(nèi)陷,并根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)檢查符合神經(jīng)性耳聾的診斷。正常組觀察15例(30耳)健康青年,其中男8例(16耳),女7例(14耳);年齡20～30歲。均為經(jīng)耳科常規(guī)檢查正常,既往無(wú)耳病史,純音聽(tīng)閾在25 dB以?xún)?nèi)的自愿者。

1.2耳聾分級(jí)

由于患者自覺(jué)耳聾程度與測(cè)聽(tīng)結(jié)果時(shí)有差別,難以按某一方面準(zhǔn)確分級(jí)。世界衛(wèi)生組織(WHO)聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)(輕度損失)的聽(tīng)閾均值是26～40 dB;Ⅱ級(jí)(中度損失)的聽(tīng)閾均值是41～55 dB;Ⅲ級(jí)(重度損失)的聽(tīng)閾均值是56～70 dB;Ⅳ級(jí)(嚴(yán)重?fù)p失)的聽(tīng)閾均值是71～90 dB;Ⅴ級(jí)(極嚴(yán)重?fù)p失)的聽(tīng)閾均值是90 dB以上。此臨床研究的病例選擇除外聽(tīng)力損失Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)的患者。

2治療方法

2.1針刺組

(1)取穴:百會(huì)、完骨、聽(tīng)宮、外關(guān)。

(2)針刺方法:患者取坐位,如單側(cè)聾則用患側(cè)穴,雙側(cè)聾則用雙側(cè)穴同時(shí)進(jìn)行針刺治療。針刺前以75%酒精進(jìn)行局部皮膚及針具常規(guī)消毒,用28號(hào)1.0～1.5寸毫針,捻轉(zhuǎn)進(jìn)針刺入皮下。針刺方向及深度:百會(huì)穴平刺0.5～0.8寸;完骨穴斜刺同側(cè)眼球方向0.5～0.8寸;聽(tīng)宮穴微張口,直刺0.5～1.0寸;外關(guān)穴直刺0.5～1.0寸。每個(gè)穴位針刺深度以針下得氣為宜,平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)行針,每隔10分鐘1次,共留針30分鐘。每日上午進(jìn)行針刺治療,每日1次,連續(xù)治療20天。

2.2對(duì)照組

每日上午進(jìn)行靜脈滴藥:復(fù)方丹參注射液16 ml,三磷酸腺苷(ATP)60 mg及輔酶A100 U加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注,每日1次,連續(xù)20天。

以上兩組治療前后均做純音聽(tīng)閾測(cè)試及聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)檢查,并作記錄。

2.3正常組

不進(jìn)行任何治療,只做1次純音聽(tīng)閾測(cè)試及ABR檢查,并作記錄。

3療效觀察

3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)純音聽(tīng)閾測(cè)試:

①試驗(yàn)儀器和方法:純音聽(tīng)閾測(cè)試采用GSI-16型聽(tīng)力計(jì),聽(tīng)力計(jì)的聽(tīng)力零級(jí)按GB4854-84規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)TDH-49P型耳機(jī)和MX-41/AR型耳墊給聲,純音測(cè)聽(tīng)操作手法按GB7854-87規(guī)定進(jìn)行。整個(gè)測(cè)聽(tīng)過(guò)程在雙間隔聲室內(nèi)進(jìn)行,環(huán)境噪聲16 dB。

②療效判定標(biāo)準(zhǔn):全部受試對(duì)象(除正常組外)治療前后均做純音聽(tīng)閾測(cè)試檢查,并使用同一測(cè)聽(tīng)儀及在相同隔音條件下進(jìn)行,以測(cè)試結(jié)果為客觀指標(biāo),按語(yǔ)言頻率(500～2000 Hz)的氣導(dǎo)聽(tīng)閾算術(shù)平均數(shù)計(jì)算,聽(tīng)閾達(dá)到25 dB以?xún)?nèi)為治愈;聽(tīng)閾提高30 dB以上為顯效;聽(tīng)閾提高15～30 dB為好轉(zhuǎn);聽(tīng)閾提高小于15 dB為無(wú)效。

(2)ABR測(cè)聽(tīng):

①試驗(yàn)儀器和方法:使用Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀(丹麥產(chǎn))作為ABR描記系統(tǒng)。刺激信號(hào)為在主觀聽(tīng)閾的基礎(chǔ)上再加60 dB的短聲,由刺激器發(fā)出的持續(xù)時(shí)間為0.1 ms電脈沖輸入TDH-39型耳機(jī)產(chǎn)生。刺激頻率10次/s,共疊加1000次,掃描時(shí)間為10 ms,帶通濾波為100～1500 Hz,用盤(pán)狀銀/氯化銀電極記錄ABR,記錄電極在頭頂正中,參考電極置于患側(cè)乳突,前額正中發(fā)際線(xiàn)下1 cm處接地。描記ABR測(cè)試結(jié)果儲(chǔ)存于磁盤(pán)中。

