李　諄　原　林　高　嵐等

(1.解放軍第451醫(yī)院頜面整形科西安7100542.第一軍醫(yī)大學臨床解剖研究所廣州510515)

[摘要]目的:探討頸胸前筋膜皮瓣解剖學基礎。方法:30具動脈灌注紅色乳膠成人標本,解剖頸胸部皮膚的動脈來源與分布;3具動、靜脈灌注后的成人新鮮尸體,在手術顯微鏡、光鏡下解剖動、靜脈在頸胸部的分支、吻合及皮膚各層的血管構筑情況。結果:頸胸部皮膚的動脈來自肌皮動脈緣支、肌皮動脈穿支和直接皮動脈,沿胸鎖乳突肌的前、后緣分布,并借助分支與筋膜、皮支等所形成的皮下筋膜血管網溝通,真皮下動脈網供應皮膚的大部分結構,靜脈回流是通過伴行靜脈完成。結論:頸胸前筋膜皮瓣具備科學的解剖形態(tài)學依據,是修復頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的優(yōu)質材料。

[關鍵詞]頸胸皮瓣瘢痕修復

[中圖分類號]R322-33[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2000)05-0331-02

CLINICAL APPLICATION AND ANATOMICAL BASIS OF NECK-BREAST

ANTERIOR FASCIA FLAP FOR REPAIRING SCAR CONTRACTURE OF ANTERIOR REGION OF NECK

LI ZhunYUAN LinGAO Lan et al

Department of stomatology,the 451 Hospital of PLA(Xian 710054)

[Abstract]Objective:It is in order to discuss clinical experience and basis for repairing scar contracture of anterior region of neck.Methods:The origin and distribution of artery of the neck-breast region skin were observed on 30 sides of adult cadaver with red latex in artery;the artery and vein of branches anastomosis and skin artery distribution in the neck-breast region were anatonmised on 3 sides of adult fresh cadaver with latex in artery under operating microscope and light microscope,the 46 case applied in clinic.Results:The skin artery of neck-breast region come from the marginal branch of musculocutaneous artery,perforating branch of musculocutaneous artery and immediacy skin artery at the anterior and posterior border of sternocleidomastoid muscle distribution,the artery of corium provided the a majority of skin structure,the vein is not concomitant vein.Conclusions:The fascia skin flap of neck-breast anterior is a high quality material for repairing scar contracture of neck region after burn.

[Key words]Neck-breastSkin flapScarRepair

頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形,嚴重影響功能和外形,多數學者主張首選皮瓣修復,尤其頸胸部皮膚柔軟,色澤與面部近似,血供豐富,轉位方便,是修復面部組織缺損的優(yōu)質材料。國內、外曾用頸部復合瓣修復面部和頸部缺損^[1～5]。為此,結合臨床實踐對該部結構進行了較系統(tǒng)的解剖學觀測,以期為臨床開展和改進這一手術設計提供解剖學依據。

1材料和方法

1.1經動脈灌注紅色乳膠成人尸體30具,解剖頸胸部皮膚的動脈來源與分布;

1.22具成人新鮮尸體,從動、靜脈灌注紅、藍色乳膠,在手術顯微鏡下解剖動、靜脈在頸胸部的細小分支及吻合;

1.31具動脈灌注后在光鏡下觀察頸胸部皮膚各層的血管構筑情況。

2觀察結果

2.1頸胸部皮膚的動脈來源和分布ゾ斃夭科し艫畝脈有3個來源(附圖),①肌皮動脈緣支:枕動脈胸鎖乳突肌前緣皮支,枕動脈在乳突尖高度沿胸鎖乳突肌前緣淺出分布頸動脈三角和胸鎖乳突肌上1/3表面的皮膚;枕動脈胸鎖乳突肌后緣皮支,枕動脈在乳突尖上方0.5cm處沿胸鎖乳突肌后緣淺出分布頸后三角和胸鎖乳突肌上1/3表面的皮膚;甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌前緣皮支,甲狀腺上動脈在距起始處4.5cm處沿胸鎖乳突肌前緣中點發(fā)出一皮支,分布頸前三角和胸鎖乳突肌下1/3表面的皮膚。②肌皮動脈穿支:枕動脈肌皮動脈穿支,枕動脈胸鎖乳突肌支的末稍在胸鎖乳突肌中、上1/3交界處穿出,分布該肌中份表面;甲狀腺上動脈穿支,甲狀腺上動脈的胸鎖乳突肌支的末稍在近鎖骨處該肌的兩起頭之間淺出,分布頸根部和胸前的皮膚,肋間前動脈肌皮動脈穿支:肋間前動脈在胸骨旁穿肋間肌和胸大肌,末稍分布胸前部內側的皮膚。③直接皮動脈:頸橫動脈皮支在頸橫動脈距起始處4.5cm處在斜方肌前緣距鎖骨1.2cm處淺出,分布頸后三角下部和斜方肌表面肩胛崗以上的皮膚。上述動脈皮支外徑多在1.2mm～2mm。

