蔡如鵬

藥品之間存在配伍禁忌，一般只能通過(guò)臨床不良反應(yīng)報(bào)告來(lái)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)一種配伍禁忌現(xiàn)象一般需要很長(zhǎng)時(shí)間

肖永紅覺(jué)得很意外，他沒(méi)有想到媒體和公眾對(duì)“頭孢曲松鈉遇鈣溶液可能致死”的消息如此關(guān)注。肖永紅也是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)知道此事的。在這位臨床藥理專(zhuān)家看來(lái)，這是一個(gè)再普通不過(guò)的臨床現(xiàn)象，與媒體所質(zhì)疑的藥品質(zhì)量和治療過(guò)程扯不上什么關(guān)系，也談不上是什么醫(yī)療事故。

為什么會(huì)致死？

“頭孢曲松鈉是一種很常見(jiàn)的抗生素，它的臨床應(yīng)用十分廣泛?！毙び兰t一邊翻著厚厚的藥典一邊介紹說(shuō)。他是北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(zhǎng)、北京大學(xué)第一醫(yī)院的主任醫(yī)師。

事情起因于2月15日。當(dāng)天，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家藥監(jiān)局)在其網(wǎng)站上貼出緊急通知：抗生素頭孢曲松鈉制劑與含鈣產(chǎn)品合用可能致死，現(xiàn)有死亡病例均為嬰兒，要求企業(yè)追蹤臨床應(yīng)用情況。

在這份名為《關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)中警示語(yǔ)和注意事項(xiàng)的通知(急件)》的文件中，國(guó)家藥監(jiān)局還要求各省、自治區(qū)和直轄市的食品藥品監(jiān)督管理局通知轄區(qū)內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)修訂頭孢曲松鈉制劑的說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽，增加警示語(yǔ)“本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件”。

作為第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素，頭孢曲松鈉可用于治療下呼吸道、腹腔、關(guān)節(jié)等部位的感染，近些年的用量一直在大幅攀升。有統(tǒng)計(jì)顯示，1999年至2003年，頭孢曲松鈉制劑產(chǎn)量的年平均增長(zhǎng)率達(dá)到106.59%，已成為引領(lǐng)頭孢類(lèi)抗生素市場(chǎng)的核心品種。

肖永紅將這一現(xiàn)象歸結(jié)于頭孢曲松鈉的“臨床療效突出”。他說(shuō)，這種抗生素最大的特點(diǎn)是療效穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，具有24小時(shí)的殺菌活性。這一特點(diǎn)使得頭孢曲松鈉在臨床上占有明顯優(yōu)勢(shì)，其他抗生素一天需要施藥2至3次，可它一天只需要一次，因此備受醫(yī)務(wù)人員青睞。

這次出現(xiàn)致死病例，主要是因?yàn)轭^孢曲松鈉制劑與含鈣溶液的同時(shí)使用。

在醫(yī)學(xué)上，有一個(gè)專(zhuān)業(yè)名詞叫配伍禁忌，指的是一種藥品不能與某些特定的其他藥物一起使用。如果存在配伍禁忌的兩種藥品同時(shí)使用，有可能會(huì)使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失??；也有可能導(dǎo)致副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；甚至有可能使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的極限，出現(xiàn)危害病人的現(xiàn)象。

肖永紅介紹說(shuō)，在臨床上存在很多配伍禁忌。比如，克林霉素與紅霉素有拮抗作用，就不可聯(lián)合應(yīng)用，也不宜組成復(fù)雜的輸液。

這次被國(guó)家藥監(jiān)局確定的頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時(shí)使用導(dǎo)致新生兒死亡的病例，就屬于典型的配伍禁忌。事實(shí)上，與頭孢曲松鈉有配伍禁忌的藥物有不少種類(lèi)，包括紅霉素、四環(huán)素、維生素C等。但醫(yī)學(xué)界此前并不知道它與含鈣溶液也存在配伍禁忌。此次國(guó)家藥監(jiān)局要求藥品生產(chǎn)企業(yè)修訂說(shuō)明書(shū)，目的就是要提醒醫(yī)護(hù)人員以后注意這種新發(fā)現(xiàn)的配伍禁忌。

為什么不緊急召回？

既然存在致死危險(xiǎn)，國(guó)家藥監(jiān)局為什么僅僅要求修訂說(shuō)明書(shū)，而不緊急召回相關(guān)藥品呢？看到藥品可能致死的消息后，不少人都有這樣的疑慮。

有人推測(cè)國(guó)家藥監(jiān)局不召回藥品的原因有三：一是擔(dān)心藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益受損；二是藥品本身并沒(méi)有問(wèn)題；三是相關(guān)死亡病例還不多。還有人對(duì)此批評(píng)國(guó)家藥監(jiān)局，認(rèn)為當(dāng)前首先應(yīng)該做的并非是修改什么說(shuō)明書(shū)，而是應(yīng)該采取更為普遍適用的“藥品召回”措施，惟有這樣，方能讓老百姓脫離頭孢曲松鈉制造的死亡陰影。