②療效判定標(biāo)準(zhǔn):以ABRⅠ波、Ⅴ波的潛伏期、Ⅰ～Ⅴ波的波間期作為主要指標(biāo),根據(jù)正常組在85 dB刺激強(qiáng)度下的測(cè)試和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,以各指標(biāo)測(cè)定值(X+2s卅)(卅為平均值,s卅為標(biāo)準(zhǔn)差)以下的為正常范圍(0);以(X+2s卅)～(X+2.5s卅)為輕度異常(+);以(X+2.5s卅)～(X+3s卅)為中度異常(卅);大于(X+3s卅)為重度異常(卅)。

3.2研究結(jié)果和分析

本文中兩樣本均數(shù)間比較采用卅t卅檢驗(yàn)(方差齊)或卅t′卅檢驗(yàn)(方差不齊),兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。

(1)純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果分析:

將針刺組及對(duì)照組按世界衛(wèi)生組織(WHO)聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為以下各組,所得資料見(jiàn)表1。

經(jīng)下方差齊性檢驗(yàn)及卅t卅檢驗(yàn),P>0.05,差異不顯著。再次說(shuō)明以上兩組研究對(duì)象的分組具有臨床可比性。

①對(duì)針刺組的患者按不同程度分級(jí),通過(guò)針刺觀察其治療后的變化見(jiàn)表2。

對(duì)表2進(jìn)行分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),針刺對(duì)于各級(jí)耳聾患者的聽(tīng)力均有不同程度的改善。聽(tīng)力輕度及中度損失的患者治療后與治療前相比差異極顯著(P<0.001),而聽(tīng)力重度損失的患者治療前后比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

②將針刺組與對(duì)照組治療后純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果的進(jìn)行比較,分析兩種不同治療方法對(duì)于療效的影響見(jiàn)表3。

對(duì)表3進(jìn)行分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩種治療方法對(duì)于各級(jí)神經(jīng)性耳聾患者的聽(tīng)力均有不同程度的改善。輕度聾患者針刺組優(yōu)于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05),中度聾患者針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異極顯著(P<0.001),重度聾患者針刺組與對(duì)照組比較差異不顯著(P>0.05)。

③根據(jù)純音聽(tīng)閾測(cè)試療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)針刺組與對(duì)照組進(jìn)行比較見(jiàn)表4。

(2)ABR測(cè)聽(tīng)結(jié)果分析:

表5說(shuō)明,針刺組、對(duì)照組Ⅰ波潛伏期與正常組比較雖有差異,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅴ波間期較正常組均延長(zhǎng),且差異有顯著性意義(P<0.05)。針刺組與對(duì)照組比較,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),因此符合隨機(jī)分組要求,具有臨床可比性。

根據(jù)正常組30耳ABR的測(cè)試結(jié)果劃分出各波及波間期不同程度異常改變的數(shù)值范圍見(jiàn)表6。。

根據(jù)表6的判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療組(82耳)ABR測(cè)試結(jié)果進(jìn)行針刺組組間及針刺組與對(duì)照組之間的比較分析,見(jiàn)表7、表8。

對(duì)表7進(jìn)行分析,針刺組治療前后各組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有顯著性意義(P<0.05),說(shuō)明針刺可以縮短ABR所測(cè)試波的潛伏期及波間期,從而改善神經(jīng)性耳聾患者的聽(tīng)力。

表8說(shuō)明,針刺組與對(duì)照組比較,各組數(shù)值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均有顯著性意義(P<0.05),結(jié)果顯示針刺組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4討論

4.1針刺治療耳聾的意義

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)耳聾有著精辟論述,并總結(jié)出許多治療耳聾的有效腧穴。本研究選取百會(huì)、完骨、聽(tīng)宮、外關(guān)等穴治療神經(jīng)性耳聾。百會(huì)位于巔頂,屬督脈之要穴,又為手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之會(huì)。"總督諸陽(yáng)"具有調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的作用。完骨穴系足少陽(yáng)膽經(jīng)之穴位,膽經(jīng)循耳,且有支脈從耳后貫耳中出耳前。然而在歷代古醫(yī)籍中治療耳聾取完骨穴則不多見(jiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志亦鮮有報(bào)道。當(dāng)針刺此穴時(shí),多數(shù)病人內(nèi)耳有明顯感應(yīng),其道理是完骨穴淺部與耳大神經(jīng)關(guān)系密切,深部與耳蝸接近,針刺完骨穴可以改善內(nèi)耳微循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧狀態(tài),其針感強(qiáng)烈,對(duì)恢復(fù)聽(tīng)力效果顯著。同時(shí)也進(jìn)一步體驗(yàn)到針刺理論中"氣至病所"之奧秘。聽(tīng)宮為手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴位。根據(jù)報(bào)道,針刺聽(tīng)宮穴對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物的耳聾與對(duì)照組比較,觀察耳蝸細(xì)胞損傷情況,證明針刺能改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物耳蝸微循環(huán)及細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),減輕毛細(xì)胞壞死。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴?！躲~人》曰:"治耳聾無(wú)所聞。"《針灸大成》說(shuō):"主耳聾,渾渾淳淳無(wú)聞……。"現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)性耳聾是耳蝸及聽(tīng)神經(jīng)供血不足,營(yíng)養(yǎng)缺乏或炎性滲出變性所致。上述穴位的運(yùn)用,一方面起到通其經(jīng)脈的作用,另一方面可以溫通人體一身之陽(yáng)氣,疏通閉滯的經(jīng)絡(luò)氣機(jī),使精氣榮養(yǎng)耳竅,恢復(fù)耳的聽(tīng)覺(jué)功能,達(dá)到治療疾病的目的。