2.2頸胸部皮膚的靜脈回流ゾ斃夭科し艫木猜齷亓髦幌蟯一部位,非常集中,這是頸胸部血液回流的重要特征。整個一側頸胸部的皮膚:上至下頜緣,乳突根部,后至肩胛崗以上,前到頸正中線,下達胸前第之肋間隙。這一區(qū)域內的皮膚靜脈以細小網狀形式,向鎖骨上窩集中,最后匯合成2～3條靜脈短干,向深面穿過深筋膜,注入頸外靜脈的根部,匯入處靜脈的管徑為2mm～3mm。淺靜脈網在淺筋膜內,位于真皮下動脈網的深層。

2.3頸胸部皮膚的微血管構筑ゾ斃夭科し裟汁灌注透明標本觀察表明,①真皮下動脈網供應皮膚的大部分結構。較粗大的皮膚動脈穿過淺筋膜后即在真皮下向水平方向分支,相互吻合成網,真皮下動脈網沒有靜脈伴行,自真皮下動脈網向淺面的乳頭下層和深面淺筋膜發(fā)出分支,形成毛細血管。②皮膚的靜脈回流大部分通過非伴行靜脈完成。乳頭層毛細血管袢及真皮內毛細血管均匯入位于乳頭下靜脈網,該網在整個皮膚形成均勻密集的網格,相鄰網格逐步匯合成較粗大的靜脈穿過真皮層進入下層,直接匯入非伴行靜脈。只有深筋膜的動脈來自直接皮膚動脈的根部,形成毛細血管后匯成伴行靜脈,隨動脈匯入深靜脈。

3討論

3.1頸胸部皮瓣的血供特點ゾ斃夭康難供有如下特點:①動脈較分散,沿胸鎖乳肌兩緣縱裂頸胸部皮膚動脈血供其主要的規(guī)律性,是沿胸鎖乳突肌的前緣或后緣進入皮瓣,走行方向是縱行向下。前緣支下行斜偏前方,后緣支下行斜偏后方。具體的動脈名稱,在肌前緣出來的是枕動脈胸鎖乳突肌前緣支和甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌前緣支;在肌后緣出來的是枕動脈胸鎖乳突肌后緣支和頸橫動脈皮支;②具有由多種來源的血管組成的豐富血管網;③靜脈較集中,向鎖骨上窩的中心匯聚頸胸部皮膚靜脈回流,是有別于伴行靜脈的另一套與動脈不伴行的淺靜脈,它的主要規(guī)律性是以鎖骨上窩的頸外靜脈根部為歸宿,幅聚狀向這一點匯集。

3.2臨床應用要點プ1991年來筆者臨床應用46例,皮瓣最長設計為25cm,尖端達劍突水平。術后隨訪6月～9年,功能形態(tài)均很滿意^[6]。筆者體會,除頸部兩側及胸前部有嚴重瘢痕者外,均可采用本法,即使供瓣區(qū)有表淺瘢痕也非禁忌。操作要點如下:①設計的皮瓣蒂部應包含有一支或多支的肌皮動脈緣支或直接皮膚血管;②切開瘢痕后,將瘢痕由下向上剝離松解,以瘢痕瓣修復頜下區(qū),在形成皮瓣過程中,隨時將深筋膜與皮緣臨時縫合固定,以免分離;③鎖骨上區(qū)剝離過程中,應注意保留血管穿支,對可見的小血管均應游離1cm～3cm,以保證皮瓣血供和便于旋轉移轉;④皮瓣尖端應設計成舌形,既有利于皮瓣末端血供,且于移轉縫合后避免在頸側形成直線瘢痕,還便于供區(qū)下端創(chuàng)面的直接縫合;⑤充分保護好處于皮下淺筋膜層的非伴行靜脈網和干,使眾多的血流最后通過知名的頸外靜脈途徑由蒂部逆向回流。

[參考文獻]

1Owens,N.Compound neck pedicel designed for the repair of asslve facial defects;formation development and applicationo[J].Plast Reconstr Surg,1995,15:369

2Bakamiianl.VV.Atechnique for primary reconstruction of the palate after radical max illeetomy for cancer[J].Plast Reconstr Surg,1983,31,103

3陳紹宗.胸前筋膜膜皮瓣顯微外科解剖學研究和臨床應用[J].中華整形燒傷外科雜志,1987;3(4):215.

4王思遠,張滌生,王德昭,等.頸胸前皮瓣修復頸部瘢痕縮77例報告[J].中華整形燒傷外科雜志,1987,3(4):253

5馬顯杰,魯開化,艾玉峰.頸橫動脈頸段皮支軸型皮瓣的臨床應用[J].中華整形燒傷外科雜志,1993,9(1):22

6李諄,查元坤,高嵐等.頸胸前皮瓣修復頸前部瘢痕攣縮畸形[J].中華整形燒傷雜志1997;13(3):223

作者簡介:李諄男,1979年第二軍醫(yī)大學畢業(yè),現任解放軍451醫(yī)院頜面整形科主任、主任醫(yī)師,本刊編委,編委部副主任。

收稿日期2000-05-30

編輯/姜如蓉