“如果一發(fā)現(xiàn)藥品存在配伍禁忌就召回，那么現(xiàn)在就沒(méi)有幾種藥可用了?！毙び兰t說(shuō)。據(jù)他介紹，配伍禁忌在臨床上是一個(gè)極其普遍的現(xiàn)象，幾乎所有的藥品都存在這樣或那樣的配伍禁忌。因此，很多醫(yī)務(wù)辦公室的墻上都貼著一張表，寫(xiě)明常用藥品之間存在那些配伍禁忌，提醒醫(yī)務(wù)人員用藥時(shí)注意。

另一位不愿意透露姓名的醫(yī)生表示，我們不可能因?yàn)榇嬖谂湮榻删蜅売妙^孢曲松鈉，失去一種對(duì)付疾病的利器，那無(wú)異于因噎廢食。

國(guó)家藥監(jiān)局的有關(guān)專(zhuān)家也特別解釋?zhuān)o急通知并不涉及各種頭孢曲松鈉制劑的質(zhì)量問(wèn)題，只要求不要與含鈣溶液同時(shí)使用。據(jù)悉，目前以頭孢曲松鈉為主要成分的制劑有羅氏芬、菌必治等幾十個(gè)品牌。其中，不少品牌的歷史超過(guò)了25年。肖永紅說(shuō)，它們“在臨床上的評(píng)價(jià)非常高，很受歡迎”。

那么用了20多年，為什么到今天才發(fā)現(xiàn)不能與含鈣溶液同時(shí)使用呢？肖永紅的解釋是，每種新藥上市前，不可能(也沒(méi)有辦法)與已有的幾千種藥做配伍禁忌試驗(yàn)。哪些藥品之間存在配伍禁忌，一般只能通過(guò)臨床不良反應(yīng)報(bào)告來(lái)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，而某一種藥品與另一種藥品同時(shí)使用的幾率并不大。因此，發(fā)現(xiàn)一種配伍禁忌現(xiàn)象需要很長(zhǎng)時(shí)間。

事實(shí)上，在國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布通知之前，頭孢曲松鈉與含鈣溶液的配伍禁忌已經(jīng)引起了一部分醫(yī)院以及醫(yī)藥企業(yè)的重視。河南省商丘市第四人民醫(yī)院的醫(yī)生馮雅男在2004年2月就發(fā)現(xiàn)，將林格氏液(一種含鈣溶液)與頭孢曲松鈉混合后做靜脈點(diǎn)滴，大約10分鐘后，在液體瓶口處有白色結(jié)晶物沉積，最后導(dǎo)致輸液不暢。

當(dāng)時(shí)，馮雅男大夫就寫(xiě)文章呼吁，希望有關(guān)專(zhuān)家在藥品使用說(shuō)明書(shū)中，詳細(xì)介紹用法及藥物配伍禁忌，以提高療效和方便醫(yī)護(hù)人員，減少臨床危險(xiǎn)的發(fā)生。

為什么是新生兒？

對(duì)于為什么致死病例均為新生兒，專(zhuān)家們認(rèn)為這可能主要與嬰兒的體質(zhì)以及一些針對(duì)嬰兒的治療方法有關(guān)。

首都兒科研究所呼吸科主任曹玲介紹說(shuō)，臨床上頭孢曲松鈉主要用于治療小兒支氣管炎、肺炎、腸炎、敗血癥等疾病，但一般靜脈點(diǎn)滴時(shí)不會(huì)與含鈣制劑混合使用。

一位從事臨床工作多年的兒科專(zhuān)家表示，在實(shí)際治療過(guò)程中，很少會(huì)遇到需要兩種藥品連續(xù)輸液的情況。一旦碰到，醫(yī)生通常會(huì)在第一種藥品輸完之后，用0.9%鹽水15～20毫升沖管，使第一種藥液完全輸入靜脈之后，再續(xù)接另一種藥液。這就做到了既不會(huì)出現(xiàn)藥液不良反應(yīng)也不會(huì)降低藥效，又可以達(dá)到治療效果。

首都兒科研究所方鶴松教授則認(rèn)為，濫用抗生素和輸液是目前中國(guó)一些醫(yī)院治療兒童發(fā)燒、腹瀉疾病的兩大誤區(qū)。

他說(shuō)，90%的小孩感冒是由病毒引起，根本不適合用抗生素；70%的腹瀉也是不適合用抗生素的，濫用后會(huì)破壞患兒身體的微環(huán)境，降低抵抗力。靜脈滴注給藥雖然是臨床上常用的治療病人的一條重要途徑，但也是風(fēng)險(xiǎn)性較大的一種給藥方式。

事實(shí)上，世界各國(guó)嬰兒服藥都有很高的致死風(fēng)險(xiǎn)。日前，美國(guó)食品和藥物管理局針對(duì)多起嬰幼兒服用感冒藥致死事故就宣布，將審定在售兒童感冒藥物的安全性和有效性的標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)，過(guò)去兩年間，美國(guó)有1519起因?yàn)E用感冒藥或咳嗽藥引發(fā)不良反應(yīng)而就急診的嬰幼兒病例，其中3名嬰兒最終不治身亡。

原來(lái)，孩子感冒后，家長(zhǎng)有時(shí)會(huì)給孩子同時(shí)吃幾個(gè)牌子的感冒藥，殊不知這些感冒藥里含有相同的成分，最后造成兒童藥物中毒。經(jīng)檢查，這3名嬰兒生前服用的藥量相當(dāng)于2歲至12歲兒童建議用藥量的14倍。