本課題通過(guò)對(duì)60例(82耳)神經(jīng)性耳聾患者及15例(30耳)正常人的臨床研究,結(jié)果表明針刺組純音聽(tīng)閾測(cè)試的聽(tīng)閾均值明顯低于對(duì)照組,ABRⅠ波、Ⅴ波潛伏期、Ⅰ～Ⅴ波間期針刺組較對(duì)照組明顯縮短,說(shuō)明針刺百會(huì)、完骨、聽(tīng)宮、外關(guān)穴,可以改善耳蝸微循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧狀態(tài),從而使未受較大損傷的內(nèi)耳細(xì)胞及聽(tīng)神經(jīng)得到修復(fù)和再生,提高聽(tīng)力。本課題為今后進(jìn)一步研究奠定了臨床基礎(chǔ),為臨床治療神經(jīng)性耳聾提供了充分的客觀依據(jù)。當(dāng)然,本研究對(duì)象是以聽(tīng)力損失在Ⅰ～Ⅲ級(jí)范圍之內(nèi)為條件的,這也是本文針刺治療能取得較好療效的前提之一。

4.2純音聽(tīng)閾測(cè)試方面的機(jī)制探討

純音聽(tīng)閾測(cè)試是耳鼻喉科常用的聽(tīng)力檢測(cè)手段,是評(píng)價(jià)聽(tīng)力的一種重要的電生理學(xué)方法,對(duì)臨床診斷、治療及預(yù)后均可提供有效的客觀依據(jù)。根據(jù)純音聽(tīng)閾圖的不同特點(diǎn),可對(duì)耳聾作出初步診斷。

本臨床研究表明,輕度聾及中度聾患者針刺組與對(duì)照組比較差異有顯著性意義(P<0.05),重度聾患者針刺組與對(duì)照組差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),從總體療效方面針刺組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明神經(jīng)性耳聾在發(fā)病過(guò)程中,聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞不會(huì)一齊全部變性,往往是機(jī)能變化在先,形態(tài)變化在后,并且有一緩慢的過(guò)程。輕中度耳聾聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞不是大量變性,而是因局部缺血、缺氧等因素使功能受抑制,而針刺對(duì)改善內(nèi)耳微循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧,解除聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能抑制起到了良好的作用。重度聾患者因神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死,是一個(gè)不可逆的過(guò)程,所以,針刺治療可以明顯降低聽(tīng)力輕度及中度損失患者的純音聽(tīng)閾均值,而對(duì)重度損失患者的純音聽(tīng)閾均值降低不明顯,說(shuō)明針刺效應(yīng)與聽(tīng)力損失程度密切相關(guān)。因此對(duì)于本病應(yīng)及早診斷,抓緊時(shí)機(jī)治療。因本臨床研究受試對(duì)象數(shù)目較少,針刺治療時(shí)間較短,所以只能在某種范圍內(nèi)說(shuō)明一定問(wèn)題,至于針刺治療效果與聽(tīng)力損失程度的關(guān)系,尚有待于進(jìn)一步探討。

4.3ABR測(cè)聽(tīng)的機(jī)制探討

ABR能比較準(zhǔn)確、客觀地反映聽(tīng)神經(jīng)的功能,對(duì)各種神經(jīng)性耳聾的聽(tīng)力學(xué)定位診斷有一定意義。本課題所選ABR測(cè)試參數(shù)為Ⅰ、Ⅴ波潛伏期、Ⅰ～Ⅴ波間期,原因是以上參數(shù)相對(duì)穩(wěn)定,個(gè)體差異很小,且Ⅰ、Ⅴ波出現(xiàn)率很高,容易檢出。而各波振幅的穩(wěn)定性較差,個(gè)體差異很大,因此不作為本課題的測(cè)試參數(shù)。

本臨床研究表明,ABR測(cè)試結(jié)果針刺組組間比較、針刺組與對(duì)照組比較差異均有顯著性意義(P<0.05),說(shuō)明針刺可以縮短ABR,所測(cè)試波的潛伏期及波間期,對(duì)異常的ABR有良好的調(diào)節(jié)作用。其作用機(jī)理可能是針刺能恢復(fù)聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞因受損而喪失的電活動(dòng),使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙得以解除,從而使患者聽(tīng)力提高。

(收稿日期:1999-05-26,趙昕發(fā)稿)